kolposkopi av VAGINA

kolposkopisk undersökning av vagina är indicerad för utvärdering av onormal cytologi när cervikal kolposkopi är negativ eller för utvärdering av onormal cytologi efter hysterektomi för CIN 2,3 eller invasiv livmoderhalscancer. Andra indikationer för vaginal kolposkopi kan inkludera en historia av moderns DES-exponering, efter identifiering av grova vaginala lesioner genom inspektion eller palpation, misstänkt förgäves eller för utvärdering av omfattande HPV-associerade lesioner i slidan.2

målet med vaginal kolposkopi är att identifiera närvaron och omfattningen av preinvasiv eller invasiv vaginal sjukdom och att välja lämplig terapi (tabell 16-1). Kolposkopisk undersökning av slidan är mer tråkig och mer tekniskt utmanande än kolposkopi av livmoderhalsen. Den stora ytan i slidan, närvaron av vaginal rugae, posthysterektomi ”hundöron” och multifokal sjukdom ökar den tekniska svårigheten med vaginal kolposkopi och gör denna undersökning potentiellt lång och obekväm för patienten. Spekulumbladen döljer de främre och bakre väggarna i slidan, och kolposkopisk gradering av lesioner i slidan är odefinierad.

Vaginal kolposkopi utförs i dorsal litotomipositionen. Om möjligt bör skinkorna höjas 5 till 10 grader. En grundlig inspektion av vulvar vestibulen är klar före vaginalundersökningen. En lämplig storlek spekulum bör väljas och försiktigt införas i slidan. Storleken på spekulum bör vara tillräckligt djup för att se kranialdelen av slidan men tillåta enkel rotation så att hela vagina kan visualiseras.

vagina fuktas sedan noggrant med 5% ättiksyra. Eftersom denna lösning är starkare än den ofta använda 3% ättiksyralösningen accentuerar den de subtila vaginala lesionerna snabbare och effektivt.16 Det kan vara nödvändigt att kontinuerligt återanvända utspädd ättiksyra under en långvarig undersökning. Vaginala slemhinneveck inspekteras för acetowhite-förändringar genom att rotera och dra tillbaka spekulatet och observera epitelet när det rullar över spekulatbladen under uttag av spekulatet. Tillämpningen av Lugols jod med halv styrka på vaginalslemhinnan efter undersökning för acetowhite-förändringar är ofta till hjälp för att identifiera multifokala områden av epitelförändring eller områden som tidigare inte upptäcktes. I väl östrogeniserade kvinnor är det normala vaginala epitelet väl glykogenerat och kommer att bli en mörk mahognybrun färg efter applicering av halvstyrka Lugols jod. Onormalt vaginalt epitel kommer att avvisa jod och verkar gul i färg. Lugols jod kommer att dehydrera det vaginala epitelet, och kvinnor bör varnas för potentiellt obehag. Om vaginalspekulumet måste dras tillbaka och sättas in igen kan en tunn beläggning av smörjgel på spekulatet underlätta processen. Användningen av en iriskrok kan exponera dolda områden genom att sträcka slemhinnan och platta rugae, vilket förbättrar identifieringen av onormala områden. En iris krok kan hjälpa visualisering av epitelet vid vaginala vinklar eller inom ”hund öron” av den vaginala manschetten i hysterektomiserade kvinnor.

Biopsiställen i slidan bör väljas vid tidpunkten för kolposkopisk undersökning. De hjälpverktyg som kan vara till hjälp vid vaginal kolposkopi listas i tabell 16-2. Användningen av utspädd Lugols jodhjälpmedel vid val av platser för biopsi, särskilt när lesionerna är multifokala (figurerna 16-2 och 16-3). Det vaginala epitelet bör också palperas för att upptäcka eventuella indurated områden. Cervical punch biopsi instrument används normalt för att erhålla provet. Det är bra att höja biopsiplatsen med en iriskrok eller en entandad tenaculum för att säkerställa att stroma ingår i provet så att invasiv cancer kan uteslutas. Vid utförande av en vaginal biopsi måste läkaren hitta en balans mellan att ta en biopsi som är för djup (det vaginala epitelet kan bara vara 1 mm tjockt och en djup biopsi kan gå igenom vaginalväggens fulla tjocklek) och ta en som är för ytlig och kommer inte att utesluta invasion. När vaginal kolposkopi med biopsi inte kan erhållas på kontoret med lokalbedövning, kan en utvärdering under medveten sedering bli nödvändig. Det är sällan nödvändigt att suturera slidan efter en stansbiopsi. Blödning kontrolleras vanligtvis med applicering av förtjockad Monsels lösning (järnsubsulfat) och direkttryck.

förgäves är vanligtvis asymptomatisk och identifieras vanligtvis efter kolposkopi och biopsi för utvärdering av ett onormalt Pap-utstryk.14 förgäves upptäcks oftast hos kvinnor som har en vaginal undersökning efter hysterektomi för CIN 3. Kvinnor klagar ibland på onormal vaginal blödning eller en ovanlig vaginal urladdning, även om dessa symtom är ovanliga.14 ibland kan en färgförändring av det vaginala epitelet varna läkaren till ett område med onormalt epitel (figurerna 16-4 och 16-5). Ändå är identifiering av förgäves utmanande för colposcopist eftersom det inte ger ett karakteristiskt utseende, som CIN. Det kolposkopiska utseendet och histologin är oftare olika än i CIN.41

förgäves påverkar den övre tredjedelen av slidan i 78% till 92,4% av fallen.14,16 femtio procent till 61% av lesionerna är multifokala.14,16 eftersom de presenterande lesionerna kan vara belägna på den främre eller bakre vaginalväggen kan de döljas av vaginalspekulum (figur 16-6). Förgäves kan förekomma i samband med vaginal kondylomata. VaIN lesioner kan vara leukoplakic (figur 16-7), erytematösa eller såriga 42 (figurerna 16-8 och 16-9). Den vanligaste abnormiteten som upptäckts vid kolposkopisk undersökning hos kvinnor med förgäves är acetowhitepitel (84%).14 en acetowhite-lesion kan vara antingen platt eller något upphöjd och ha en skarp eller suddig kant. Dessa lesioner kan vara multifokala och kan visa en mikropapillär yta som liknar subklinisk kondylom (figur 16-10). Om lesioner är närvarande tenderar ytmönstret att vara oregelbundet, eventuellt på grund av den lösa konfigurationen av vaginala slemhinnan. Onormala kärlmönster som punktering (14%) och mosaik (2%) observeras mycket mindre ofta i slidan än på livmoderhalsen (figurerna 16-11 och 16-12).

atrofiska förändringar i vagina kan maskera det kolposkopiska utseendet av förgäves. Aktuell östrogenkräm kan vända dessa förändringar och möjliggöra en mer grundlig kolposkopisk undersökning. Den kolposkopiska undersökningen bör upprepas efter daglig applicering av topiskt vaginalt östrogen i 3 veckor (figur 16-13).

Kolposkopiska mönster av förgäves kan återspegla fynd som är något svårare än den histologiska diagnosen. Förutsägelse av histologi från onormala kolposkopiska framträdanden, särskilt de lägre graderna förgäves, är svårare i slidan än på livmoderhalsen. Vaskulära mönster tenderar att vara frånvarande i lågkvalitativa (VaIN 1) lesioner men närvarande i högkvalitativa (VaIN 3) lesioner. Jodfärgning kan visa partiellt upptag eller ingen färgning i lågkvalitativa lesioner men kan vara starkt icke-kvarhållande förgäves 3 lesioner. Lesioner som är upphöjda, exofytiska eller nodulära, tillsammans med de som uppvisar atypiska kärl, grov punktering eller mosaik och sårbildning måste höja misstanken för vaginalt karcinom. Eftersom det inte finns en stark korrelation mellan vaginal kolposkopi och histologi kan biopsi av alla misstänkta skador vara nödvändiga.

de kolposkopiska uppträdandena av kliniska och subkliniska HPV-lesioner liknar dem på livmoderhalsen. De kan vara grovt synliga eller bara ses med kolposkopet. De kännetecknas ofta av närvaron av mikrospikar eller uppvisar ett mikropapillärt utseende. De är i allmänhet keratiniserade och verkar Snövit efter applicering av 5% ättiksyra. Flat condylomata kan existera som multifokala lesioner och vara oskiljbara från förgäves, med vilka de kan samexistera. Det kan vara svårt att skilja VaIN 1 och flat condylomata genom cytologi, kolposkopi och histologi.

de kolposkopiska egenskaperna hos vaginal skivepitelcancer liknar de hos andra lägre könsorganskarcinom. Exofytisk tumör och sanna erosioner eller sår kan vara närvarande. Undersökning av vaskulaturen kan avslöja atypiska korkskruvliknande eller spagettiliknande kärl som liknar de som kan ses på livmoderhalsen.

vaginala lesioner som kan efterlikna invasiv cancer inkluderar traumatiska sår och erosioner såsom tampongsår och pessarskador (figur 16-14), atrofiska och postirradiationsförändringar, endometrios, granulationsvävnad (figur 16-15) och inflammatoriska störningar (figur 16-16). Biopsi kan vara nödvändigt för diagnos.