vi trodde att det bara var ett andningsvirus
hjärtsvikt
i April gjorde Susan Parson, MD, en läkare i Bay Area, en häpnadsväckande upptäckt. I nästan två månader hade tjänstemän trott att de första människorna i USA som dog av COVID-19 hade dött av andningssvikt i Staten Washington i slutet av februari. Vid den tiden begränsade amerikanska Centers for Disease Control and Prevention testning till personer som hade andningssymtom och nyligen hade rest till Kina eller på annat sätt utsatts för viruset. Dessa begränsningar visade sig dock vara felaktiga.som läkare för Kaliforniens Santa Clara County hade Parson gjort en rutinmässig obduktion på en 57-årig kvinna vid namn Patricia Dowd, som plötsligt dog hemma den 6 februari. I Dowds vävnader hittade Parson orsaken till hennes död: SARS-CoV-2. Men viruset hade inte förstört Dowds lungor. Faktum är att hon bara hade mild lunginflammation. Istället hade SARS-CoV-2 brutit sitt hjärta.
under tiden började epidemiologer lära sig att redan existerande hjärtsjukdomar och relaterade tillstånd sätter människor i större risk att lida och dö av COVID-19. ”Vi finner att många patienter som har svårare former av sjukdomen är överviktiga, de är diabetiker, de är hypertensiva”, säger kardiolog Nisha Parikh, MD, en docent i UCSF som specialiserat sig på befolkningshälsoforskning. Sådana riskfaktorer, säger hon, är ovanliga. ”De är inte de som verkligen stod ut i tidigare epidemier.”
kliniker såg också överraskande antal COVID – 19-patienter utveckla hjärtproblem-muskelsvaghet, inflammation, arytmier, till och med hjärtattacker. ”Vi är inte vana vid andningsvirus som har så allvarliga konsekvenser för hjärtat i så uppenbarligen höga antal”, säger kardiolog Gregory Marcus, MD, MAS ’08, UCSF: s begåvade Professor i Förmaksflimmerforskning. Många patienter vars hjärtan agerade upp hade också sviktande lungor. Men andra hade inga andra symtom eller, som Dowd, bara milda.sedan mars har Marcus lett en av de största samhällsundersökningarna för att bättre förstå spridningen av SARS-CoV-2 och dess otaliga effekter. Studien, kallad COVID-19 Citizen Science, har hittills registrerat mer än 27 000 personer; alla med en smartphone kan delta. Marcus planerar också att börja samla in data från bärbara enheter, inklusive Fitbits och Zio-patchar, som trådlöst övervakar hjärtrytmen. ”Det kan finnas ett stort antal människor som lider av kardiovaskulära effekter av COVID-19 i avsaknad av andra symtom”, säger Marcus. ”Jag är orolig att vi saknar dessa fall.”
det är självklart att SARS-CoV-2 påverkar hjärtat. När allt kommer omkring spolas hjärtceller med ACE2-receptorer, virusets vitala port för inträde. Och, faktiskt, laboratorieexperiment tyder på att viruset kan komma in och replikera i odlade mänskliga hjärtceller, säger Bruce Conklin, MD, professor i medicin och en expert på hjärtsjukdom genetik vid UCSF och Gladstone Institutes.men Conklin tror inte att SARS-CoV-2 nödvändigtvis dödar hjärtceller direkt. Snarare, i processen att kopiera sig, stjäl viruset bitar av de genetiska instruktionerna som berättar hjärtcellerna hur man gör sitt jobb. ”Det drar bort och kapar saker som är nödvändiga för att hjärtat ska slå”, säger han. Han testar för närvarande denna hypotes med hjälp av mänskliga hjärtceller som odlas i koppstora kärl i laboratoriet av Todd McDevitt, PhD, en bioingenjör vid UCSF och Gladstone Institutes.
det är dock också möjligt att en infekterad persons eget immunsystem kan göra majoriteten av skadorna i hjärtat, som det verkar göra i lungorna. ”Hjärtat blir troligen infekterat av många andra virus, och de har ingen dödlig effekt”, säger Conklin. ”Vad gör den här annorlunda?”
de flesta symtomatiska fall av COVID-19 är milda.
Stranger things
mot slutet av mars, när San Francisco började värma upp, fick Sonia kalla fötter. Hon tog på sig ullstrumpor och vände upp värmaren. Ändå kände hennes fötter frusna. Tre dagar senare blev hennes sulor splotchy lila. Röda prickar dök upp på tårna. På natten kliade hennes kalla fötter och brände. Walking ont. Och hon var utmattad, tupplur genom eftermiddagen Zoom möten. ”Det var så bisarrt”, säger Sonia, bosatt i San Francisco. En vecka senare var hennes symptom borta.
”Ja, COVID,” skrev Lindy Fox, MD, en UCSF-professor i dermatologi, som svarade på ett e-postmeddelande som beskriver Sonias fall. Sonia blev inte förvånad. Någon, som hon, som har följt nyheterna om pandemin har förmodligen hört talas om ”COVID toes”, ett smärtsamt eller kliande hudutslag som ibland dyker upp hos unga vuxna med annars milda eller asymptomatiska fall av COVID-19. ”Det ser ut som det vi kallar pernio eller chilblains, ”säger Fox,” vilket är ett ganska vanligt fenomen när någon går ut i kallt väder – de börjar få lila eller rosa stötar på fingrarna eller tårna.”
många människor med utslag som Sonia testar inte positivt för COVID-19, säger Fox, vilket har gjort vissa kliniker skeptiska till anslutningen; när patienter har båda är det bara en slump, tror de. Men Fox tror inte det. För en sak, ”tiden på året är fel,” hon säger. ”Pernio dyker vanligtvis upp mitt på vintern.”Ännu mer övertygande, dermatologer runt om i världen ”får galna antal samtal om det”, säger Fox. ”Under de senaste tre veckorna har jag haft någonstans mellan 10 och 12 patienter.
normalt har jag fyra om året.”
och det är inte bara dermatologer som lägger till sina observationer i COVID-19S ständigt växande symptomlista. Tarmspecialister finner att 20% till 40% av personer med sjukdomen upplever diarre, illamående eller kräkningar före andra symtom, säger gastroenterolog Michael Kattah, MD, PhD, en UCSF-biträdande professor. Om du sväljer viruspartiklar, säger han, det finns en god chans att de kommer att infektera celler som foder i magen, tunntarmen eller tjocktarmen. Liksom i lungorna och hjärtat är dessa celler prydda med sårbara ACE2-portaler.
speciellt oroande, säger Kattah, är hur länge viruset verkar kvarstå i tarmen. Cirka 50% av patienterna med COVID-19 har viruspartiklar i avföringen, ofta i veckor efter att näsan har testats negativt, påpekar han. Laboratoriestudier visar att dessa partiklar ofta fortfarande lever och kan infektera celler i en petriskål. Huruvida fekal överföring sker mellan människor är dock en öppen fråga. Om svaret är ja, kan människor som återhämtar sig från COVID-19 behöva stanna i karantän även efter att de mår bra, och resten av oss måste vara lika noggranna med badrumshygien som vi har blivit om handtvätt och maskering.
andra specialister lyfter också flaggor. Neurologer oroar sig för rapporter om COVID-19-patienter med huvudvärk, ”hjärndimma”, förlust av luktsinne, yrsel, delirium och i sällsynta fall stroke. Nefrologer oroar sig för njurstress och misslyckande. Hepatologer oroar sig för leverskador. Oftalmologer oroar sig för rosa öga. Barnläkare, under tiden, oroa sig för ett märkligt COVID-relaterat inflammatoriskt syndrom som dyker upp hos barn och unga vuxna.
det finns mycket rök. Vi måste ta reda på var branden kommer ifrån.”
forskare sorterar fortfarande orsakerna till denna konstellation av effekter. Om du kommer ner med ett visst symptom, beror det på att viruset attackerar dina celler? För att ditt immunsystem överreagerar? Eller bara för att du är väldigt sjuk? Vid allvarlig sjukdom, till exempel, måste njurarna arbeta extra hårt för att filtrera avfall och kontrollera näringsämnen och vätska; om de är överbeskattade kan de börja misslyckas. På samma sätt kan kognitiva problem bero på ökade blodtoxiner på grund av stressade njurar eller från lågt syre på grund av andningsbesvär. ”Det finns mycket rök”, säger Michael Wilson, MD ’07, MAS ’16, Rachleff Distinguished Professor vid UCSF: s Weill Institute for Neurosciences. ”Vi måste ta reda på var elden kommer ifrån.”
nyligen har det spekulerats i att några av COVID-19S till synes olika symtom kan bero på problem i blodet. Blodproppar, till exempel, dyker upp i fall av COVID-19 tillräckligt ofta för att kliniker ska märka. ”Det finns något unikt med koagulationssystemet hos dessa patienter”, säger nephrologist Kathleen Liu, MD ’99, PhD ’97, MAS ’07, en UCSF-professor i medicin. När hon tar hand om COVID-19-patienter på dialysmaskiner har hon blivit förvånad över att se blodproppar blockera dialysrör mer än vanligt. Clotted rör är vanliga, säger hon, ” men det här är extremt.”
det kan bero på att, som växande bevis tyder på, kan SARS-CoV-2 infektera celler i blodkärlens väggar som hjälper till att reglera blodflödet och koagulering eller koagulering. Om det är sant kan detta beteende förklara några av virusets konstigare (och sällsynta) manifestationer, såsom hjärtattacker, stroke och till och med ”COVID-tår.”
”vår kärl är ett sammanhängande system”, säger kardiolog Parikh. ”Således kan skada i ett område, såsom blodkärl i lungorna, utlösa koagulationskaskader som påverkar flera organ.”Några av det problemet beror sannolikt på inflammation som utlöses av immunsystemet, påpekar hon, även om en annan skyldig kan vara kroppens RAAS eller renin-angiotensin-aldosteronsystem, ett hormonsystem som styr blodtryck och vätskebalans. Eftersom RAAS involverar ACE2-receptorer misstänker Parikh att det kan bli stört när viruset infekterar celler genom dessa receptorer, vilket utlöser koagulering och andra nedströmseffekter. Hennes laboratorium studerar nu detta system hos COVID-19-patienter för att bättre förstå hur SARS-CoV-2-infektion påverkar det.
oundvikligen kan vissa sjukdomar visa sig vara röda sill. Under en pandemi, när människor flockar till sjukhus med infektioner, kommer kliniker också att se en ökning av andra hälsoproblem, helt enkelt genom statistikreglerna, påpekar S. Andrew Josephson, MD, Francheschi-Mitchell-Professorn, ordförande för UCSF: s neurologiavdelning och en medlem av Weill Institute for Neurosciences. ”Om förekomsten av infektion är hög, är nästan alla tillstånd – ett trasigt ben, om du vill – du kan dra slutsatsen att det är förknippat med COVID-19.”som kliniker vill vi få information till vårt medicinska samhälle och till allmänheten så snabbt som möjligt”, säger Josephson, ”men vi måste vara försiktiga med att inte göra för stor del av en liten blip.”
den långa svansen
som med alla infektioner varierar hur länge COVID-19 varar från person till person. Om du är sjuk nog att behöva kritisk vård, kan du förvänta dig att sjukdomen tar minst några veckor att köra sin kurs. I vissa fall kvarstår symtomen i månader. För ett typiskt mildare fall bör du dock må bättre inom några veckor.
vid den tiden kommer frågan främst på ditt sinne att vara: är jag immun? Det finns nu mer än ett dussin antikroppstest på marknaden, men de flesta är opålitliga, enligt UCSF-forskning. Och även de bästa testerna kan inte berätta om du har tillräckligt med rätt slags antikroppar för att skydda dig mot återinfektion. ”Det finns mycket hopp och tro på att vi kommer att ha ett antikroppstest som faktiskt informerar oss om immunitet, men vi är inte riktigt där ännu”, säger Chaz Langelier, MD, PhD, en UCSF-biträdande professor i medicin som arbetar för att förbättra diagnostiska verktyg för COVID-19.
vad vi har under tiden är många okända: om du blir immun mot SARS-CoV-2, när och hur sker det? Kommer du att få immunitet mot ett mildt eller asymptomatiskt fall, såväl som ett allvarligt? Hur länge varar den immuniteten?”svaren kommer att få enorma konsekvenser för social distansering och maskering och för att få ekonomin igång igen”, säger Michael Peluso, MD, en klinisk kollega som kom till UCSF för tre år sedan för att hjälpa till att bekämpa HIV. Nu leder han en ny studie som heter LIINC (Long-term Impact of Infection with Novel Coronavirus), som registrerar personer som har smittats med SARS-CoV-2 och kommer att följa dem i två år. Förutom att belysa förändringar i immunitet över tid undersöker LIINC kroniska effekter av infektion på immunsystemet, lungorna, hjärtat, hjärnan, blodet och andra delar av kroppen.
”Jag hoppas att folk kommer att återhämta sig och immuniteten kommer att vara skyddande och långvarig, och det kommer att vara det”, säger Peluso.
det är vad vi alla hoppas. Vi hoppas att vi kommer att slå en infektion snabbt-eller, ännu bättre, undvika viruset tills det finns ett vaccin. Vi hoppas att om vi blir allvarligt sjuk, Vi kommer att vårdas av de bästa leverantörerna och tenderade att av människor vi älskar. Verkligheten är, som vi redan vet, mer komplicerad. Och även om COVID-19 inte slår våra kroppar, kommer pandemin säkert att lämna ärr – på våra psykar, våra försörjning, våra institutioner och vår hälsa – som vi bara börjar förstå. I själva verket vet vi inte hur våra kort kommer att falla, som individer eller som ett folk. Endast tid-och data-kommer att berätta.