Obrázek 2. Ductuloinsulární komplex, který je charakteristickým znakemnesidioblastóza (imunohistochemie synaptofysin, 20x).

diskuse

Hyperinzulinemická hypoglykémie u dospělých je nejčastěji způsobena inzulinomy. Ale zřídka to může být způsobeno nesidioblastózou, což je onemocnění dětství. Nesidioblastóza u dospělých byla nyní začleněna do popisu neulinomového pankreatogenního hypoglykemického syndromu . Rozlišovat non-inzulinomu pancreatogenous hypoglykemický syndrom z inzulinomu před operací je náročné, ale důležité, protože chirurgická léčba se liší, a pokud není podezření před operací, může vést k opakování a reoperace, jak je vidět v našem případě.

klasické klinické funkce non-inzulinomu pancreatogenous hypoglykemický syndrom je postprandiální hypoglykémie (do 4 hodin od jídla), který je přítomen u pacientů s inzulinomu . Hypoglykémie nalačno se však může objevit také u neinzulinomového pankreatogenního hypoglykemického syndromu. Během epizody hypoglykémie, jako inzulinomu, je nevhodné zvýšení plazmatické inzulínu, Cpeptide, a koncentrace proinzulinu s nízkou plazmatickou beta-hydroxybutyrát, a negativní sulfonylmočoviny/ meglitinide obrazovce . Pozitivní 72 h půst test, který je charakteristický inzulinomu je negativní v non-inzulinomu pancreatogenous hypoglykemický syndrom, ale stále není dostatečné pro definitivní diagnózu. Konvenční radiologické testy, jako je CT a MRI, nejsou spolehlivě užitečné při odlišení inzulinomu od nesidioblastózy . Transgastrická ultrasonografie pankreatu je velmi užitečná pro lokalizaci inzulinomu . Speciální intervenční testy, jako selektivní arteriální vápníku, stimulační test s jaterní žilní odběr, může být provedena rozlišovat mezi ústředním abnormality (inzulinomu) a difúzní proces (ostrůvkových buněk hypertrofie/ nesidioblastosis) . Fluor-18-Ldihydroxyphenylalanine (18F-DOPA) pozitronová emisní tomografie je další užitečná předoperační zobrazovací modality pro diagnostiku a diferenciaci inzulinomu od nesidioblastosis v případě, že ostatní diagnostické testy jsou negativní . Tyto testy nebyly provedeny u našeho pacienta z důvodu nedostatečné dostupnosti. Diagnóza je založena hlavně na: 1) vyloučení inzulinomu klinickými diagnostickými postupy; a 2) patologická analýza pankreatické tkáně . Tedy, u pacientů s postprandiální hypoglykemie bez jakékoliv zjistitelné pankreatické léze, nesidioblastosis by mělo být podezření a laparotomii by měla být provedena s připravenosti dělat mezisoučet/distální pankreatektomií. Úloha intraoperační zmrazené sekce v nepřítomnosti ohniskové léze pro diagnózu je kontroverzní .

patologická kritéria pro stanovení diagnózy je přítomnost různě velkých ostrůvků a špatně definované endokrinní shluky buněk roztroušených v acinárních parenchymu a často úzce souvisí s malé nebo velké kanály (ductuloinsular komplexy) . V našem případě byly pozorovány vakuolované buňky vznikající z pankreatického duktálního epitelu (Obrázek 1). Na imunohistochemii byly tyto buňky identifikovány jako neuroendokrinní buňky tvořící duktuloinsulární komplexy (Obrázek 2).

Nesidioblastóza je klasifikována do fokálních a difúzních typů charakterizovaných různými klinickými výsledky . Fokální nesidioblastóza vykazuje nodulární hyperplazii ostrůvkových buněčných shluků, včetně duktuloinsulárních komplexů a hypertrofovaných inzulínových buněk s obřími jádry. Naproti tomu difúzní nesidioblastóza zahrnuje celý pankreas s nepravidelně velkými ostrůvky .

tento případ měl znaky difúzního i fokálního typu, které naznačují, že pravděpodobně existuje „smíšený typ“, jehož možnost je třeba prozkoumat v budoucích studiích.

náš pacient byl asymptomatický po dobu 6 měsíců po první operaci, než se vyvinula recidiva, která se jeví jako velmi neobvyklá. Možná teoretická vysvětlení tohoto klinického průběhu by mohla být:

• hyperplastické ostrůvky v fokálních lézí měl potlačit sekreci inzulínu od zbytku slinivky břišní, který postupně začal hypersecreting po odstranění fokální léze;

• přesnou příčinu dospělý počátek nesidioblastosis není známo. Je možné, že u geneticky predisponovaného jedince vyvolává environmentální stimul, jako je Roux en Y žaludeční bypass, neoformaci ostrůvků z duktulárního epitelu. Dalo by se tvrdit, že navzdory odstranění fokálních lézí neznámé podněty nadále vyvolávaly hyperplazii ostrůvkových buněk ve zbývající pankreatické tkáni vedoucí k recidivě.

tyto hypotézy je třeba studovat v budoucích studiích pro lepší pochopení etiopatogeneze tohoto onemocnění.

léčebné strategie u non-inzulinomu pancreatogenous hypoglykemický syndrom patří pankreatektomií a lékařské terapie s diazoxidu a oktreotid . Léčba je účinnější u postgastrického bypassu neulinomového pankreatogenního hypoglykemického syndromu než u idiopatické nesidioblastózy. Diazoxid se často používá perioperativně ke kontrole hladiny cukru v krvi.

rozsah resekce pankreatu je kontroverzní. Některé studie ukázaly, že selektivní test stimulace arteriálního vápníku může být užitečný pro vedení rozsahu resekce, ale studie Witteles et al. ukázala, že resekce 60-89% slinivky břišní (tj., distální nebo mezisoučet pankreatektomie) je možná nejvhodnější chirurgický zákrok pro nesidioblastózu, protože riziko diabetes mellitus je pod 10% se 70% úspěšností při dosažení normoglykémie .

Stručně řečeno, nesidioblastóza u dospělých je vzácné onemocnění, které by mělo být podezřelé u pacienta s endogenní hyperinzulinemickou hypoglykémií bez inzulinomu.

střet zájmů

autoři nemají žádný potenciální střet zájmů

1. Laidlaw GF. Nesidioblastom, ostrůvkový buněčný nádor pankreatu. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.
2. Witteles RM, Straus II FH, Sugg SL, Koka MR, Costa EA, Kaplan EL. Nesidioblastóza způsobující hypoglykémii u dospělých: důležitá klinická entita a dilema pokračující léčby. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
3. Qintar M, Sibai F, Taha m. hypoglykémie způsobená nesidioblastózou u dospělých, diagnostickým a řídícím dileémem. Avicenna J Med 2012; 2: 45-7
4. Service FJ, Natt N, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Neinzulinom pankreatogenní hypoglykémie: nový syndrom hyperinzulinemické hypoglykémie u dospělých nezávisle na mutacích v Kir6.2 a SUR1 geny. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, SEAQUIST ER, et al. Hodnocení a léčba dospělých hypoglykemických poruch: směrnice pro klinickou praxi Endokrinní společnosti. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.
6. Doppman JL, Chang R, Fraker DL, Norton JA; Alexander HR, Miller DL, et al. Lokalizace inzulinomů do oblastí pankreatu intraarteriální stimulací vápníkem. Ann Intern Med 1995; 123: 269.
7. Kauhanen S, Seppanen M, Minn H, Gullichsen R, Salonen A, Alanen K, et al. Fluorin-18-L-Dihydroxyfenylalanin (18F-DOPA) pozitronová emisní tomografie jako nástroj k lokalizaci inzulinomu nebo buněčné hyperplazie u dospělých pacientů. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
8. Raffel, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinzulinemická hypoglykémie způsobená dospělou nesidioblastózou u diabetu závislého na inzulínu. World J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.
9. Bright E, Garcea G, Ong SL, Madira W, Berry DP, Dennison AR. Neobvyklý případ souběžného inzulinomu a Nesidioblastózy. J Pankreas (Online) 2008; 9(5):649-653.
10. Heitz PU, Kloppel G, Hacki WH, Polak JM, Pearse AG. Nesidioblastóza: patologický základ perzistující hyperinzulinemické hypoglykémie u kojenců. Morfologická a kvantitativní analýza sedmi případů na základě specifického imunostainingu a elektronové mikroskopie. Diabetes 1977; 26: 632-642
11. Goossens, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul – Fekete, Heitz PU, Kloppel G. Difuzní a fokální nesidioblastosis. Klinickopatologická studie 24 pacientů s perzistující novorozeneckou hyperinzulinemickou hypoglykémií. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
12. Arao T, Okada Y, Hirose A, Tanaka y. vzácný případ nesidioblastózy u dospělých léčených úspěšně diazoxidem. Endocr J 2006; 53: 95-100
13. Spanakis E, Gragnoli C. Úspěšné léčbě status post-Roux-en-Y žaludeční bypass hyperinsulinemic hypoglykémie. Obes Surg 2009; 19: 1333.
14. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ‚ Shea D. selektivní intraarteriální stimulace vápníku pomocí odběru jaterních žilních vzorků při vyšetřování hyperinzulinemické hypoglykémie. Ir J Med Sci 2006; 175(Suppl. 2):42.