colposcopie van de VAGINA

colposcopie van de vagina is geïndiceerd voor de evaluatie van abnormale cytologie wanneer cervicale colposcopie negatief is of voor de evaluatie van abnormale cytologie na hysterectomie voor CIN 2,3 of invasieve baarmoederhalskanker. Andere indicaties voor vaginale colposcopie kunnen een voorgeschiedenis van maternale DES-blootstelling zijn, na de identificatie van grove vaginale laesies door inspectie of palpatie, waarvan wordt vermoed dat ze tevergeefs zijn, of voor de evaluatie van uitgebreide HPV-geassocieerde laesies in de vagina.2

Het doel van de vaginale colposcopie is het identificeren van de aanwezigheid en de omvang van pre-invasieve of invasieve vaginale ziekte en het selecteren van de juiste therapie (tabel 16-1). Colposcopisch onderzoek van de vagina is vervelend en technisch uitdagender dan colposcopie van de baarmoederhals. Het grote oppervlak van de vagina, de aanwezigheid van vaginale rugae, posthysterectomie “hondenoren” en multifocale ziekte verhogen de technische moeilijkheid van vaginale colposcopie en maken dit onderzoek mogelijk langdurig en ongemakkelijk voor de patiënt. De speculumbladen obscure de voorste en achterste wanden van de vagina, en colposcopische indeling van laesies in de vagina is ongedefinieerd.

Vaginale colposcopie wordt uitgevoerd in de dorsale lithotomie positie. Indien mogelijk moeten de billen 5 tot 10 graden worden verhoogd. Een grondige inspectie van de vulvar vestibule is voltooid vóór het vaginaal onderzoek. Een passend formaat speculum moet worden gekozen en zorgvuldig ingebracht in de vagina. De grootte van het speculum moet diep genoeg zijn om het schedelgedeelte van de vagina te bekijken, maar laat een gemakkelijke rotatie toe, zodat de hele vagina kan worden gevisualiseerd.

de vagina wordt vervolgens grondig bevochtigd met 5% azijnzuur. Omdat deze oplossing sterker is dan de vaak gebruikte 3% azijnzuuroplossing, accentueert het de subtiele vaginale laesies sneller en effectiever.16 het kan nodig zijn om azijnzuur continu opnieuw toe te dienen tijdens een langdurig onderzoek. De vaginale mucosale plooien worden geïnspecteerd op veranderingen in acetowhiet door het speculum te roteren en terug te trekken en het epitheel te observeren terwijl het over de speculumbladen rolt tijdens het terugtrekken van het speculum. De toepassing van half-sterkte Lugol ‘ s jodium op de vaginale mucosa na onderzoek voor acetowhite veranderingen is vaak nuttig bij het identificeren van multifocale gebieden van epitheliale verandering of gebieden die eerder niet werden ontdekt. Bij goed-estrogenized vrouwen, is het normale vaginale epitheel goed geglycogeneerd en zal een donkere mahonie bruine kleur na de toepassing van half-sterkte Lugol ‘ s jodium. Abnormale vaginale epitheel zal de jodium verwerpen en geel van kleur verschijnen. Lugol ‘ s jodium zal het vaginale epitheel uitdrogen, en vrouwen moeten worden gewaarschuwd voor mogelijk ongemak. Als het vaginale speculum moet worden teruggetrokken en opnieuw ingebracht, kan een dunne laag smeergelei op het speculum het proces vergemakkelijken. Het gebruik van een irishaak kan verborgen gebieden blootstellen door het slijmvlies uit te rekken en de rugae af te vlakken, waardoor de identificatie van abnormale gebieden wordt verbeterd. Een iris haak kan helpen visualisatie van het epitheel op de vaginale hoeken of binnen de “hond oren” van de vaginale manchet bij hysterectomized vrouwen.

Biopsieplaatsen in de vagina moeten worden geselecteerd op het moment van colposcopisch onderzoek. De ondersteunende hulpmiddelen die nuttig kunnen zijn in vaginale colposcopie zijn vermeld in Tabel 16-2. Het gebruik van verdund jodium van Lugol helpt bij het selecteren van plaatsen voor biopsie, vooral wanneer de laesies multifocaal zijn (figuren 16-2 en 16-3). Het vaginale epitheel moet ook worden gepalpeerd om eventuele onverzadigde gebieden te detecteren. Cervicale punch biopsie instrumenten worden normaal gebruikt om het monster te verkrijgen. Het is nuttig om de biopsie site met een iris haak of een single-getande tenaculum verheffen om ervoor te zorgen dat de stroma is opgenomen in het specimen, zodat invasieve kanker kan worden uitgesloten. Bij het uitvoeren van een vaginale biopsie, moet de arts een evenwicht vinden tussen het nemen van een biopsie die te diep is (het vaginale epitheel kan slechts 1 mm dik zijn, en een diepe biopsie kan gaan door de volledige dikte van de vaginale wand) en het nemen van een die te oppervlakkig is en zal invasie niet uitsluiten. Wanneer vaginale colposcopie met biopsie niet kan worden verkregen in het kantoor met het gebruik van lokale anesthesie, kan een evaluatie onder bewuste sedatie noodzakelijk worden. Het is zelden nodig om de vagina te hechten na een punch biopsie. Het bloeden wordt over het algemeen onder controle gehouden met de toepassing van verdikte Monsel-oplossing (ferric subsulfaat) en directe druk.

VaIN is meestal asymptomatisch en wordt meestal geïdentificeerd na colposcopie en biopsie voor de evaluatie van een abnormaal uitstrijkje.14 VaIN wordt meestal ontdekt bij vrouwen die een vaginaal onderzoek na hysterectomie voor CIN 3. Vrouwen klagen af en toe over abnormale vaginale bloedingen of een ongebruikelijke vaginale afscheiding, hoewel deze symptomen ongewoon zijn.14 af en toe kan een kleurverandering van het vaginale epitheel de arts waarschuwen voor een gebied met abnormaal epitheel (figuren 16-4 en 16-5). Niettemin, identificatie van VaIN is uitdagend voor de colposcopist omdat het geen kenmerkende verschijning, zoals CIN produceert. De colposcopische verschijning en histologie zijn vaker ongelijksoortig dan in CIN.VaIN treft in 78% tot 92,4% van de gevallen het bovenste derde deel van de vagina.14,16 vijftig procent tot 61% van de letsels zijn multifocaal.14,16 omdat de aanwezige laesies zich op de voorste of achterste vaginale wand kunnen bevinden, kunnen ze worden verborgen door het vaginale speculum (figuur 16-6). Vainal kan optreden in combinatie met vaginale condylomata. Ijdele laesies kunnen leukoplakisch (figuur 16-7), erythemateus, of ulcereren 42 (figuren 16-8 en 16-9). De meest voorkomende afwijking gedetecteerd bij colposcopisch onderzoek bij vrouwen met VaIN is acetowhiet epitheel (84%).14 een laesie van acetowhiet kan plat of licht verhoogd zijn en een scherpe of vage rand hebben. Deze laesies kunnen multifocaal zijn en een micropapillair oppervlak vertonen dat lijkt op subklinisch condyloom (figuur 16-10). Als laesies aanwezig zijn, het oppervlak patroon neigt onregelmatig, mogelijk als gevolg van de losse configuratie van de vaginale mucosa. Abnormale bloedvatpatronen zoals punctatie (14%) en mozaïek (2%) worden veel minder vaak waargenomen in de vagina dan op de baarmoederhals (figuren 16-11 en 16-12).

atrofische veranderingen van de vagina kunnen de colposcopische verschijning van VaIN maskeren. Actuele oestrogeenroom kan deze veranderingen omkeren en een grondiger colposcopisch onderzoek toestaan. Het colposcopisch onderzoek dient herhaald te worden na dagelijks aanbrengen van topisch vaginaal oestrogeen gedurende 3 weken (figuur 16-13).

colposcopische patronen van VaIN kunnen bevindingen weergeven die iets ernstiger zijn dan de histologische diagnose. Voorspelling van histologie van abnormale colposcopische verschijningen, vooral de lagere graden van VaIN, is moeilijker in de vagina dan op de baarmoederhals. Vasculaire patronen hebben de neiging afwezig te zijn in low-grade (VaIN 1) laesies, maar aanwezig in high-grade (VaIN 3) laesies. Jodiumkleuring kan een gedeeltelijke opname of geen kleuring vertonen in laesies van lage kwaliteit, maar kan sterk geen kleuring zijn in tevergeefs 3 laesies. Laesies die worden verhoogd, exofytische, of nodulair, samen met die die atypische schepen vertonen, Grove punctatie, of mozaïek en ulceratie moet de verdenking voor vaginale carcinoom verhogen. Omdat er geen sterke correlatie is tussen vaginale colposcopie en histologie, kan een biopsie van alle verdachte laesies noodzakelijk zijn.

De colposcopische verschijningen van klinische en subklinische HPV-laesies zijn vergelijkbaar met die op de baarmoederhals. Ze kunnen grofweg zichtbaar zijn of alleen met de colposcoop worden gezien. Zij worden vaak gekenmerkt door de aanwezigheid van microspikes of vertonen een micropapillaire verschijning. Ze zijn over het algemeen keratinized en verschijnen Sneeuwwitje na de toepassing van 5% azijnzuur. Platte condylomata kunnen bestaan als multifocale laesies en zijn niet te onderscheiden van ijdel, waarmee ze kunnen naast elkaar bestaan. Het kan moeilijk zijn om VaIN 1 en platte condylomata te onderscheiden door cytologie, colposcopie en histologie.

De colposcopische kenmerken van vaginale plaveiselkanker zijn vergelijkbaar met die van andere plaveiselcarcinomen in de lagere geslachtsorganen. Exofytische tumor en ware erosies of ulceraties kunnen aanwezig zijn. Onderzoek van de vasculatuur kan onthullen atypische kurkentrekker-achtige of spaghetti-achtige schepen vergelijkbaar met die die kunnen worden gezien op de baarmoederhals.

vaginale laesies die invasieve kanker kunnen nabootsen, omvatten traumatische ulcera en erosies zoals tamponzweren en pessair letsel (figuur 16-14), atrofische en postirradiatie veranderingen, endometriose, granulatieweefsel (figuur 16-15) en inflammatoire aandoeningen (figuur 16-16). Biopsie kan nodig zijn voor de diagnose.