Ureterolithiasis: geen steen onbeproefd laten
dringend bericht: symptomen van stenen in de ureter kunnen andere aandoeningen nabootsen, wat zorgt voor een diagnostisch dilemma in spoedeisende zorg. Beeldvorming is de sleutel tot nauwkeurige beoordeling en passende behandeling.WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP and KATE ABERGER, MD
Ureterolithiasis, wat letterlijk vertaald stenen in de ureter betekent, wordt soms ten onrechte “nierstenen” genoemd, die goed bekend staan als nefrolithiasis. Hoewel stenen zich binnen de nier vormen, veroorzaken ze meestal geen acute pijn. Ureterolithiasis kan extreme pijn veroorzaken, ongemak dat soms als erger wordt beschouwd dan bij de bevalling. Dergelijke pijn wordt aangeduid als nierkoliek omdat het wassen en afneemt. De buik – en rugpijn geassocieerd met ureterolithiasis soms nabootsen andere voorwaarden, waardoor gevallen een diagnostisch dilemma.zeven procent van de Amerikaanse vrouwen en 12% van de Amerikaanse mannen zullen ooit in hun leven stenen ontwikkelen, en de prevalentie neemt bij beide geslachten toe. De incidentie is tweemaal zo hoog bij individuen die een familielid met stenen hebben. Elk jaar zoeken in de Verenigde Staten 2 miljoen mensen een poliklinische behandeling voor stenen, een stijging van 40% ten opzichte van 1994. In dit land, nierstenen goed voor 1% van de ziekenhuisopnames, en $2,1 miljard in de gezondheidszorg uitgaven per jaar.
De meeste nierstenen komen voor bij patiënten in de leeftijd van 20 tot 49 jaar, met een piekleeftijd van aanvang tussen 35 en 45 jaar. Een eerste stenen aanval bij een patiënt ouder dan 50 jaar is ongebruikelijk, en het gebeurt zelden bij kinderen tot 16 jaar. De verhouding man / vrouw is 3: 1. Stenen als gevolg van infectie (struviet) komen vaker voor bij vrouwen, en vrouwen hebben een hogere incidentie van geïnfecteerde hydronefrose. Aziaten en blanken hebben een veel grotere incidentie van stenen dan Afro-Amerikanen, Afrikanen, en inheemse Amerikanen. Het recidiefpercentage voor urinestreken is 50% binnen 5 jaar en 70% of hoger binnen 10 jaar.
risico
mensen met een lage sociaaleconomische status hebben een lager risico op ureterolithiase dan mensen met een hogere sociaaleconomische status. De Zuidelijke en zuidwestelijke regio ‘ s van de Verenigde Staten staan bekend als de “stone belt” omdat de incidentie van stenen daar hoger is dan in andere gebieden van het land. Obesitas, hypertensie en Osteopenie zijn aandoeningen geassocieerd met de aandoening. Dieet speelt een belangrijke rol in de incidentie van stenen. Hoge inname van dierlijke eiwitten en zout en lage inname van vocht en calcium zijn ook factoren die bijdragen.
steensoorten
De vier belangrijkste chemische samenstellingen van nierstenen en hun incidentie zijn::
- Calcium (75% tot 80%)
- struviet of magnesiumammoniumfosfaat (10% tot 15%)
- urinezuur (6% tot 9%)
- Cystine (1% tot 3%)
het belangrijkste mechanisme van steenvorming is superverzadiging. Dit is een faseverandering waarbij opgeloste latten condenseren tot vaste stoffen. Superverzadiging hangt af van de balans van promotors (calcium en oxalaat) en remmers (magnesium en citraat) van kristallisatie.
calciumstenen zijn de meest voorkomende, die ongeveer 80% van alle gevallen van ureterolithiase omvatten. Deze calculi zijn meestal samengesteld uit calciumoxalaat met een calciumfosfaat kern, en stenen volledig gemaakt van calciumfosfaat zijn minder gebruikelijk. Het karakteristieke uiterlijk van calciumstenen onder de microscoop is van een envelop. Ze vormen zich bij patiënten met een laag urinevolume en hoge concentraties calcium en oxalaat.
De belangrijkste factor bij de vorming van stenen is waarschijnlijk de lage vochtinname. Hierdoor is het volume van de urineproductie laag, wat op zijn beurt hoge concentraties van steenvormende opgeloste stoffen-calcium en oxalaat – in de urine produceert. Hypercalciurie kan het gevolg zijn van verhoogde inname via de voeding of overactieve calciumabsorptie, of overmatige resorptie van calcium uit het bot, zoals bij hyperparathyreoïdie. Hypercalciurie kan ook worden gerelateerd aan het onvermogen van de niertubuli om het calcium in het glomerulaire filtraat te absorberen. Verminderde niveaus van magnesium en citraat – de remmers van steenvorming – in de urinewegen predisponeren voor steenvorming.
zodra de etiologie van de calciumstenen van een patiënt is vastgesteld, kan de behandeling worden afgestemd op de oorzaak. De huidige trend is niet om de inname van calcium via de voeding te beperken, vooral bij postmenopauzale vrouwen. Veel studies hebben aangetoond dat dit ineffectief en mogelijk zelfs schadelijk is.
struvietstenen worden geassocieerd met chronische urineweginfecties (UTI ‘ s) veroorzaakt door gramnegatieve staafjes. Deze specifieke bacteriën zijn in staat om ureum te splitsen in ammonium, dat vervolgens combineert met fosfaat en magnesium. De gebruikelijke bacteriën die dit doen zijn Proteus, Pseudomonas, en Klebsiella. Escherichia coli kan ureum niet splitsen. Urine pH is meestal hoger dan 7.
voor deze soorten stenen zal de infectie niet verdwijnen totdat de gehele steen is verwijderd. De onderliggende etiologie voor chronische UTI ‘ s moet worden onderzocht.
urinezuur stenen worden geassocieerd met een lage pH (minder dan 5,5) en verhoogde purinespiegels als gevolg van een hoge inname van orgaanvlees, vis of peulvruchten, of als gevolg van maligniteit. Deze stenen worden geassocieerd met jicht; 25% van de patiënten met urinezuur stenen lijden aan jicht. Alkalisatie van de urine met natriumbicarbonaat of citraat (dat wordt omgezet in natriumbicarbonaat) is de steunpilaar van de therapie, plus het waarborgen van voldoende hydratatie. Bij patiënten met hoge serumurinezuur niveaus, allopurinol is nuttig voor het verlagen van serumspiegels en het helpen om steenvorming te voorkomen, maar het zal niet oplossen van een reeds gevormde steen.
Cystinestenen, het zeldzaamste type, ontstaan door een intrinsiek metabolisch defect dat resulteert in het falen van de nieren om cysteïne, ornithine, lysine en arginine te reabsorberen. De urine komt dan oververzadigd en stenen vormen. Dieet, bindmiddelen, en alkaliserende agenten kunnen voor behandeling worden gebruikt.
stenen vormen zich meestal in de nier en komen dan in de urineleider terecht. Sommige stenen passeren en veroorzaken nooit ongemak, terwijl anderen vast komen te zitten in de urineleider of beginnen te wrijven tegen de urineleider tijdens de beweging, waardoor pijn ontstaat. Als gevolg van het “trauma” aan de urineleider hebben patiënten met stenen vaak bloed in hun urine, die kan variëren van microscopische tot grove hematurie.
Work-Up voor de vermoedelijke steen
De eerste stap in de work-up voor de vermoedelijke steen in de spoedeisende zorgomgeving is een urineonderzoek met een peilstok om de aanwezigheid van bloed, leukocyten, ketonen en nitriet te evalueren. Ketose in het gezicht van braken moet rechtvaardigen intraveneuze (IV) vocht hydratatie en bewijs van infectie moet ook worden aangepakt. Bepalen of infectie is de enige oorzaak van de pijn van de patiënt of presenteren in combinatie met een steen is niet altijd gemakkelijk.de microscopie van
is nuttig om de aanwezigheid van kristallen te identificeren, die een steendiagnose over andere oorzaken van urineklachten verder kunnen helpen ondersteunen, en een urinekultuur kan in of uit de aanwezigheid van bacteriële besmetting uitsluiten. Routinematig testen van de nierfunctie in serum is niet vereist, maar dient overwogen te worden bij patiënten met een voorgeschiedenis van nierziekte of met of bij wie u significante hydronefrose vermoedt.
Radiografische beeldvorming (x-ray, computertomografie , echografie ) is zeer nuttig bij het evalueren van stenen, zoals beschreven in de volgende sectie van dit artikel. Steenanalyse kan nuttig zijn voor het bepalen van de steensamenstelling, die kan helpen bij het bepalen van preventieve maatregelen. Patiënten die thuis worden behandeld, moeten een zeef krijgen en gevraagd worden om een steen terug te geven die ze passeren, indien mogelijk.
beeldvorming voor stenen
omdat 80% van de stenen op calciumbasis en radiopaque zijn, is röntgenbeeldvorming nuttig voor de diagnose. Een niet-contrast Verbeterde CT-scan van de buik en het bekken (figuur 1) heeft een 95% tot 100% gevoeligheid en 95% tot 98% specificiteit en is onze voorkeur eerste examen omdat het alle belangrijke eerste management informatie: Plaats van de steen, grootte, aantal (Steenlast) en mate van hydronefrose, indien aanwezig. U / S beeldvorming is beperkt omdat het niet de exacte steen locatie buiten de nier en beeldkwaliteit kan worden beïnvloed door obesitas en overmatig darmgas aantonen. U /S (Figuur 2) heeft het voordeel van het niet gebruiken van ioniserende straling, dat is een overweging bij zwangere vrouwen, jonge vrouwen, en patiënten met terugkerende stenen die verschillende CT-scans in het verleden kunnen hebben gehad.
het gebruik van CT-scans met ultra-lage dosis, die bijna de helft van de stralingsdosis van typische Ct-scans leveren, neemt ook toe. Op deze scans hebben organen een meer” korrelig ” uiterlijk omdat de details zijn verminderd, maar ze vertonen nog steeds heel goed stenen.
een abdominale röntgenfoto van” platte buikplaat ” (KUB) kan nuttig zijn in de spoedeisende zorg voor screening omdat CT-scan en E/S mogelijk niet direct beschikbaar zijn. Een KUB kan ook worden gebruikt om patiënten met een bekende geschiedenis van radiopaque nierstenen te screenen. Voor de advent en geavanceerde technologie van CT-scanning en U / S, plan KUB en intraveneuze pyelogrammen, waarin IV contrast werd geïnjecteerd en een reeks abdominale duidelijke films werden genomen, waren de belangrijkste diagnostische modaliteiten. Een KUB heeft een gevoeligheid van ongeveer 50% en een gevoeligheid van ongeveer 75%, dus een negatieve KUB sluit niet uit een steen. Een KUB vertoont ook geen milde of matige hydronefrose, hoewel het ernstige hydronefrose kan aantonen.
behandeling met medicatie
De eerste dringende behandeling van nierkoliek is pijnbestrijding. Intramuscluar (IM), of beter IV, ketorolac is een typische eerste medicatie. Het niet-steroïdale effect is aangetoond dat het ureterale spasmen voorkomt en dus een zeer goede pijnverlichting biedt. Opiaten zijn vaak nodig om de pijn van nierkoliek onder controle te houden. IM of IV morfine of hydromorfine zijn goede keuzes. Als een patiënt niet braakt en medicatie via de mond kan verdragen, is een niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie, zoals naproxen of intranasale ketorolac samen met orale oxymorfine of oxycodon/APA voor doorbraakpijn een goed begin. Het stimuleren van de patiënt om veel te drinken, zoals water (met citroen) en Gatorade is ook belangrijk. Misselijkheid en braken kunnen worden behandeld met metoclopramide of ondansetron parenteraal indien nodig in eerste instantie, en vervolgens oraal.
Er is literatuur die het gebruik van alfablokkers ondersteunt, in het bijzonder tamsulosine, dagelijks toegediend in een dosis van 0,4 mg. Het denken is dat, omdat de distale ureters alfa-receptoren bevatten, behandeling met drugs genoeg dilatatie kan produceren om doorgang van meer stenen mogelijk te maken die de ureterovesical junction bereiken.
rode vlaggen in beheer
ureterale stenen in het gezicht van infectie zijn potentieel problematisch. Een infectie kan moeilijk te verwijderen zijn met antibiotica alleen zonder de steen aan te pakken. Patiënten met koorts en koude rillingen moeten worden gecontroleerd op infectie.
definitieve behandeling
bij ongeveer 80% van de patiënten bij wie de stenen klein zijn (dat wil zeggen < 4 mm) zullen de calculi doorgaans spontaan overgaan. Stenen groter dan 4 mm vereisen vaak chirurgische interventie, zoals ureteroscopie en verwijdering met of zonder stent plaatsing. Patiënten met stenen > 4 mm met of zonder hydronefrose moeten binnen enkele dagen worden doorverwezen naar een uroloog, en eerder als hun pijn moeilijk onder controle is.
extracorporale schokgolf lithotripsie (ESWL) is een andere procedure die wordt gebruikt voor de behandeling van nier-en proximale ureterale stenen. Een gerichte schokgolf wordt gegenereerd en gericht op de steen, in wezen verpulveren in kleinere fragmenten die vervolgens gemakkelijk worden doorgegeven in de urine. De voordelen van ESWL omvatten over het algemeen minder anesthesietijd en minder risico van ureterale schade. ESWL wordt beschouwd als een eerstelijnsbehandeling en kan voordelig zijn voor patiënten bij wie verwachtingsbeheer en onverwachte pijn problematisch kunnen zijn, zoals piloten en chirurgen. Patiënten met een solitaire nier of die met een hoger risico van langere anesthesietijd kunnen ook profiteren van ESWL.
toelatingscriteria
er zijn geen definitieve laboratorium-of radiografische criteria vastgesteld voor opname van patiënten met stenen. Klinische beoordeling moet worden gebruikt om de vaststelling te maken, maar de volgende situaties moeten onmiddellijke toelating:
- ureterale obstructie in een solitaire of getransplanteerde nier
- ureterale obstructie geassocieerd met ernstige hydronefrose en/of geïnfecteerde hydronefrose
- aanhoudend braken en onvermogen om orale vloeistoffen of pijnstillers te verdragen
- pijn ongecontroleerd door orale analgetica
- Acute verhoging van BUN/creatinine of verslechtering van onderliggende nierinsufficiëntie
conclusie
Ureterolithiasis is een veel voorkomende oorzaak van flank-en buikpijn. Het doel is om onze andere potentieel levensbedreigende oorzaken van pijn zoals abdominale aorta aneurysma, appendicitis, en diverticulitis te regeren, en om de pijn van de patiënt te controleren. Gebruik een diagnostische beeldvormingsmodaliteit vroeg om de diagnose te stollen en te bepalen of de patiënt urologische verwijzing en interventie van waakzaam wachten en conservatieve therapie vereist.Bibliografie Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, et al. Geprojecteerde kankerrisico ‘ s van computertomografische scans uitgevoerd in de Verenigde Staten in 2007. Internal Assistant, 2009; 169(22): 2071-2077.ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Urinaire calculi: stralingsdosis reductie van 50% en 75% bij CT-effect op gevoeligheid. Radiologie. 2009; 251(1): 105-111.
Worcester E. niersteenziekte. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608
