Abstrakt

zpráva 8-rok-starý chlapec s Nethertonův syndrom, který byl špatně diagnostikován a léčen jako závažné atopické dermatitidy. Diagnóza Nethertonova syndromu nebyla stanovena, dokud dítě nebylo ve věku 8 let. Diskutujeme o úskalích v diagnostice a upozorňujeme lékaře na správnou a včasnou diagnózu tohoto syndromu. Dítě bylo zacházeno s nízkou dávkou (0,25 mg/kg) perorálního acitretin a lokální krém s výrazné zlepšení jeho kůže a svědění v 2 měsíců. Při 6měsíčním sledování byla kůže téměř bez erytému a škálování a vlasy byly delší a silnější. Dávka acitretinu byla snížena na 0, 12 mg / kg po dobu dalších 6 měsíců a poté byla přerušena.

1. Úvod

Nethertonův syndrom je autozomálně recesivní porucha aktinická charakterizován triádou vrozené ichthyosiform erytrodermie/ichtyóza linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (bambus vlasy), a atopická diatéza. Tento stav poprvé popsal v roce 1958 Earl Netherton, který hlásil dívku s erytematózní šupinatou dermatitidou a bambusovými uzlinami v řídkých křehkých vlasech . Nemoc nyní nese jeho jméno.

popisujeme Malajského chlapce s Nethertonovým syndromem, u kterého byla diagnóza stanovena až ve věku 8 let. Diskutujeme o úskalích v diagnostice a upozorňujeme lékaře na správnou a včasnou diagnózu tohoto syndromu.

2. Případová zpráva

8letý Malajský chlapec měl generalizované stěhovavé serpiginózní svědění šupinaté skvrny a řídké vlasy. Narodil se v termínu 25leté matce para 1 gravida 2 ve 39. týdnu těhotenství po nekomplikovaném těhotenství a normálním vaginálním porodu. Rodiče byli nekonsanguinní. Bylo zjištěno, že má erytrodermii a deskvamaci zahrnující většinu těla krátce po narození. Jeho lékař mu diagnostikoval těžkou atopickou dermatitidu a léčil ho intenzivními lokálními změkčovadly, kortikosteroidy a inhibitorem kalcineurinu. Erupce voskovala a slábla, ale nikdy nebyla úplně vyčištěna. Nebyly zaznamenány žádné opakující se infekce kůže, horních cest dýchacích nebo gastrointestinálního traktu. Vývojové milníky byly normální. Dítě mělo atopickou dermatitidu a astma a bylo alergické na vejce a ořechy. Neměl žádnou rodinnou anamnézu nebo vlasové anomálie nebo podobné kožní poruchy. Jeho 45letý otec měl alergickou rýmu a jeho 10letá sestra měla atopickou dermatitidu a astma.

při vyšetření byla jeho výška 124 cm (25. percentil) a hmotnost 21,5 kg (10.percentil). Na těle byly rozšířené serpiginózní erytematózní skvrny s dvojsečným periferním škálováním typickým pro ichthyosis linearis circumflexa (Obrázek 1). Kůže byla suchá s flexurální lichenifikací. Vlasy na hlavě byly krátké, křehké a řídké. Řasy a obočí byly řídké. Trichoskopické vyšetření vlasů na hlavě ukázalo trichorrhexis invaginata (bambusové vlasy) (Obrázek 2). Zbytek fyzického vyšetření byl normální.

Figure 1

Serpiginous, erythematous plaques with double-edged peripheral scale.

Figure 2

Trichoscopic examination of the child’s scalp hair showing trichorrhexis invaginata (bamboo hair).

Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.

A skin biopsy showed „irregular“ acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Imunohistochemie za použití specifických protilátek prokázala úplnou nepřítomnost lymfoepiteliálního inhibitoru souvisejícího s Kazalovým typem (LEKTI) ve vzorku biopsie.

Obrázek 3

kožní biopsie ukazuje „nepravidelné“ akantóza, parakeratóza, a psoriatiformní epidermální hyperplazie.

Tento pacient byl léčen perorálními acitretin 0,25 mg/kg a aktuální hydratační krém s výrazné zlepšení kožních lézí a pruritu za 2 měsíce. Léčba byla dobře snášena bez významných nežádoucích účinků. Při 6měsíčním sledování byla kůže téměř bez erytému a škálování a vlasy byly delší a silnější. Dávka acitretinu byla snížena na 0, 12 mg / kg po dobu dalších 6 měsíců a poté byla přerušena. Bylo také nabídnuto genetické poradenství.

3. Diskuse

Nethertonův syndrom je způsoben germline mutace v serin proteázy z Kazal typu 5 (SPINK5) genu se nachází na chromozomu 5q31-32 . Gen kóduje serinovou proteinkinázu známou jako lymfoepiteliální inhibitor Kazálního typu (LEKTI), exprimovaný na slizničním a epiteliálním povrchu . Tyto mutace vedou k neomezené aktivitě epidermálních proteáz, což vede k předčasné deskvamaci stratum corneum a poškození kožní bariéry. Odhaduje se, že tento stav postihuje 1 ze 100 000 až 200 000 živě narozených dětí .

Klinicky, Nethertonův syndrom je charakterizován triádou vrozené ichthyosiform erytrodermie/ichtyóza linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata („bambus vlasy“ nebo „ball and socket“ vlasu deformity), a atopická diatéza . Vrozená ichtyosiformní erytrodermie je často přítomna při narození nebo krátce poté a projevuje se jako generalizovaná erytrodermie a deskvamace. Některé děti se rodí s kolodiovou membránou. V průběhu času se erytrodermie vyvíjí na ichthyosis linearis circumflexa charakterizovanou migračními, serpiginózními, erytematózními, náplastmi / plaky s dvojitými šupinami na okraji . Pruritus je konstantní rys . Ichthyosis linearis circumflexa vosky a ubývá po celý život pacienta . Lichenifikace antecubital a popliteal fossae je běžná .

vlasy jsou obvykle bez lesku, suché, řídké, krátké, korálkové, křehké a snadno zlomené . Trichorrhexis invaginata vlasů a obočí, vzhledem k invaginaci distální část vlasu do proximální části, je patognomonické pro Nethertonův syndrom . Když se vlasy zlomí v místě invaginace, vzhled simuluje „golfové odpaliště“ nebo „zápalku“. Někteří pacienti mohou mít trichorrhexis nodosa a pili torti. Abnormality vlasové šachty se obvykle nevyvíjejí až později v dětství nebo v raném dětství a nejlépe se vizualizují na trichoskopii nebo trichogramu .

atopické projevy zahrnují atopickou dermatitidu, astma, alergickou rýmu, kopřivku, angioedém, anafylaktické reakce na potravu, hypereosinofilii v krvi a zvýšené sérové IgE .

opakující se infekce, zejména bakteriální infekce kůže, jsou časté a vyskytují se u nejméně 30% postižených pacientů . V jedné studii se rekurentní infekce vyskytly téměř u všech postižených pacientů . Ostatní rozporu funkcí, které mohou být přítomny, zahrnují nesnášenlivost tepla, mentální retardace, retardace růstu, hypoalbuminémie, enteropatie, a exokrinní pankreatické nedostatečnosti .

V přítomnosti charakteristických kožních nálezů (ichthyosiform erytrodermie/ichtyóza linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, atopická diatéza, a pozitivní rodinná anamnéza, diagnóza je jasná. Pokud jsou však funkce atypické nebo chybí, může být diagnóza zpožděna nebo vynechána.

Nethertonův syndrom může být misdiagnosed jako je atopická dermatitida v důsledku přítomnosti ekzematózní léze v Nethertonův syndrom a osobní/rodinná historie atopie, jak je znázorněno v tomto případě. Je tomu tak zejména v případě, že specifické rysy, jako je ichthyosis linearis circumflexa; řídké, krátké a křehké vlasy; a trichorrhexis invaginata nejsou zřejmé. Obecně se trichorrhexis invaginata a ichthyosis linearis circumflexa projeví až po jednom roce věku a dvou letech věku . Kromě toho jsou hladiny IgE v séru pouze mírně zvýšené v časném stádiu Nethertonova syndromu, a proto je nelze použít k rozlišení těchto dvou stavů.

V tomto případě, i když dítě mělo erytrodermie a deskvamace krátce po narození, diagnóza Netherton byla přehlížena, protože tam byl žádný rodinné anamnéze syndrom a vlasy nebyla ovlivněna v raném dětství a skutečnost, že vlasy mohou být řídké u zdravých kojenců v prvních měsících života. Také povaha a závažnost kožních lézí jsou variabilní mezi pacienty a uvnitř pacientů, což činí diagnózu obtížnou. Také ichthyosis linearis circumflexa nemusí být vždy přítomen a může se střídat s erytematosquamous plaky .

diagnóza je obvykle zpožděna až do výskytu trichorrhexis invaginata, která je patognomonická. Proto by mělo být vyšetření vlasů trichoskopií nebo trichogramem provedeno brzy, aby diagnóza nebyla vynechána nebo zpožděna. Není neobvyklé, že se stovky vlasů vyšetřují dříve, než se objeví vlasy s trichorrhexis invaginata . Abnormalita vlasové šachty je nejlépe vizualizována ve vlasech obočí . Diagnózu lze v případě potřeby potvrdit identifikací zárodečné mutace SPINK5 sekvenováním DNA . Náklady na provedení analýzy sekvenování DNA však omezují jeho použití v diagnostice .

V současné době neexistuje žádná známá léčba nebo uspokojivá léčba Nethertonova syndromu. Léčebné postupy jako jsou lokální kortikosteroidy, lokální inhibitory kalcineurinu, aktuální retinoidy, úzkopásmové uvb fototerapie, psoralen a ultrafialové záření, a ústní acitretin byly použity s různým úspěchem . Nevet et al. léčil 6-měsíc-stará dívka s Nethertonův syndrom s ústní acitretin v dávce 1 mg/kg a aktuální zvlhčující látky, které vedly k výraznému zlepšení z zarudnutí a škálování . Lazaridou et al. léčil 14letého muže perorálním acitretinem 0, 2 mg / kg, což vedlo k postupné remisi kožních lézí . Na druhé straně jiní vyšetřovatelé zjistili, že léčba perorálním acitretinem zhoršila stav kůže . Tato zpráva ukázala, že nízká dávka (0, 25 mg/kg) perorálního acitretinu byla účinná při léčbě kožních projevů tohoto onemocnění. Intravenózní imunoglobulin a anti-TNF-α jsou nové terapeutické možnosti u pacientů s těžkým onemocněním . Předpokládá se, že další pochopení základní patofyziologie kožních změn povede k účinnějším terapeutickým modalitám.

4. Závěr

V přítomnosti charakteristických kožních zjištění, trichorrhexis invaginata, atopická diatéza, a pozitivní rodinná anamnéza, diagnóza Nethertonův syndrom je jednoduché. Pokud jsou však funkce atypické nebo chybí, může být diagnóza zpožděna nebo vynechána. Diagnóza je obvykle zpožděna až do výskytu trichorrhexis invaginata, která je patognomonická. Vyšetření vlasů by mělo být provedeno brzy, aby diagnóza nebyla vynechána ani zpožděna.

střet zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.