Úvod

poranění Dieulafoy je arteriální poranění spojené s masivní krvácení do gastrointestinálního traktu, která byla poprvé popsána Gallard v roce 1884 a později částečně charakterizován francouzský chirurg George Dieulafoy v roce 1896, původně nazvaný „exulceratio simplex“1,2. To je v současné době považován za cévní malformace, známý jako“ Dieulafoy léze“, zodpovědný za 6% non-křečové horní části trávicího hemorrhages3,4 a 1-2% všech trávicí hemorrhages5,6. Takové krvácení jsou obvykle popsány v žaludku,ale může dojít v průběhu celého trávicího traktu včetně esophage7, 8, duodeno9, tenké střevo, 10 tlustého střeva, přesně 11, 12 ano13 a mimo gastrointestinálního traktu, jako v plicích.14

léčba léze Dieulafoy nebyla standardizována a neexistuje shoda ohledně terapie2. Existují hlavně kazuistiky a několik sérií, které popisují roli endoskopické léčby, většina z nich popisná a retrospektivní, pravděpodobně kvůli nízkému výskytu.2

obecným cílem této prospektivní studie je určit význam endoskopické léčby z horní části gastrointestinálního krvácení v důsledku Dieulafoy zranění sklerotizace s adrenalin plus polidocanol aplikuje 2 krát („druhý pohled“‚).

materiály a metody

prospektivní studie provedená v regionální nemocnici Vicente Corral Moscoso “ státní univerzity v Cuenca-Ekvádoru po dobu 6 let. Protokol byl proveden se souhlasem Vědecké rady nemocnice a v žádném případě nebyla odhalena identita pacientů zahrnutých do studie. 18 pacientů s diagnózou gastrointestinálního krvácení v důsledku Dieulafoy zranění (HDLD) byly analyzovány náhodně oddělení je (podle pořadí zařazení pacientů, to znamená, že první pacient byl zařazen do skupiny A (G-A) a druhý do skupiny B (G-B), a tak dále). 9 pacientů bylo zařazeno do G-A (jedna skleroterapie) a 9 do G-B(2 skleroterapie).

všichni pacienti vykazovali aktivní gastrointestinální krvácení, projevující se hematemézou a / nebo melenou, v některých případech s významnou hemodynamickou dekompenzací. Žádný z těchto pacientů neměl dyspeptické příznaky před gastrointestinálním krvácením ani anamnézu vředově-peptického onemocnění. Endoskopické studie byla provedena během prvních 24 hodin po nástupu příznaků od jednoho provozovatele, vyžaduje v průměru 1,5 endoskopie stanovit etiologickou diagnózu.

diagnóza byla provedena endoskopicky splnit jedno z následujících kritérií: (a) krvácení jet nebo průtoku micropulsátil prostřednictvím slizničního minimální, méně než 3 mm; (b) vizualizace plavidla, že boule, s nebo bez známek aktivního krvácení, v slizničního minimální s normální sliznice kolem, a c) sraženinu čerstvé dodržovány, nebo plug fibrinu prostřednictvím špetku bodu vložení na slizniční defekt minimální nebo sliznice s normální vzhled.

Okamžitě po endoskopické diagnóza HDLD byla založena, injekční terapie byla provedena, pro které ředění na základě hypertonický fyziologický roztok s adrenalinem 1:10,000, plus 3% polidocanol byl použit, vstřikování množství 5-10. G-té jediné zasedání skleroterapií, zatímco G-B obdržel novou relaci, 7 dní později, s injekcí o stejné řešení, na témže místě původu, předchozího krvácení (obr. 1 a 2). Všichni pacienti byli sledováni ambulantně, udržování telefonického kontaktu sledovat vývoj a následná ambulantní klinické gastroenterologie služby na 15 dní, jeden měsíc, 3 a 6 měsíců.

Obrázek 1.

Dieulafoy léze: aktivní krvácení slintání (IB), podrobeno injekční metodě.

(0,1 MB).

Obrázek 2.

dieulafoy léze: nová endoskopická intervence injekční metodou.

(0,08 MB).

Výsledky

18 pacientů byly zahrnuty, z nichž 13 (72%) byli muži: G-s 8 muži a jedna žena, G-B s 5 mužů a 4 ženy. Průměrný věk pacientů byl 63,83 let s rozsahem mezi 21-88. Čtyři pacienti (22%) (G-A: 3 a G-B: 1) byli ve věku mezi 20 a 50 lety, 5 (27%) (G-A: 3 a G-B: 2) mezi 50 a 70 lety, a 9 (50%) (G-A: 3 a G-B: 6) byli starší než 70 let. G-B představila starší střední věk (71 let) než u G-(56.6 let).

Pokud jde o komorbidity, zjistili jsme, že několik pacientů mělo následující důležitou patologickou anamnézu: 4 (22%) zneužívání alkoholu, jeden (5%) diabetická nefropatie, jeden (5%) předchozí operaci s mezisoučtu gastrektomie a gastroenteroanastomosis, jeden (5%) podstupujících okamžitou pooperační laparoskopické cholecystektomie a 6 (33%) historie měla epizody trávicí krvácení.

klinický obraz těchto pacientů byla charakteristická absence příznaků před krvácení, nicméně, nástup obraz byl náhlý a způsobu jeho prezentace byla s melena v 18 (100%) případů a hemateméza v 12 (72%). V počátečním hodnocení pacientů nalezené údaje dekompenzace hemodynamiky v 12 (66%) pacientů s průměrnou hemoglobinu 8,5 g. Laboratorní testy ukázaly, hemoglobinu mezi 4 a 6g v 2 (11%) pacientů, mezi 6 a 8 g v 5 (27.7%), mezi 8 a 10 g v dalších 5 (27.7%) a hodnoty větší než 10g v 6 (33%). V G-střední hemoglobinu 8,9 g bylo prokázáno, zatímco v G-B to bylo 8.1 g. V 4 (22%) (G-A: 1 a G-B: 3) v případech, přijetí na jednotku intenzivní péče byla nutná a 10 (55%) (G-A: 3 a G-B: 7) pacienti dostávali transfúze globulárních paketů (obr. 3).

obrázek 3.

počáteční hodnocení hemoglobinu u všech pacientů v obou skupinách (A A B).

skupina a: jediná skleroterapie.

skupina B: 2 sezení skleroterapie.

(0,12 MB).

Ze všech sledovaných pacientů, průměrná délka pobytu v nemocnici byla 5 dní, s žádné významné rozdíly mezi 2 skupinami.

Pro popisné účely, Forrest klasifikace byl použit, který byl původně navržen tak, aby klasifikovat trávicí krvácení z peptického vředu, k popisu endoskopické zjištění, že Forrest la (aktivní krvácení s proudem, pulzní) 3 (16%) (G-A: 1 a G-B: 2) pacientů. Forrest lb, tj. krvácení ze slinění, při 7 (38%) (G-A: 3 A G-B: 4). Forrest all (viditelná nekrvácí céva) v 5 (27%) (G-A: 3 A G-B: 2). v jednom (5.5%) (G-A: 1 a GB: 0) typ iib (dodržovány sraženina) a u 2 (11%) (G-A: 1 a G-B: 1) případy, to byl typ iii (fibrin plug). Mělo by být zřejmé, že neexistuje žádný ulcerace v Dieulafoy léze, a v našich případech, mírné slizniční deprese s fibrinu plug byly pozorovány (Obr. 4). Pokud jde o umístění léze, zjistili jsme, že tam byly 9 (50%) případech, v žaludeční fundus, 7 (39%) v dutině, (5.5%) v těle a jeden (5.5%) v jejunu na střevním svahu pacienta s mezisoučtovou gastrektomií. Primární hemostázy bylo dosaženo u 100% pacientů v obou G-a G-B. Krvácení bylo definováno klinické hodnocení, tj. hypotenze, tachykardie a zprávy o melena a/nebo hemateméza, stejně jako endoskopické známky krvácení ze stejné léze dříve léčených. V G-A že té jedné endoskopické intervence, k recidivě krvácení došlo u 2 (22%) pacientů, v průměru 20 dnů post-sklerotizace, v 6-ti měsíčního období sledování. Zatímco ve skupině B během stejného pozorovacího období žádný z 9 (100%) pacientů nevykazoval nové epizody gastrointestinálního krvácení. Žádná ze 2 skupin nepředstavovala komplikace sekundární k provedenému endoskopickému postupu. Všichni pacienti v obou skupinách dokončili sledování během studijních měsíců.

obrázek 4.

klasifikace pacientů ve skupině A a skupině B podle klasifikace Forrest.

skupina a: jeden skleroterapii zasedání; Skupina B: dva skleroterapii zasedání; Forrest la: active jet krvácení, pulzující; Forrest lb: slintání krvácení; Forrest všechny: viditelná nekrvácející céva; Forrest llb: hustou sraženinu; Forrest lll: fibrinové zátky.

(0,1 MB).

Diskuse

HDLD je neobvyklá příčina krvácení do trávicího traktu, nicméně někteří autoři považují za nedostatečně diagnostikována subjektu.7,15 Zranění Dieulafoy je vzácná forma cévní malformace vrozené, u nichž je průměr jednoho z arteriálních cév hlubší vrstvy trávicí trakt (které se obvykle postupně snižovat v průměru 0,12 mm do 0,2 mm, při cestách do sliznice) je zachována (0.4-4 mm), tato tepna abnormálně rozšířené, proniká přes povrch vrstvy, aby nakonec vypouklé sliznice. Sliznice léze Dieulafoy se může stlačit a stát se ischemickou, atrofií a ztenčením, což předurčuje k tvorbě malého vředu; a to v kontaktu s sekrety trávicího traktu a tření působící při pohybu tráveniny, může vystavit tepny přetrvávající ráže na světlo, ten stejný, že v těchto podmínkách může zlomit a krvácet. Postižené tepny je často jedna z větví levé žaludeční tepny, proto, krvácení, léze se obvykle nachází v menší zakřivení žaludku 6 cm od gastroezofageální junkce.16

Vzhledem k tomu, patofyziologie a důležitý dopad na hemodynamický stav krvácení tepenného původu, bylo rozhodnuto použít vasokonstrikční činidla (adrenalin), který, s jeho rychlý účinek nabízí dobré hemostázy primární, více sklerotizující látky (polidocanol), s úmyslem vyhladit plavidla ráže trvalé. V Čínské studii 46 HDLD pacientů na polidocanol monoterapii, došlo k recidivě 28.26% (13/46).16

Tyto údaje jsou kompatibilní s těmi, které naše G-pacienti (22% recidivy), případně součet vazokonstrikční účinek adrenalinu vliv na snížení případů krvácení prezentované v naší studii.

Existuje několik studií, které podporují teorii, že léčba HDLD s gumička podvaz má téměř 100% účinnost v prevenci opakovaného krvácení. 17,18; tyto studie však mají omezený počet případů a kdy se ve srovnání se studií s větším počtem pacientů, druhá ukazují účinnost pouze 77% (24/31 pacientů) u pacientů léčených s gumičkou ligation18. Proto, gumičku, v současné době považována za metodu volby pro léčbu HDLD, není osvobozen od recidivě krvácení, a proto je důležité „na druhý pohled“ v prognózu HDLD.

korejský study19, že také používá Forrest klasifikace popsat endoskopické zjištění dospěl k závěru, že existuje statisticky významný vztah mezi Forrest la a lb v recidivě krvácení index.

V naší studii, G-B představila vyšší počet pacientů s Forrest la a lb, snížení průměrné hladiny hemoglobinu a vyšší průměrný věk, ve srovnání s G -; nicméně, vliv druhé endoskopické intervence „druhý pohled“ snížil krvácení indexu 0%.

V případě G-A, v nichž je riziko krvácení může být považováno za nižší, nová epizoda z HDLD byl prezentován na 22%, tak se předpokládá, že tato skupina by mohla mít prospěch, také z „druhý pohled“.

Naše studie jsou prezentovány velmi dobré výsledky s aplikací „na druhý pohled“ s ohledem na to levné a bezpečné terapie, které mohou být použity v téměř všech lékařských středisek s nižší kupní sílu, čímž se zabrání recidivě krvácení po dobu nejméně 6 měsíců. Souhlasíme také s dalšími autory20, pokud jde o potřebu kontrolovaných studií a velkých sérií případů přesněji definovat nejlepší endoskopický přístup pro léčbu léze Dieulafoy. Zkušenosti endoskopisty a dostupné zdroje přímo ovlivňují účinnost diagnostiky, léčby a přežití pacientů s touto patologií. Doporučujeme provádění více randomizované a prospektivní studie s cílem dosáhnout podrobnější hodnocení určit, který pacient mohl mít prospěch z „druhý pohled“ charakterizuje pozitivní a negativní prediktivní faktory pro každého pacienta.

Závěry

Endoskopická léčba injekcí vazokonstrikční a sclerosant řešení je 100% účinná v dosažení primární hemostázy. Jeden endoskopické intervence má 22% recidivě krvácení sazba, bez komplikací sekundární k endoskopické operaci. Aplikace „druhý pohled“ s novou injekční terapie na základě vazokonstrikční a sclerosant u pacientů s HDLD se zvýšeným rizikem krvácení, je 100% efektivní, aby se zabránilo resangrados v návaznosti na dobu 6 měsíců, bez sekundárních komplikací v obou endoskopické postupy.

financování

autoři nedostali sponzorství k provedení tohoto článku.

střet zájmů

autoři prohlašují, že žádný střet zájmů nemají.