overzicht: wat elke beoefenaar moet weten

• symptomen geassocieerd met tropische sprue zijn chronische diarree en symptomen van malabsorptie; waaronder steatorroe, krampen, opgeblazen gevoel en uiteindelijk gewichtsverlies. Omdat tropische sprue kan gepaard gaan met bloedarmoede, symptomen kunnen ook bleekheid, vermoeidheid en zwakte. Vele malen, deze symptomen resulteren in het optreden van anorexia. De definitie van tropische sprue vereist de aanwezigheid van een chronische diarree ziekte, verblijf in of langdurige reizen naar een endemisch gebied, en malabsorptie van twee of meer voedingsstoffen.

• fysieke verschijnselen geassocieerd met tropische sprue kunnen een opgezwollen buik en hyperactieve darmgeluiden zijn. Bleekheid als gevolg van bloedarmoede kan aanwezig zijn; bij langdurige ziekte, tekenen met betrekking tot malabsorptie van voedingsstoffen aanwezig kunnen zijn en omvatten glossitis, stomatitis, en dermatitis. Bij extreem langdurige ziekte kan ook perifere neuropathie optreden. Koorts is zeldzaam bij tropische sprue.

hoe ontwikkelde de patiënt tropische sprue? Wat was de primaire bron van waaruit de infectie verspreid?tropische sprue, zoals genoemd, komt alleen voor bij individuen die langdurig in de tropen zijn blootgesteld; hoewel het meer voorkomende individuen zijn die in de risicogebieden leven, is het voor bij reizigers die meer dan een maand in een tropisch gebied hebben doorgebracht.

tropische sprue komt het meest voor in Azië en het Caribisch gebied. Gebieden met een specifiek risico in Azië zijn onder meer het Indiase subcontinent, van Nepal tot Zuid-India. In dit gebied zijn uitbraken in verband gebracht met specifieke uitgebreide families of met sequentiële families die in een specifiek huis in een dorp wonen. Tropische sprue is ook algemeen in Myanmar en de Filippijnen, waar uitbraken in Amerikaanse militairen en hun families hebben plaatsgevonden. In het Caribisch gebied lijken de bevolking van Puerto Rico, Haïti en de Dominicaanse Republiek een hoog risico te lopen. Hoewel een van de oorspronkelijke beschrijvingen van tropische sprue in het Caribisch gebied was in Barbados, is het niet meer te zien daar. De ziekte wordt zelden gediagnosticeerd in Midden-Amerika of Mexico. De diagnose van tropische sprue wordt momenteel minder vaak gesteld; men denkt dat dit verband houdt met een betere toegang tot schoon water en een betere hygiëne, evenals met de toegang tot antibiotica en medische zorg. Tropische sprue is zeldzaam in Afrika, is het gemeld in Tanzania, Zuid-Afrika, en in expats in Nigeria. Ook in Turkije is een sprue-achtige ziekte gemeld. Er lijkt ook een seizoensgebondenheid te zijn aan de diagnose van tropische sprue. In een vier jaar durende uitbraak die werd gezien bij Amerikaanse militairen in de Filippijnen, werd de diagnose vaker gesteld van maart tot juli dan in andere maanden van het jaar. Er lijkt ook een seizoensgebondenheid te zijn aan de presentatie en diagnose van tropische sprue in Puerto Rico.

welke personen lopen een groter risico op het ontwikkelen van tropische sprue?

• personen die wonen in of afkomstig zijn uit gebieden met endemische tropische sprue lopen het grootste risico om ziekte te ontwikkelen; immigranten kunnen enige tijd na het verlaten van een risicogebied tropische sprue ontwikkelen. Expats die hebben geleefd in een endemisch gebied voor meer dan 6 maanden hebben het hoogste risico voor tropische sprue, hoewel de ziekte is opgetreden bij reizigers die in een gebied van risico voor slechts 2 tot 4 weken. Tropische sprue heeft plaatsgevonden in Amerikaanse militairen in de Filippijnen en Vietnam en In Peace Corp vrijwilligers. Individuen die intestinale immuundeficiënties, zoals deficiëntie van secretoire immunoglobuline A hebben, kunnen ook op verhoogd risico zijn. Dit suggereert andere oorzaken dan een infectieuze etiologie, maar beperkt de mogelijkheid dat gegeneraliseerde ondervoeding predisponeert individuen om tropische sprue te verwerven. Er lijkt geen genetische aanleg te zijn voor tropische sprue, een andere factor die het onderscheidt van glutengevoelige enteropathie (coeliakie).

pas op: er zijn andere ziekten die tropische sprue kunnen nabootsen:

• Gluten-gevoelige enteropathie (ook bekend als coeliakiesprue)

• infecties met Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum en Cyclospora cayetanensis.

humaan immunodeficiëntievirus (HIV) infectie (onbehandeld)

• intestinale lymfoom

• dunne darm overgroei

• intestinale dysmotiliteitssyndromen of blind loop syndroom

welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen en wat mag u verwachten te vinden?

de Resultaten consistent zijn met de diagnose

• Perifere witte bloedcellen met differentiële; bloedarmoede is het meest voorkomende laboratorium vinden in tropische spruw, bloedarmoede is meestal megaloblastic als foliumzuur en vitamine B12 malabsorptie optreden vroeg, als de ziekte is gevorderd, strijkijzer malabsorptie kan ook optreden en bloedarmoede kunnen worden normocytic. Als een vitamine B12-malabsorptie is een ernstige, pancytopenia kan optreden

• Foliumzuur deficiëntie is nodig om de diagnose

• een Vitamine B12-tekort

• Serum albumine kan laag

• Calcium niveaus kunnen worden laag

• Vitamine D kan laag

• D-xylose testen kan een abnormale

• er is Geen bewijs van parasitaire infectie in de ontlasting (geen Giardia, Cyclospora, Strongyloides, Cryptosporidium, of Isospora)

• de Ontlasting vet kunnen worden positieve (72 uur collectie >7g/dag)

• antistoffen tegen endomysium, transglutaminase en/of gliadin zijn negatief

HIV-serologie moet worden bevestigd als negatief

• het gebruik van waterstof in de adem testen voor documentatie van dunne darm overgroei blijft controversieel, en als positief suggestief maar niet diagnostisch is voor tropische sprue

resultaten die de diagnose bevestigen

• moet een bovenste endoscopie worden uitgevoerd in gevallen van vermoedelijke tropische sprue; echter, zelfs positieve bevindingen kunnen suggestief zijn, maar zijn niet diagnostisch voor tropische sprue. Bij een individu met afgeplatte duodenale plooien op de bovenste endoscopie, kan dunne intestinale biopsie ook laten zien verkorte, afgestompte villi en langwerpige crypten met ontstekingscellen in de lamina propria. Als bovenste endoscopie wordt uitgevoerd, moeten aspiraten van twaalfvingerige vloeistof worden onderzocht op parasieten.

• respons op de behandeling van tropische sprue met folgate en tetracycline is vereist om de diagnose van tropische sprue te bevestigen. Behandeling met folaat alleen verbetert de symptomen van tropische sprue, maar de diarree blijft.

welke beeldvormingsstudies kunnen nuttig zijn bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van tropische aanwas?

• een reeks van bovenste GI met dunne darm follow-through kan wijzen op de diagnose van tropische sprue als deze afgeplatte mucosale plooien, luminale dilatatie of uitvlokking van het bariummeel vertoont. Net als bij endoscopie is de bovenste GI-serie suggestief, maar niet diagnostisch en niet absoluut noodzakelijk.

welke consultatiedienst of-diensten zouden nuttig zijn om de diagnose te stellen en bij de behandeling te helpen?

infectieziekten en GI-consulten kunnen nuttig zijn bij het stellen van de diagnose van tropische sprue.

Als u besluit dat de patiënt tropische sprue heeft, welke therapieën moet u dan onmiddellijk starten?

De presentatie van tropische sprue is chronisch, dus er is zelden een dringende noodzaak om een antibioticumtherapie in te stellen. Aangezien er echter geen enkele diagnostische laboratoriumtest of-procedure is, is empirische therapie geïndiceerd bij een patiënt met symptomen, tekenen en laboratoriumafwijkingen die overeenkomen met tropische sprue en geen ander duidelijk pathogeen proces. De definitie van tropische sprue omvat langdurige diarree, geschikte epidemiologie, en de malabsorptie van twee of meer voedingsstoffen, met folaat en vitamine B12 zijn de meest voorkomende voedingsstoffen malabsorbed. In dit plaatsen kan een proef van tetracycline 250mg mondeling vier keer dagelijks en foliumzuur 5mg/day worden overwogen. Indien de respons op dit regime positief is, dient de therapie voortgezet te worden gedurende 1 maand bij reizigers en gedurende 3 tot 6 maanden (of langer) bij inwoners van endemische gebieden, aangezien recidieven bekend zijn. Een positieve reactie op dit behandelingsregime wordt beschouwd als bevestiging van de diagnose van tropische sprue.

Er zijn anekdotische meldingen van het gebruik van rifaximine voor de behandeling van tropische enteropathie, die enigszins verschilt van tropische sprue, maar er zijn geen head to head studies van rifaximine Versus tetracycline die suggereren dat er enig voordeel is aan het gebruik van rifaximine in plaats van het goedkopere tetracycline.

1. Infectiewerende middelen

als ik niet zeker weet welke ziekteverwekker de infectie veroorzaakt, welke infectiewerende middelen moet ik dan bestellen?

2. Andere belangrijke therapeutische modaliteiten

• indien er een significante vitamine B12-deficiëntie aanwezig is bij de patiënt met tropische sprue, kan het gebruik van vitamine B12-injecties nodig zijn

welke complicaties kunnen optreden als gevolg van tropische sprue?

• de grootste zorg bij de behandeling van tropische sprue bij individuen die blijven leven in endemische regio ‘ s is de mogelijkheid van recidief. Dit potentieel is de reden waarom de aanbevolen behandelingsduur voor personen die in endemische gebieden leven verlengd is.

• de complicaties van tropische sprue zijn die gerelateerd aan de malabsorptie die deel uitmaakt van het syndroom. Gewichtstoename kan langzaam optreden als de darmfunctie herstelt. De bloedarmoede reageert meestal op de repletie van folaat en vitamine B12 hoewel ernstige vitamine B12 deficiëntie intramusculaire repletie kan vereisen. Neuropathie kan zelfs niet verdwijnen na repletie van folaat en vitamine B12, maar het is onwaarschijnlijk dat het zal toenemen.

wat-als scenario ‘ s:

• als er geen respons is op de behandeling met folaat en tetracycline, wordt de diagnose van tropische sprue zeer onwaarschijnlijk en moeten andere oorzaken van aanhoudende diarree en malabsorptie opnieuw worden bekeken.

hoe loopt u tropische sprue op en hoe vaak komt deze ziekte voor?

tropische sprue komt minder vaak voor dan voorheen, zelfs in endemische gebieden, maar komt nog steeds voor in endemische gebieden. India rapporteert nog steeds een aanzienlijk aantal gevallen van tropische sprue en anekdotisch bewijs in Puerto Rico suggereert dat de ziekte daar nog steeds endemisch is. Verblijf in een risicogebied met blootstelling aan verontreinigd water en milieu brengt een individu in gevaar voor het ontwikkelen van tropische sprue.

het begin van tropische sprue is vaak niet subtiel; een individu kan melden dat hij op een dag een diarree ziekte ontwikkelde die later aanhoudend werd. De symptomen van malabsorptie ontwikkelen zich langzamer na deze eerste belediging. Hoewel de epidemiologie van tropische sprue suggereert dat het de regio van verblijf of reis is die het belangrijkst is in de ontwikkeling van ziekte, lijkt er een seizoensgebondenheid te zijn, althans in de Filippijnen en in Puerto Rico. In de Filipijnen lijken er in het voorjaar, tussen maart en juli, meer gevallen te verschijnen, hoewel deze seizoensgebondenheid niet wordt begrepen.hoewel er meldingen zijn van huizen in dorpen in Zuid-India waar seriële bewoners allemaal tropische sprue ontwikkelden, is de algehele pathogenese van de ziekte niet goed begrepen, er is ook geen duidelijk begrip van hoe de infecties die vermoedelijk verantwoordelijk zijn voor het syndroom worden overgedragen. Het is niet bekend of er sprake is van overdracht door contact met bepaalde omgevingsfactoren, maar alleen dat slechte hygiëne en het leven in een verontreinigd milieu een persoon in gevaar lijken te brengen.

welke pathogenen zijn verantwoordelijk voor deze ziekte?

De meeste patiënten met tropische sprue lijken gramnegatieve bacteriën te hebben zoals Klebsiella, Enterobacter of Escherichia. coli huidig in hun dunne darm; geen bepaalde toxine, adhesine, of andere virulentie factor is geïdentificeerd met de pathogenese van tropische sprue. Aangezien de reactie op behandeling met het antibioticum tetracycline Diagnostisch van het syndroom is, is er een sterke suggestie dat er een verband is tussen de aanwezigheid van deze bacteriën in de dunne darm en de pathogenese van ziekte. Het kan zijn dat de studies met nieuwere technologie, zoals het geavanceerde rangschikken van de generatie, inzicht in dit verband kunnen verstrekken, aangezien deze techniek niet-cultureerbare organismen kan identificeren.

Wat is de pathogenese van tropische sprue?

Er zijn voldoende aanwijzingen dat tropische sprue wordt veroorzaakt door een enterische infectie; het begin van de ziekte is vaak acuut en begint met een acute diarree. Er zijn endemische en epidemische gebieden met een risico voor tropische sprue; dit kan ook wijzen op regionale variaties in een specifieke micronutriënt die een individu in gevaar brengt. Meerdere studies van patiënten met tropische sprue hebben aangetoond dunne darm overgroei met Gram-negatieve organismen, die niet klassiek aanwezig zijn in de dunne darm. Na de initiële dunne darm letsel / enterische infectie en het optreden van dunne darm overgroei, malabsorptie van specifieke micronutriënten, in het bijzonder folaat en vitamine B12 optreedt. Megaloblastische veranderingen beginnen voor te komen in de dunne darm, wat resulteert in minder efficiënte absorptie van water, elektrolyten en koolhydraten. Dit wordt gevolgd door meer uitgebreide malabsorptie, en het resultaat is de klinische presentatie van tropische sprue.

welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen bij het diagnosticeren en behandelen van tropische sprue?

het lichamelijk onderzoek bij tropische sprue is niet specifiek; er is zelden koorts en de patiënt is zelden zo gedehydrateerd dat er afwijkingen in de hartslag of bloeddruk kunnen optreden, hoewel orthostase in sommige gevallen kan voorkomen. Conjunctivale bleekheid kan bloedarmoede weerspiegelen. De enige andere bevinding kan de aanwezigheid van een opgezwollen hoewel nontender buik met hyperactieve darmgeluiden. Specifieke bevindingen in verband met specifieke tekortkomingen van micronutriënten kunnen aanwezig zijn.

Hoe kan tropische aanwas worden voorkomen?

Er is geen vaccin voor tropische sprue en er zijn geen aanwijzingen dat profylactische antibiotica van waarde zouden zijn. Routinematig advies voor reizigers om goed eten en waterhygiëne in acht te nemen moet volstaan.

Wat is het bewijs voor specifieke aanbevelingen voor behandeling en behandeling?Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A. “Tropical malabsorption”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. pp. 779-87. (A current review of the differential diagnostic of tropical malabsorption and a context for tropical Sparrow within that framework. Geschreven door onderzoekers van een instelling die een lange geschiedenis heeft van uitstekend werk aan de epidemiologie en pathogenese van tropische sprue in een van de regio ‘ s met het hoogste risico.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. “Water and electrolyte absorption by the colon in tropical sprue”. Darm. vol. 10. 1982. PP. 843-6. (Studies on the pathophysiology of tropical sprue, investigating the impact of dunned bowel disease on colonic function in tropical sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. Tropische sprue. Darm. vol. 10. 1969. PP. 328-33. (Een overzicht van de pathogenese van tropische sprue geschreven op het moment van intensief onderzoek in de etiologie van de ziekte.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, u, Ayyagari, A. “tropische sprue is geassocieerd met contaminatie van de dunne darm met aërobe bacteriën en reversibele verlenging van de orocecale transit time”. J Gastro-Enterol Hepatol. vol. 18. 2003. PP. 540-7. (Studies naar de pathofysiologie van tropische sprue bij patiënten met klinische diagnose van tropische sprue, met vergelijkingen met patiënten met prikkelbare darm syndroom die meer bacteriële contaminatie bij de sprue patiënten aantonen, evenals meer een langere orocecale transit tijd in deze populatie die correleerde met fecaal vet. De afwijkingen bij de sprue patiënten genormaliseerd na de behandeling.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, s, Alexander, J, Sawant, P. “Profile of chronic small bowel diarrhea in adults in Western India: a hospital based study”. Trop Gastro-Enterol. vol. 27. 2006. PP. 84-6. (Tropische sprue was de derde meest voorkomende oorzaak van chronische diarree in deze recente studie na intestinale tuberculose en coeliakie.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. “Tropical sprue in expats from the tropics living in the continental United States”. Geneeskunde (Baltimore). 1969. blz. 476-91. (De klinische, laboratorium-en therapeutische respons van 40 personen gediagnosticeerd in de Verenigde Staten met tropische sprue. Onder de controles bevonden zich 50 asymptomatische expats uit West-Indië.)

Klipstein, FA. “Absorptie van fysiologische doses van foliumzuur in persoon met tropische sprue responsief op tetracycline therapie”. Bloed. vol. 34. 1969. pp. 191-203. (Studies om de juiste dosering van folaat te bepalen voor de behandeling van tropische aanwas.)

Mathan, VI, Ignatius, M, Baker, SJ. “A household epidemic of tropical sprue”. Darm. vol. 5. 1966. blz. 490-6. (Epidemiologie van epidemische tropische sprue in Zuid-India.)

DRG-CODES en verwachte verblijfsduur

tropische sprue DRG 579.1; tropische sprue zou slechts zelden ziekenhuisopname nodig als, bijvoorbeeld, bloedarmoede was zo ernstig dat cognitieve symptomen veroorzaken.