Shrnutí

Pozadí: břišním svalem hematom (RSH) je vzácná, ale potenciálně nebezpečné klinická jednotka, která vyžaduje lékařský dohled. Kazuistika: zde diskutujeme jeden takový případ, který popisuje fatální průběh spontánního RSH během hospitalizace. Uzavření: Obvykle, RSH představuje jako minimální břišní stěny, otok s self-omezení, ale samozřejmě v případě, že hematom a velikost progrese, specifické konzervativní nebo invazivní opatření jsou nezbytná, aby se zabránilo vážné komplikace, včetně hypovolemického šoku a smrti.

© 2018. S. Karger GmbH, Freiburg,

Úvod

Spontánní břišním svalem hematom (RSH) je obvykle výsledkem antikoagulační terapie a konzervativní léčba je dostačující ve většině případů. Napínání břišních svalů (kašel ,kýchání nebo cvičení) může být srážecím faktorem, ale v mnoha případech může také chybět.

konzervativní přístup spočívá v přerušení antikoagulační a antiagregační terapie, korekci koagulačních parametrů a obnovení objemu krve. Vedle antikoagulační terapie lze pojmenovat některé další predispoziční a přispívající faktory, které zahrnují např. obezitu, terapii kortikosteroidy, arteriální hypertenzi, těhotenství, předchozí operace břicha a trombofilii .

u větších hematomů je nutná hospitalizace, aby bylo možné včas detekovat komplikace a příznaky expanze hematomu, což je nezbytné pro adekvátní terapii. Známky hemodynamické nestability, intraperitoneální ruptury nebo intraabdominální komprese orgánů se syndromem kompartmentu vyžadují invazivní přístup, tj. chirurgická hemostáza nebo arteriální embolizace.

počítačová tomografie (CT) je zlatým standardem v diagnostice RSH a může pomoci odlišit RSH od jiných intraabdominálních patologií. Ultrazvuk může být užitečný jako součást dalších následných vyšetření .

Prezentace

51-letá žena s anamnézou permanentní fibrilace síní, hashimotova nemoc, a arteriální hypertenzí byl přijat do Revmatologické Oddělení pro zhoršení pravé rameno a bilaterální zápěstí bolesti spojené s high-grade horečka (39 °C) a zvýšené zánětlivé markery (leukocytóza 22 × 109/l a C-reaktivní protein 326 mg/l). Po scintigrafii kostí a rentgenovém zobrazování byla stanovena diagnóza polymyalgie rheumatica. Mezinárodní normalizovaný poměr byl 0.9 navzdory léčbě Martefarinem byl parciální tromboplastinový čas (PTT) 75 s a počet trombocytů byl 230 000 µl. Kromě toho byl zaznamenán otok pravé nohy a dopplerovský ultrazvuk odhalil hlubokou žilní trombózu pod popliteální trifurkací. Během 6 dnů hospitalizace, pacient obdržel anti-pobuřující léčby steroidy (prednison), antibiotická léčba (klindamycin a ciprofloxacin), a subkutánní (pravé a levé rameno) injekce terapeutické enoxaparin (2 × 60 mg). Antibiotika byla podávána, aby se zabránilo vzniku septické artritidy (vysoká horečka a vysoká hladina zánětlivých markerů mohla být známkou toho). Nebyly zjištěny žádné známky septické trombocytopenie (počet trombocytů byl 200 000-250 000 na µl krve). Ráno 7. dne vyvinula velký viditelný a hmatatelný hematom břišní stěny v pravém dolním břišním kvadrantu. CT břicha bylo provedeno a odhalila RSH 8,2 × 3 × 6,3 cm umístěná v pravém dolním kvadrantu břišní stěny, bez aktivní kontrastní extravazace a bez intraperitoneální krve detekce (obr. 1, 2). Fyzikální vyšetření a CT vyšetření neodhalilo další hematomy, a koagulačních parametrů v této době byly následující: PTT 105 s a počet trombocytů 210,000 za µl krve.

hladina hemoglobinu byla 84 g/dl; měl pacient stabilní životní funkce, nicméně, takže naše počáteční přístup byl založen na konzervativní opatření, která zahrnovala nízkomolekulární heparin a steroidní přerušení, opioidní léky proti bolesti, ledem, a břišní stěny komprese. Rovněž byla podána kyselina tranexamová, 2 jednotky čerstvé zmrazené plazmy (FFP) a 4 jednotky balených červených krvinek (PRBC). Vzhledem k nízké hemoglobinu hodnoty přetrvávaly i po PRBC transfuze, jsme provedli selektivní perkutánní angiografie s úmyslem provádět arteriální embolizace, ale tam byl žádné zjistitelné aktivní krvácení z dolní epigastrická arterie nebo jejích větví.

během následujících 8 hodin však hladina hemoglobinu pacienta klesla na 72 g/dl a krevní tlak byl 90/60 s tachykardií 130. Hematom se viditelně zvětšoval. Byla převezena na jednotku intenzivní péče pro resuscitaci a monitorování. Během několika příštích hodin byly její životní funkce stabilizovány resuscitací tekutin a kyslíkem,ale hladina hemoglobinu nemohla být udržována nad 80 mg ani po dalších 6 jednotkách PRBC a 2 jednotkách FFP.

v tomto okamžiku byla pacientce nabídnuta chirurgická léčba, ale odmítla ji, a dokonce i po psychiatrickém vyšetření a konzultaci podepsala formulář informovaného odmítnutí. Po dalších čtyřech transfuzích PRBC a 16 hodinách po nástupu příznaků se pacient stal hemodynamicky nestabilním; nicméně, ona odmítla intubace a operaci znovu, takže jsme provedeno další CT vyšetření, které odhalilo progrese břišní stěny hematom, který byl nyní kompresi intra-břišní struktury, vyplnění celé pánevní dutiny, a dosažení úrovně pravou žeberní rozpětí. Dále bylo pozorováno mírné množství volné intraperitoneální krve. Brzy poté pacient utrpěl respirační a srdeční zástavu s návratem spontánního oběhu po 10 minutách kardiopulmonální resuscitace. Protože byla intubována a v bezvědomí, její rodina schválila další chirurgická opatření a pacient byl převezen na operační sál pro chirurgickou hemostázu a evakuaci hematomu.

intraoperačně, po otevření fascie předního rektálního svalu, chirurg našel a evakuoval 4 l částečně koagulovaného hematomu extraperitoneálně a 1 další litr hematomu intraperitoneálně. Nebylo vidět žádné aktivní krvácení. Hemostáza v interfascial prostoru bylo dosaženo v balení s gázy, ale na konci postupu je pacient utrpěl srdeční zástavu znovu a zemřel na hemoragický šok i přes intenzivní resuscitační opatření.

Diskuse

Náš článek představuje vzácný případ spontánní RSH, který byl pečlivě sledováni a léčeni pod lékařským dohledem, protože pacientova odmítnutí chirurgické léčby, nicméně, to mělo fatální následky. Existuje jen velmi málo vědeckých článků o chirurgické léčbě RSH, protože většina případů je léčena non-chirurgicky, ale náš případ dokazuje, že hematom může rozšířit a vést k hemodynamické nestabilitě a úmrtí do 24 h po nástupu, a to navzdory agresivní resuscitační opatření. Nemůžeme vědět jistě, jestli antikoagulační a steroidní terapie měla vliv na RSH vývoj v tomto případě, ale můžeme potvrdit, že to tam bylo žádná poranění břicha a že ne enoxaparin byly injekce aplikovány přímo do břišní stěny.

naše počáteční a následné CT vyšetření břicha objektivizovalo progresi hematomu i vývoj intraperitoneální ruptury a syndromu břišního kompartmentu.

Berná et al. navrhla klasifikaci RSH do tří typů na základě nálezů pozorovaných při CT vyšetření. Hematom typu 1 je intramuskulární i jednostranný a nerozděluje se podél fasciálních rovin. Typ 2 je intramuskulární, i když s krví mezi svalem a transversalis fascia. Může být jednostranný, ale je obvykle bilaterální a není pozorována žádná krev zabírající prevezikální prostor. U hematomu typu 3 je krev pozorována mezi transversalisovou fascií a svalem, v peritoneu a v prevezikálním prostoru. Může být pozorován účinek hematokritu a příležitostně se vytváří hemoperitoneum. Typ 1 a 2 může vyžadovat hospitalizaci a (i když méně časté) krevní transfúze; většina pacientů je však propuštěna domů do 5 dnů a invazivní terapie je téměř nikdy nutná. Typ 3 často vyžaduje transfuze, ale jen zřídka se může vyvinout hemodynamická nestabilita, kterou nelze ovládat pomocí FFP a resuscitace tekutin; takoví nestabilní pacienti mohou vyžadovat chirurgický zákrok.

nejsou Tam žádné jasné pokyny o terapeutický přístup v RSH; nicméně, individuální klinické rozhodování by měla být založena na přítomnosti nějaké alarmující příznaky a symptomy, jako jsou: zvětšování hematomy, hemodynamická nestabilita nereagující na tekutinovou resuscitaci, příznaky peritoneální podráždění, refrakterní bolesti a přetrvávající gastrointestinální nebo močových symptomů .

Další faktory, které by měly být zváženy, patří způsobit, umístění, velikost a progrese hematomu, celkového stavu a komorbidit pacienta, koagulační status, hematokrit stabilizace po krevní transfuzi, a dostupnost intervenčního radiologa. Za absolutní indikace pro chirurgickou terapii považujeme hemodynamickou nestabilitu a syndrom břišního kompartmentu. V ostatních případech, počáteční konzervativní přístup je odůvodněný a skládá se z odstranění predisponující faktory, krevní transfuze, korekce koagulace, námrazy, vnější hematom komprese, bolest, řízení a regulaci krevního tlaku .

Vzhledem k tomu, počet jednotek RBC podán není stanovena jako hodnota, která pomáhá definovat indikace pro invazivní přístup, jsme naznačují, že pokud pacient zůstává nestabilní po 6-8 PRBC jednotek do 24 h, invazivní přístup by měl být považován nejen kvůli riziku krvácení progrese, ale také proto, že transfuze související s akutní poranění plic.

existují dvě invazivní modality, tj. terapeutické angiografie s embolizace krvácející cévy, která se stala současná léčba volby, a operativní terapie se evakuace hematomu, podvaz krvácející cévy, a uzavřený-sací drenáž. Invazivní terapie má vysokou úspěšnost a recidivy po takové terapii nebyly hlášeny .

závěr

ve většině případů je RSH samo-omezená podmínka; náš případ však naznačuje, že některé Rsh mohou mít nepředvídatelný průběh a nemusí být úspěšně zvládnuty konzervativním přístupem, i když jsou prováděny v nemocnici, kde jsou k dispozici všechna lékařská a intenzivní opatření. Pokud tam je žádné adekvátní klinické a hematokritu reakci na recoagulation a PRBC transfuze, lékař by měl mít nízký práh pro invazivní přístup, neboť závažné hemodynamické kompromisu s tím spojené úmrtnosti se může vyvinout u těchto pacientů.

Prohlášení o zveřejnění

neexistuje žádný střet zájmů žádného z autorů.

Author Contacts

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku / Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
dávkování léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.