we dachten dat het gewoon een respiratoir Virus
hartfalen
in April deed Susan Parson, MD, een medisch onderzoeker in de Bay Area, een verrassende ontdekking. Bijna twee maanden lang geloofden ambtenaren dat de eerste mensen in de VS die stierven aan COVID-19 eind februari overleden waren aan ademhalingsproblemen in de staat Washington. Op het moment, de VS Centers for Disease Control and Prevention beperkt testen aan mensen die respiratoire symptomen en had onlangs gereisd naar China of anderszins blootgesteld aan het virus. Deze beperkingen bleken echter misplaatst.als medisch onderzoeker voor Santa Clara County in Californië, had Parson een routine autopsie uitgevoerd op een 57-jarige vrouw genaamd Patricia Dowd, die plotseling thuis was overleden op 6 februari. In Dowd ‘ s weefsels vond Parson de oorzaak van haar dood: SARS-CoV-2. Maar het virus had Dowd ‘ s longen niet vernield. In feite had ze slechts een lichte longontsteking. In plaats daarvan had SARS-CoV-2 haar hart gebroken.ondertussen begonnen epidemiologen te ontdekken dat reeds bestaande hartziekten en aanverwante aandoeningen mensen een groter risico geven om te lijden en te sterven aan COVID-19. “We zien dat veel patiënten met ernstigere vormen van de ziekte zwaarlijvig zijn, diabetes hebben, hypertensief zijn,” zegt cardioloog Nisha Parikh, MD, een UCSF-universitair hoofddocent die gespecialiseerd is in population health research. Dergelijke risicofactoren, zegt ze, zijn ongebruikelijk. “Het zijn niet degenen die echt opvielen in eerdere epidemieën.”ook clinici zagen verrassende aantallen covid-19-patiënten hartproblemen ontwikkelen-spierzwakte, ontsteking, aritmieën, zelfs hartaanvallen. “We zijn niet gewend aan ademhalingsvirussen met zulke ernstige gevolgen voor het hart in zulke ogenschijnlijk hoge aantallen,” zegt cardioloog Gregory Marcus, MD, MAS ’08, bijzonder hoogleraar atriumfibrillatie onderzoek UCSF. Veel patiënten bij wie het hart optrad, hadden ook falende longen. Maar anderen hadden geen andere symptomen of, zoals Dowd, alleen milde.sinds maart heeft Marcus een van de grootste communautaire enquêtes geleid om de verspreiding van SARS-CoV-2 en de talloze effecten daarvan beter te begrijpen. De studie, genaamd COVID-19 Citizen Science, heeft tot nu toe ingeschreven meer dan 27.000 mensen; iedereen met een smartphone kan deelnemen. Marcus is van plan om ook te beginnen met het verzamelen van gegevens van draagbare apparaten, waaronder Fitbits en Zio-patches, die draadloos hartritmes monitoren. “Er kunnen grote aantallen mensen zijn die lijden aan cardiovasculaire effecten van COVID-19 in afwezigheid van andere symptomen,” zegt Marcus. “Ik ben bang dat we die zaken missen.”
Het is logisch dat SARS-CoV-2 het hart aantast. Hartcellen zitten immers vol met ace2-receptoren, de vitale toegangspoort van het virus. En inderdaad, laboratoriumexperimenten suggereren dat het virus kan binnendringen en zich kan vermenigvuldigen in gekweekte menselijke hartcellen, zegt Bruce Conklin, MD, een professor in de geneeskunde en een expert in hartziekten genetica aan UCSF en de Gladstone instituten.
maar Conklin denkt niet dat SARS-CoV-2 per se hartcellen doodt. In plaats daarvan, in het proces van het kopiëren van zichzelf, steelt het virus stukjes van de genetische instructies die de hartcellen vertellen hoe ze hun werk moeten doen. “Het is het wegslepen en kapen van dingen die nodig zijn voor het hart om te kloppen,” zegt hij. Momenteel test hij deze hypothese met behulp van menselijke hartcellen gekweekt in bekervormige vaten in het lab van Todd McDevitt, PhD, een bioengineer bij UCSF en de Gladstone instituten.
het is echter ook mogelijk dat het eigen immuunsysteem van een geïnfecteerd persoon het grootste deel van de schade in het hart kan veroorzaken, zoals het lijkt te doen in de longen. “Het hart wordt waarschijnlijk geïnfecteerd door veel andere virussen, en ze hebben geen dodelijk effect,” zegt Conklin. “Wat maakt deze anders?”
De meeste symptomatische gevallen van COVID-19 zijn mild.
Stranger things
tegen het einde van maart, toen San Francisco begon op te warmen, kreeg Sonia koude voeten. Ze trok wollen sokken aan en zette haar verwarming aan. Toch voelde haar voeten bevroren. Drie dagen later werden haar zolen vlekkerig paars. Rode stippen verschenen op haar tenen. ‘S nachts jeukte haar koude voeten en brandde ze. Lopen doet pijn. En ze was uitgeput, tijdens de middag Zoom bijeenkomsten. “Het was zo bizar”, zegt Sonia, een inwoner van San Francisco. Een week later waren haar symptomen verdwenen.
“Yes, COVID,” schreef Lindy Fox, MD, een UCSF professor dermatologie, in antwoord op een e-mail waarin Sonia ‘ s zaak werd beschreven. Sonia was niet verrast. Iedereen, zoals zij, die het nieuws van de pandemie volgt, heeft waarschijnlijk gehoord van” covid toes”, een pijnlijke of jeukende huiduitslag die soms opduikt bij jongvolwassenen met anders milde of asymptomatische gevallen van COVID-19. “Het lijkt op wat we noemen pernio, of chilblains,” Fox zegt, ” dat is een vrij algemeen fenomeen wanneer iemand gaat uit in koud weer – ze beginnen te krijgen paarse of roze hobbels op hun vingers of tenen.”
veel mensen met uitslag zoals Sonia ‘ s testen niet positief voor COVID-19, zegt Fox, wat sommige clinici sceptisch heeft gemaakt over het verband; als patiënten beide hebben, is het gewoon toeval, geloven ze. Maar Fox denkt van niet. Ten eerste:” de tijd van het jaar is verkeerd”, zegt ze. “Pernio verschijnt meestal in het holst van de winter.”Nog boeiender, dermatologen over de hele wereld” krijgen gekke nummers van gesprekken over, ” Fox zegt. “In de afgelopen drie weken heb ik tussen de 10 en 12 patiënten gehad.normaal gesproken heb ik er vier per jaar.”
en het zijn niet alleen dermatologen die hun waarnemingen toevoegen aan COVID-19 ‘ s steeds groter wordende symptoomlijst. Gut specialisten vinden dat 20% tot 40% van de mensen met de ziekte ervaring diarree, misselijkheid of braken voordat andere symptomen, zegt gastro-enteroloog Michael Kattah, MD, PhD, een UCSF assistant professor. Als je virusdeeltjes inslikt, zegt hij, is er een goede kans dat ze cellen in je maag, dunne darm of dikke darm infecteren. Net als in de longen en het hart, zijn deze cellen bezaaid met kwetsbare ace2 portalen.
vooral verontrustend, zegt Kattah, is hoe lang het virus lijkt te blijven bestaan in de darm. Ongeveer 50% van de patiënten met COVID-19 hebben virusdeeltjes in hun ontlasting, vaak weken nadat hun neusswab negatief is getest, wijst hij erop. Laboratoriumstudies tonen aan dat deze deeltjes vaak nog in leven zijn en cellen in een petrischaal kunnen infecteren. Of fecale overdracht plaatsvindt tussen mensen, echter, is een open vraag. Als het antwoord ja is, moeten mensen die herstellen van COVID-19 mogelijk in quarantaine blijven, zelfs nadat ze zich goed voelen, en de rest van ons moet net zo nauwgezet zijn over badkamerhygiëne als we zijn geworden over handenwassen en het dragen van maskers.
andere specialisten trekken ook de aandacht. Neurologen maken zich zorgen over meldingen van covid-19-patiënten met hoofdpijn, “hersenmist”, verlies van de reukzin, duizeligheid, delirium en, in zeldzame gevallen, beroerte. Nefrologen maken zich zorgen over nierstress en falen. Hepatologen maken zich zorgen over leverletsels. Oogartsen maken zich zorgen over roze ogen. Kinderartsen, ondertussen, zorgen over een eigenaardige covid-gerelateerde inflammatoire syndroom dat wordt weergegeven in kinderen en jonge volwassenen.
Er is veel rook. We moeten uitzoeken waar het vuur vandaan komt.”
onderzoekers zijn nog bezig met het uitzoeken van de oorzaken voor deze constellatie van effecten. Als je een bepaald symptoom hebt, is het dan omdat het virus je cellen aanvalt? Omdat je immuunsysteem overdrijft? Of omdat je erg ziek bent? Bij een ernstige ziekte, bijvoorbeeld, de nieren moeten extra hard werken om afval te filteren en de controle van voedingsstoffen en vloeistof; als overbelasting, kunnen ze beginnen te mislukken. Op dezelfde manier kunnen cognitieve problemen het gevolg zijn van verhoogde bloed toxines als gevolg van gestresste nieren of van lage zuurstof als gevolg van ademnood. “Er is veel rook,” zegt Michael Wilson, MD ’07, MAS ’16, De Rachleff Distinguished Professor aan UCSF’ s Weill Institute for Neurosciences. “We moeten uitzoeken waar het vuur vandaan komt.”
onlangs is er gespeculeerd dat sommige van de schijnbaar ongelijksoortige symptomen van COVID-19 het gevolg kunnen zijn van problemen in het bloed. Bloedstolsels, bijvoorbeeld, zijn te zien in gevallen van COVID-19 vaak genoeg voor artsen om kennis te nemen. “Het stollingssysteem bij deze patiënten heeft iets unieks”, zegt nefroloog Kathleen Liu, MD ’99, PhD’ 97, MAS ‘ 07, hoogleraar geneeskunde aan de UCSF. In de zorg voor covid-19 patiënten op dialyseapparaten, was ze verrast om te zien dat bloedstolsels dialysebuizen meer blokkeren dan normaal. Gestolde buizen zijn gebruikelijk, zegt ze, ” maar dit is extreem.”
dat kan zijn omdat SARS-CoV-2, zoals groeiend bewijs suggereert, cellen in de wanden van bloedvaten kan infecteren die helpen bij het reguleren van de bloedstroom en stolling, of stolling. Als dit waar is, kan dit gedrag een aantal van de vreemdere (en zeldzamere) manifestaties van het virus verklaren, zoals hartaanvallen, beroertes en zelfs “covid tenen.”
“onze vasculatuur is een aaneengesloten systeem,” zegt cardioloog Parikh. “Zo kan letsel in één gebied, zoals bloedvaten in de longen, stollingscascades veroorzaken die meerdere organen aantasten.”Sommige van die problemen waarschijnlijk het gevolg zijn van een ontsteking veroorzaakt door het immuunsysteem, wijst ze erop, hoewel een andere boosdoener kan het lichaam RAAS, of renine-angiotensine-aldosteron systeem, een hormoon systeem dat de bloeddruk en vochtbalans controleert. Omdat RAAS ace2-receptoren impliceert, vermoedt Parikh het kan worden verstoord wanneer het virus cellen door deze receptoren infecteert, waardoor stolling en andere stroomafwaartse gevolgen worden teweeggebracht. Haar lab bestudeert dit systeem nu bij covid-19 patiënten om beter te begrijpen hoe SARS-CoV-2 infectie het beïnvloedt.
onvermijdelijk kunnen sommige kwalen rode haring blijken te zijn. Tijdens een pandemie, wanneer mensen massaal naar ziekenhuizen met infecties, clinici zullen ook zien een stijging van andere gezondheidsproblemen, gewoon door de regels van de statistieken, wijst S. Andrew Josephson, MD, de Francheschi-Mitchell Professor, voorzitter van UCSF neurologie afdeling, en een lid van het Weill Institute for Neurosciences. “Als de prevalentie van infectie hoog is, dan is bijna elke aandoening-een gebroken been, als je wilt-je zou kunnen concluderen wordt geassocieerd met COVID-19.”
” als clinici willen we zo snel mogelijk informatie krijgen aan onze medische gemeenschap en aan het publiek, “zegt Josephson,” maar we moeten voorzichtig zijn om niet te veel van een kleine blip te maken.”
de lange staart
zoals bij elke infectie, varieert de duur van een covid-19-aanval van persoon tot persoon. Als u ziek genoeg bent om kritieke zorg nodig hebt, kunt u verwachten dat de ziekte ten minste een paar weken duurt om zijn beloop te lopen. In sommige gevallen blijven de symptomen maanden aanhouden. Voor een typische mildere zaak, hoewel, moet u zich beter voelen binnen een paar weken.
op dat moment zal de vraag die je het meest bezighoudt zijn: ben ik immuun? Er zijn nu meer dan een dozijn antilichaamtests op de markt, maar de meeste zijn onbetrouwbaar, volgens UCSF-onderzoek. En zelfs de beste tests kunnen je niet vertellen of je genoeg van de juiste soorten antilichamen hebt om je te beschermen tegen herinfectie. “Er is veel hoop en overtuiging dat we een antilichaamtest zullen hebben die ons daadwerkelijk informeert over immuniteit, maar we zijn er nog niet helemaal,” zegt Chaz Langelier, MD, PhD, een UCSF assistant professor in de geneeskunde die werkt aan het verbeteren van diagnostische instrumenten voor COVID-19.
wat we in de tussentijd hebben zijn veel onbekenden: als je immuun wordt voor SARS-CoV-2, wanneer en hoe gebeurt dat? Krijgt u immuniteit tegen een mild of asymptomatisch geval, evenals een ernstig geval? Hoe lang zal die immuniteit duren?
“de antwoorden zullen enorme implicaties hebben voor sociale distancing en maskering en voor het weer op gang brengen van de economie”, zegt Michael Peluso, MD, een klinische fellow die drie jaar geleden naar UCSF kwam om HIV te helpen bestrijden. Nu leidt hij een nieuwe studie genaamd LIINC( Long-term Impact of Infection with Novel Coronavirus), die mensen inschrijft die besmet zijn met SARS-CoV-2 en ze twee jaar zal volgen. Naast het verlichten van veranderingen in de immuniteit in de tijd, LIINC onderzoekt chronische effecten van infectie op het immuunsysteem, longen, hart, hersenen, bloed, en andere delen van het lichaam.
” Ik hoop dat mensen zullen herstellen en immuniteit zal beschermend en langdurig zijn, en dat zal dat zijn, ” zegt Peluso.
Het is wat we allemaal hopen. We hopen dat we een infectie snel zullen verslaan-of, beter nog, het virus vermijden totdat er een vaccin is. We hopen dat als we ernstig ziek worden, we zullen worden verzorgd door de beste zorgverleners en verzorgd door mensen die we liefhebben. De realiteit is, zoals we al weten, ingewikkelder. En zelfs als COVID-19 ons lichaam niet aantast, zal de pandemie zeker littekens achterlaten – op onze psyches, onze middelen van bestaan, onze instellingen en onze gezondheid – die we pas beginnen te doorgronden. In werkelijkheid weten we niet hoe onze kaarten zullen vallen, als individu of als Volk. Alleen tijd – en data-zullen het leren.