Howard Rodenberg, MD, MPH, CCD

před několika lety, tam byla změna postoje během záchvatu lék, který se projevil jako nové terminologie. Starší termín „pseudoseizure“ byl nahrazen výrazem “ psychogenní neepileptogenní záchvat.“Teorie za změnou je, že termín pseudoseizure znamená, že pacient je vědomě předstírá záchvat, zatímco druhý naznačuje, že možná, že osoba nemůže pomoct to, že jejich non-záchvat, zabavení, je výsledkem nevědomé síly mimo jejich kontrolu.

byl jsem zpočátku zaskočen tím, zvláště když pseudoseizures dělají některé z nejzábavnějších okamžiků v ED. Každý ED doc má své vlastní oblíbené pseudoseizure příběhy. Moje je osoba, která, Zatímco jsem dělal sternální masáž, abych posoudil její úroveň vědomí, přerušil její svíjení dostatečně dlouho, aby otevřel oči a křičel, „přestaň to dělat! Nevidíš, že nereaguju?“Dostal jsem se tak dobře s psuedoseizures, že tam byl jeden rodič, který by výslovně požádat o mě, protože jsem byl jediný, kdo mohl léčit své dcery pseudoseizures. Kouzelná slova? „Vím, že nemáš záchvat. Je v pořádku přestat.“

když vyšla nová terminologie, myslel jsem si, že můj názor je možná příliš negativní a že bych mohl udělat dobře, abych přijal nové, odpouštějící paradigma. Mluvil jsem s neurochirurgem, kterému jsem věřil, a zeptal jsem se ho na psychogenní neepileptogenní záchvaty. Po pečlivé diskusi plné soucitu a rozlišování prohlásil: „zní mi to jako pseudoseizura.“

Pseudohyponatrémie je však něco skutečného a něco, co ve svém popírání vidím častěji, funguje. Obvykle se stává, že diabetický pacient s hlubokou hyperglykémií je také diagnostikován hyponatrémií lékařem a toto tvrzení je plátcem odmítnuto. Tak často, jak si myslím, že odmítnutí je odůvodněno falešnými důvody, tomuto vlastně rozumím.

hyponatrémie-snížená hladina sodíku v séru-přichází v několika příchutích. Nejběžnější je to, co bychom mohli nazvat hypotonickou hyponatrémií. (Termín „hypotonické“ zde odkazuje na skutečné snížení tonicity séra, nebo koncentraci rozpuštěných látek—iontů a molekul—do které kapalinu prostor. Sodné a sodné soli jsou hlavními rozpuštěnými látkami v extracelulární tekutině.) Tato forma hyponatrémie obvykle výsledky z objemu ztráty, např. s dehydratace, zvracení nebo průjem; zdravotní podmínky, jako je srdeční selhání a cirhózy; a používat močopudné látky, které inhibují reabsorpci sodíku v ledvinách. Méně časté příčiny patří Syndrom antidiuretického Hormonu (SIADH), pokročilým onemocněním ledvin, a psychotické polydipsie s intoxikace vodou,

pochopit pseudohyponatremia, budete muset jít celou cestu zpět na střední škole biologii a procesy difúze a osmózy. Jak si možná vzpomínáte, řešení na obou stranách membrány chtějí být v rovnováze mezi sebou. Takže pokud máte nádrž se dvěma oddíly a na jednu stranu vložíte nějakou stolní sůl, časem se rozpustí a bude rovnoměrně rozložena v celé nádrži, dokud sůl může proniknout děličem mezi oběma sekcemi. Naopak difuze je osmóza, kde vyšší koncentrace rozpuštěné látky na jedné straně dělicí táhne do vody, aby se dosáhlo ředění a rovnovážného stavu koncentrace rozpuštěné látky na obou stranách.

totéž platí v těle. Pokud tekutiny v jednom těle prostoru obsahují vysokou koncentraci konkrétního ion nebo molekula, a okolní tekutiny mají nižší koncentraci stejné látky, oba chtějí být v rovnováze s navzájem. V závislosti na schopnosti molekuly projít mezi dvěma prostory, a to buď difuzí nebo osmózou se vyskytuje s cílem vyrovnání koncentrací v obou prostorech, pokud tam jsou fyzické nebo fyziologické překážky, které brání to. Příklady těchto situací může být molekula, která je prostě příliš velký, aby se dostal přes kapilární stěnu, rozdíly v propustnosti buněčných membrán, jako je například „krev-bariéra mozku,“ a aktivní sodno-draselná pumpa, která reguluje neuronální aktivaci buněk a výtok.

podívejme se, jak to funguje, když má pacient hyperglykémii. V tomto scénáři máte velkou koncentraci glukózy v intravaskulárním prostoru a nižší koncentraci v okolních intersticiálních tkáních. Fyzika osmózy bude tahat vodu do séra zřeďte glukózy ve snaze vyrovnat koncentrace mezi dvě kapaliny prostory. Přicházející voda také zředí koncentraci sodíku v plazmě, což vede k relativní“ falešné “ hyponatrémii. Tento mechanismus je důvod, proč by pseudohyponatrémie mohla být lépe nazývána “ ředicí hyponatrémií.“

(proč osmóza, kde je vtažena voda, a ne difúze, kde se glukóza jednoduše pohybuje ven? Připomeňme, že glukóza nemůže dostat ven z cév a do buněk bez pomoci inzulínu. V diabetické hyperglykemické stavy, buď je nedostatek inzulínu nebo vysoké hladiny inzulínu brání normální využití glukózy.)

přesný vztah mezi hladinami glukózy v séru a sodíkem v séru se v literatuře mírně liší. Tradiční pravidlo, že na každých 100 mg/dl, že glykémie stoupá přes základní, hladina sodíku v séru klesne o 1,6 mmol/l. Novější literatuře naznačují, že skutečné číslo může být vyšší, a to až na 2,4 mmol/L. Pokud bychom rozdělit rozdíl na 2.0 mmol/L, glykémie 600 mg/dl (5x normální výchozí hodnoty zhruba 100 gm/dl) může klesnout hladina sodíku v séru o deset (ze 135 na 125 mmol/L).

existují i jiné rozpuštěné látky, které mohou způsobit podobnou ředicí hyponatrémii. Patří sem relativně velké molekuly, které nejsou schopny uniknout z vaskulatury do intersticiálního prostoru. „Pseudohyponatrémie“ lze také pozorovat u hypercholesterolemie, hypertriglyceridémie a abnormalit v plazmatických proteinech, které se vyskytují u mnohočetného myelomu.

je důležité, aby pseudohyponatremia ve vašem CDI toolkit, když se dostanete přes hyponatrémie u pacienta s významnou hyperglykémie, zda je uvedeno v laboratorní výsledky nebo lékař dokumentace. Matematiku můžete udělat ručně, ale nejjednodušší způsob, jak zkontrolovat, je pomocí bezplatné aplikace lékařské kalkulačky podle vašeho výběru (náhodou jsem velkým fanouškem MDCalc.) Pokud je opravená hodnota v rozsahu přijatelných hodnot vaší instituce, pak pravděpodobně uvidíte pseudohyponatrémii.

Co děláte, když existují důkazy o pseudohyponatrémii, ale klinik napsal nespecifickou “ hyponatrémii?“Nejlepší způsob, jak to řešit, by byl dotaz na klinickou validaci a mohlo by být užitečné dát vybrané termíny do nějakého referenčního rámce. Jeden by mohl seznamu možností, jako je „pseudohyponatremia (často spojené s hyperglykemií)“ nebo „hypotonická hyponatrémie (vztahující se k dehydrataci, diuretikum používat, nebo GU ztráta tekutin)“ ve snaze poskytnout klinický kontext pro atypické podmínky.

Co děláte s potvrzenou diagnózou pseudohyponatrémie? Odpověď je … nic. Hot off the press, Coding Clinic, první čtvrtletí 2020, popisuje pseudohyponatremii jako abnormální laboratorní nález vlastní jinému základnímu stavu. Jako takový, pseudohyponatrémie nelze kódovat, a úsilí o kódování by se mělo zaměřit na identifikaci podněcující příčiny.

Poznámka redakce: Rodenberg je poradcem dospělého lékaře pro CDI v Baptist Health v Jacksonville na Floridě. Kontaktujte ho na [email protected] nebo sledujte jeho osobní blog na adrese writingwithscissors.blogspot.com. Poskytnutá rada je obecná. Čtenáři by se měli poradit s odborným poradcem pro konkrétní právní, etický, klinický, nebo kódovací otázky. Vyjádřené názory jsou názory autora a nepředstavují HCPro nebo ACDIS.