i když slabost v fibulární šlachy může být faktorem v laterální nestabilitu kotníku, lékaři mohou přehlédnout fibulární šlachy. Proto tento autor popisuje, co hledat v diagnostické vyšetření, nabízí charakteristické chirurgické perly a představuje relevantní případové studie.

nestabilita kotníku je běžně spojena s peroneální patologií a často jsou tyto dva příbuzné a nepochopené. Lékaři často přehlížejí peroneální slabost během rehabilitačního programu. Peroneální šlachy jsou pracovní kůň bočního kotníku. Tyto šlachy jsou běžně roztrhané a vykazují příznaky u pacienta se současnou nestabilitou kotníku nebo funkční nestabilitou. Tradičně tyto šlachy, peroneus longus a brevis, jsou přehlíženy a hojí se nerovnoměrně.

měli bychom vyvinout veškeré úsilí k léčbě peroneálních šlach neoperovaně a zaměřit se na rehabilitaci komplexu laterálních vazů. Pokud pacienti stále trpí bolestí, otoky a slabostí, nezbývá nám než opravit laterální komplex kotníku. Několik studií prokázalo, že při méně než 50 procent šlachy je roztrhané, může být dobré až vynikající výsledky s málo k žádné komplikace po chirurgické opravě.1-3

S tímto na mysli, pojďme se blíže podívat na případy, v nichž jsou současné slzy, revize případů, nebo obtížné případy, ve kterých nemusí být všechny zbývající šlachových struktur.

relevantní průvodce zpracováním pacienta

důležitou součástí klinického algoritmu je zpracování pacienta, protože se týká peroneální patologie. Práce představuje řadu rozdílů, které musíme vyloučit dovnitř nebo ven.

stabilita kotníku je důležitou součástí tréninku pacienta. To je nad rámec tohoto článku jít do podrobností o každé konkrétní test, i když je důležité být si vědom testy a jak se mohou týkat pacienta sedí v přední z vás. Zpracování by mělo zahrnovat stabilitu kotníku, protože se týká peroneální patologie.

během fyzického vyšetření potvrďte jasné rozlišení předního talofibulárního vazu a kalkaneofibulárního vazu. Přední zásuvka test provede lékař na stupeň anterior talofibular vaz a talar tilt test pomůže třídy a calcaneofibular ligament poranění. To je často obtížné jasně zjistit a zátěžový test může být použitelnější. Provedu to v kanceláři porovnáním neovlivněné končetiny s postiženou končetinou bez bloku hematomu kotníku. Jak víme, dynamické stabilizátory bočního kotníku jsou peroneály a statické stabilizátory jsou laterální vazivové struktury kotníku. Tyto znalosti umožní lékaři, aby to v případě potřeby zahrnul do plánu chirurgické léčby.

Dalším klíčovým patologie zahrnout do vyšetření je cavus foot typ. Jak víme, tento typ nohy umístí nepřiměřené napětí pod laterální zadní nohu, zhorší boční bolest kotníku a souběžné zlomeniny metatarzálního stresu a způsobí různé další problémy. Příslušné klinické hodnocení je zde zahrnout Colemanův blokový test a vyloučit tuhý zadní Varus a / nebo plantarflexed mediální sloupec / první paprsek.4 Toto je velmi jednoduché srovnání s kontralaterální končetinou ve fázi postoje a test potvrdí zahrnutí zadní nohy do patologie. Je příliš snadné nasadit klapky a podívat se pouze na obraz magnetické rezonance (MRI) peronálů, ale je nanejvýš důležité zahrnout hnací síly z proximálního malalignmentu.

Také posoudit subluxace fibulární šlachy silou nebo bránil everze s kolena ohnutá. Subluxování nebo dislokace peroneálů může být hnací silou peroneální patologie a člověk by to měl řešit. Jednoduchá nebo jemná kavusová noha, která je poháněna varusovou zadní nohou, by obvykle potřebovala boční osteotomii zadní nohy. Plantarflexní přední část chodidla by obvykle potřebovala dorsiflexní první metatarzální osteotomii. U typu nohy cavus je ruční testování svalů obezřetné, protože odborník musí určit sílu peronálů a dynamických stabilizátorů nohou. Je také důležité zvážit, zda je nutný přenos šlachy. Přenesená šlacha v dolní končetině obvykle po přenosu ztratí stupeň svalové síly. Pokud tento faktor nezahrnuje do práce, patologie se s největší pravděpodobností opakuje, když by mohla být opravena jediným nebo inscenovaným způsobem. Posouzení těchto faktorů také umožní důkladnější chirurgické plánování a efektivitu operačního sálu.

navíc vyloučte neuromuskulární poruchu a podle potřeby ji upravte. Neuromuskulární poruchy zahrnují post-polio syndrom, Charcot-Marie – Tooth nemoc, mozkovou obrnu a peroneální neuropatie, abychom jmenovali alespoň některé. Tyto by mohly vést k potenciální pád a neschopnost ovládat nohu a kotník v koronální rovině, což může vést k nestabilitě a deformity. Za těchto okolností je vhodná konzultace s neurologií. V případě potřeby objednejte elektromyogram (EMG) a / nebo rychlost nervového vedení (NCV), abyste pomohli rozpoznat proximální patologii.

jak jsem uvedl výše, důležité jsou vhodné radiologické studie a pokročilé zobrazování. Noha, kotník, dlouhá noha a patní axiální pohledy jsou typické pro posouzení dolní končetiny. Pokud existuje proximální deformita, ortopedická konzultace by byla užitečná k vyloučení jakéhokoli genu valgum nebo varum. Pro předoperační plánování nebo pro podezření na patologii šlach nebo vazů objednejte MRI. Klíčem by zde bylo posoudit peroneální šlachy pro infiltraci tuků.5 literatura o rameni byla extrapolována na nohu a kotník, aby byla vodítkem pro integritu šlach a možné přenosy. Pokud je ve svalovém břiše přítomna mastná infiltrace, lze předpokládat, že se zhoršuje s významnou ztrátou svalové síly. V nedávném článku, autoři vyvinuli Goutallier klasifikace založené na míře tukové infiltrace fibulární svalových vláken, která byla spojena s fibulární šlachy slzy (viz „Bližší Pohled Na Goutallier Tukové Degenerace Inscenace“ v pořádku“).6,7

mějte na paměti všechny tyto faktory, stejně jako aktivitu a funkční cíle pacienta, lze zmapovat a provést předvídatelný chirurgický algoritmus. Operační cíle pro obnovení peroneální síly a boční stability kotníku jsou následující: obnovte eversion power, zabraňte opakujícím se epizodám nestability, obnovte kostní zarovnání a vytvořte bezbolestnou plantigradní nohu.

Co Byste Měli Vědět O Operativní Léčba Algoritmus

Po projednání vhodného léčebného algoritmu s pacientem, zhodnotit rizika, výhody a alternativy v detailu, a plán pooperačním průběhu. Diskutujte a implementujte jediný nebo postupný přístup.

provádím operaci postupným způsobem, pokud používám více řezů. Postupná operace umožňuje první vyrovnání kostí a následnou rekonstrukci šlachy o čtyři až šest týdnů později. O načasování druhé inscenované operace se vedou spory. Většina z toho bude záviset na situaci každého pacienta.

V některých případech s varus malalignment z tibiotalar kloubu nebo strukturální cavus nohy deformity, jeden by obvykle opravit tento první s extra-kloubní osteotomie kotníku nebo nohy. Mezi nejčastější postupy by patřilo otevření klínu osteotomie holenní kosti, lateralizace patní Osteotomie a dorsiflexe první metatarzální osteotomie.

Redfern a Myerson vyvinuli intraoperační plán založený na patologii peroneální šlachy, která by byla předurčena na MRI.8 jejich článek z roku 2004 ilustruje léčebný plán. Konkrétněji, případ zahrnující patologii obou peroneálních šlach nebo nepoužitelnou, nestabilní funkci šlachy by byla trhlina šlachy typu III. Typ IIIA by nevyvolával žádnou svalovou exkurzi a typ IIIB by měl exkurzi proximálního svalového břicha. Využití tohoto léčebného algoritmu mi umožnilo projít mnoha náročnými případy a vhodně fázovými postupy.

operační techniky pro roztržení šlachy typu IIIA nebo B obou peroneálních šlach jsou náročné. Několik autorů popsalo rekonstrukci aloštěpu pomocí různých technik, přičemž většina této literatury byla retrospektivní série případů a studie úrovně IV nebo V.9 Pellegrini a jeho kolegové popisují případ zahrnující 41-rok-stará žena s bilaterální vrozené koňskou nohou a historie předchozích operací včetně peroneus brevis tenodesis na peroneus longus. Předoperační MRI ukázala významně nemocnou a pruhovanou peroneální brevis a longus. Intraoperační hodnocení odhalilo podobné nálezy jako MRI a byla přítomna 2 cm svalové exkurze, což potvrdilo potenciální funkci aloštěpu. Retrofibulární drážka byla také prohloubena, což je důležitá součást peroneální patoanatomie. Chirurgové využil semitendinosus štěpu znovu každý fibulární šlachy a na cca 17 měsíců, pacient se pokračovalo v běžné činnosti s výrazně menší bolest.

klíčem k posouzení peroneální šlachy je provést test svalové exkurze a potvrdit, že je možné alespoň 1 až 2 cm exkurze bez mastných infiltrátů na předoperační MRI. To je vzácné, ale nejčastěji dochází k významné infiltraci tuků v břiše peroneálního svalu, což ponechává malý až žádný prostor pro použití aloštěpu. Kromě semitendinosusových štěpů jsem použil aloštěpy Achilles, gracilis a peroneus longus.

častěji dochází k malé nebo žádné exkurzi, zejména v případě revize, a s malou nebo žádnou šlachou není možné pracovat. Během těchto případů je potenciál provedení přenosu šlachy vysoký. Zdá se, že existují dvě myšlenkové směry, pokud jde o převody šlach v chodidle a kotníku, konkrétněji s patologií peroneální šlachy. Když chirurg narazí na nefunkční peroneus brevis a debrides nerealizovatelnou šlachy, za šlachu a do pátého metatarzu základnu. Studie podporují jednostupňový i dvoustupňový přístup.10-12

jednostupňový přístup je možnost, když člověk provádí žádné nebo několik kostních postupů. Autoři popsali sklizeň flexor digitorum longus a flexor hallucis longus bez významných funkčních rozdílů v objektivní síle a rovnováze.13

měl jsem větší úspěch a zkušenosti s flexor hallucis longus jednostupňové převody, obvykle s pacientem v poloze na zádech s bouli pod ipsilaterální kyčle. Vyřízněte plantární mediální aspekt střední nohy, přímo nižší než hlavní uzel Henryho a navicular. Jeden může také provést řez na velké špičce plantárně v interfalangeálním kloubu, ale to je obtížnější sklízet a sklizeň trvá déle, než je nutné. Po sklizni šlachy flexor hallucis longus umístěte bič steh do distálního okraje šlachy.

pokračujte v řezu 3 cm těsně za středním malleolem, soustředěným mezi malleolem a Achillovou šlachou. Opatrně vezměte disekci dolů k zadnímu aspektu tibiotalar kloubního pouzdra. Šlacha je zde obvykle viditelná přilehlá k zadnímu aspektu holenní kosti. Přiveďte Achillovu šlachu do tohoto řezu a udržujte ji ve vlhké gázě. Pak provést řez od zadní straně lýtkové do pátého metatarzu základní a prohloubit to, aby fibulární šlachy pochvy.

Vyzkoušejte exkurzi svalů před sklizní šlachy a odstraňte nekrotickou a neživotaschopnou šlachu. Je důležité uvolnit hlubokou krurální fascii a periosteum zadní K Fibule. Poté použijte průchod šlachy nebo hemostat, abyste přivedli šlachu ze Středního na boční. V tomto bodě, přinést flexor hallucis longus dolů do pátého metatarzu základny a vložte flexor hallucis longus s malou kotvou použití fluoroskopie. Případně, aby se zabránilo idiopatické metatarzu zlomeniny, projít vrták z dorzální do plantární usnadnit šlachy kolem. Šít šlachu zpět na sebe v tomto případě.

intraoperační perly zahrnují potvrzení, že retromalleolární drážka ve Fibule je dostatečně hluboká a vhodně uvolňuje crurální fascii. Během zasunutí šlachy do páté metatarzální základny držte nohu v neutrální poloze. Pak pečlivě zavřete plášť šlachy. Dlaha nohy s cukrem tong a zadní dlahou, aby pomoci kontrolovat pooperační stabilitu.

při Pohledu na použití boční přenos flexor hallucis longus nebo flexor digitorum longus na adresu fibulární šlachy slzy, Seybold a jeho kolegové se podíval na pětileté výsledky pro osm pacientů.10 zjistili, že americké ortopedické skóre nohou a kotníku (Aofas) se zlepšilo ze 64 na 86 bez následného ztužení a všichni pacienti se mohli vrátit k normální předoperační aktivitě.

Případně, během představil módu, ve kterém chirurgové by se provádět kostní postupy první, několik autorů podporovat nástroj silikonové tyče umístění.11,12 tento přístup zahrnuje silikonovou tyč lovce jako můstkový aloštěp mezi svalem a bodem vložení šlachy. Důvodem využití je podpora pseudo-šlachového pláště, což by potenciálně umožnilo téměř normální šlachový plášť pro pozdější přenos šlachy. Wapner a Raikin a jejich příslušní kolegové s úspěchem hlásí šestitýdenní Časový rozdíl mezi první a druhou fází.11,12 Soudu také uvedl, že sedm pacientů, více než osm let po operaci, by zákrok opakovat, jen s menší komplikací je uvedeno.11

léčba aktivního pacienta s dlouhodobě zanedbávaným podvrtnutím kotníku

65letý aktivní muž předložený ortopedické klinice k vyhodnocení nestability a bolesti kotníku. Vypráví historii podvrtnutí kotníku téměř před 12 až 15 lety a připomíná, že cítil špatný „pop“, který nikdy neléčil. Pacient poznamenává, že jeho bolest je obvykle horší na golfovém hřišti a během těžké činnosti. Na otázku, kde je jeho bolest, ukazuje na svou pátou metatarzální základnu a boční zadní nohu. Úrovně bolesti dosahují 8 z 10 na vizuální analogové stupnici (VAS). Pacient vyzkoušel volně prodejnou ortézu a ortotiku předepsanou externím konzultantem. Nosí tenisové boty na denní bázi. Pacient také nemá ve své kontralaterální končetině žádnou bolest ani deformitu.

po přezkoumání své anamnézy nemá žádné známé dědičné neuromuskulární poruchy, žádné vrozené deformity dolních končetin a žádnou anamnézu operace kolena nebo souvisejících chirurgických zákroků na noze nebo kotníku. Obecně je zdravý s aktivně léčenou hypertenzí a hypercholesterolemií. Pacient hraje golf a túry třikrát nebo čtyřikrát týdně.

vyšetření chůze odhaluje antalgickou chůzi a zjevnou deformitu končetin. V postoji má zjevný zadní Varus ze zadní a lýtkové atrofie. Zejména je zde úplné odsazení o laterálním lýtku a dolní končetině s mírnou něhou blíže ke kotníku a zadní noze. Rozsah pohybu vykazuje snížený rozsah v kotníku a subtalárních kloubech specificky v subtalaru s úplnou ztrátou everze. Přední a střední noha jsou tuhé se ztrátou rozsahu pohybu. Vykazuje také ztrátu pasivní dorsiflexe kotníku a pozitivní test Silfverskiold. Manuální svalové testování obou končetin ve srovnání odhaluje ztrátu everze (0 z 5) a normální sílu šlach zadní tibiální, přední tibiální a peroneus longus. Konkrétně měl pacient pozitivní modifikovaný Rombergův test a pozitivní přední zásuvku a naklonění talaru ve srovnání s kontralaterální končetinou. Colemanův blokový test odhalil pevný zadní Varus při vyjmutí prvního paprsku z rovnice.

radiograficky je jeho kotník neutrální na zadlabacím a anteroposteriorním (AP) pohledu, ale jeho talus se při bočním pohledu vytlačuje dopředu přibližně 5 mm. Jeho Meary úhel je zvýšen na boční pohled, vykazující jasné nesoulad v midfoot a subtalar kloubů. Patní axiální pohled ukazuje jasné zvýšení varusového postoje ve vztahu k holenní kosti pacienta a jeho kontralaterální končetině. Jeho rentgenový snímek nohy AP odhaluje supinovanou přední nohu a uzamčený Chopartův kloub. Následné MRI kotníku odhalují ztrátu peroneus brevis a pruhovaný peroneus longus kolem laterální patní stěny. Laterální komplex kotníku také vykazuje nesourodé přední talofibulární a kalkaneofibulární vazy. Neexistují žádné tibiotalární osteochondrální defekty nebo edém kostní dřeně a mírné snížení kloubního prostoru v zadním subtalárním kloubu.

intraoperační hodnocení ukázalo velmi malou nebo žádnou svalovou exkurzi peronálů, což vyžadovalo přenos šlachy. Pacient měl kostní postupy, včetně lateralizing osteotomie patní, prvního metatarzu proximální uzavírací klín osteotomie a zadní holenní šlachy přenosu během první fáze, a vrátit se o šest týdnů později na flexor hallucis longus šlachu a pátého metatarzu základnu. Pooperační kurz zahrnoval 10 týdny přísného beztížného nošení od počáteční operace a poté fyzikální terapie začala počátečním pasivním rozsahem pohybu. Pacient byl do 12. týdne plně váhový a do pěti měsíců se vrátil k téměř normální aktivitě.

nejdůležitějším aspektem rehabilitační fáze zotavení je obnovení téměř normální eversní síly. Jakmile je noha plantigrade k noze, vyrovnejte příslušné šlachy a opravte vazy. Pochopení těchto aspektů patologie umožní ošetřujícího lékaře léčit základní nestabilitu kotníku, strukturální varus deformity a proto fibulární tendinopatie, která půjčuje na opakující se epizody nestability.

na závěr

zde je několik bodů, které si musíte pamatovat:

* důkladné předoperační hodnocení by mělo zahrnovat neurologické vyšetření, hodnocení proximální končetiny a analýzu chůze. Dbejte na to, abyste posoudili vhodnou myotendinózní sílu a sílu.

• Rentgenové snímky by měly obsahovat weightbearing proximální končetiny, hodnocení a patní zarovnání pohledu. Pokročilé zobrazování je obezřetné při určování stupně infiltrace tuku v břišním svalu, což může vést léčebný plán.

* slzy peroneální šlachy typu III se skládají ze dvou typů: slzy nevykazují žádnou svalovou exkurzi a slzy s exkurzí proximálního svalu.

* Pokud není peroneální šlacha zachráněna, mohou chirurgové použít aloštěp nebo autograft. Semitendinosus šlachy aloštěp se nejčastěji používá jako most štěpu a flexor hallucis longus šlachy sklizeň jako autograft přenosu.

* zvažte postupný přístup k udržení kožních můstků a vytvoření pseudo-pláště se silikonovou tyčí Hunter.

Dr. McAlister je v soukromé praxi na Arcadia ortopedie a sportovní medicíny ve Phoenixu. Je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků.

1. Saxena A, Cassidy a. poranění peroneální šlachy: hodnocení 49 slz u 41 pacientů. Jaromír Jágr(4):215-20.
2. Demetracopoulos CA, Vineyard JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. Dlouhodobé výsledky debridementu a primární opravy trhlin peroneální šlachy. Noha Kotník Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas DE, Philbin TM, Berlet GC. Výsledky hlášené pacientem a návrat k aktivitě po opravě peroneus brevis. Noha Kotník Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut W. jednoduchý test flexibility zadní nohy v noze cavovarus. Clin Ortoped Relat Res. 1977; 123: 60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. Vliv degenerace tukových svalů manžety na anatomické a funkční výsledky po jednoduchém šití slz v plné tloušťce. J Ramenního Lokte Surg. 2003; 12 (6): 550-4.
6. Res LCS, Dixon T, Lubberts B, et al. Peroneální šlachy slzy: měli bychom zvážit pohled na sval místo. J Am Acad Ortoped. 2018; 26 (22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Degenerace tukových svalů v rupturách manžety. Předoperační a pooperační vyšetření pomocí CT vyšetření. Clin Ortop Relat Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D a Myerson m. Řízení souběžných slz peroneus longus a brevis šlach. Noha Kotník Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Obrácení peroneální tenodézy s aloštěpovou rekonstrukcí peroneus brevis a longus: kazuistika a chirurgická technika. Noha Kotník Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson MS. výsledek laterálního přenosu FHL nebo FDL pro souběžné slzy peroneální šlachy. Noha Kotník Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Postupná rekonstrukce chronické ruptury obou peroneálních šlach pomocí přenosu šlach Hunter rod a flexor hallucis longus: dlouhodobá následná studie. Noha Kotník Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Použití lovecké tyče pro postupnou rekonstrukci peroneálních šlach. J Foot Ancer Surg. 2016; 55 (1): 198-200.
13. Jockel mladší, Brodský JW. Jednostupňové flexor šlachy převod pro léčbu závažných doprovodnými peroneus longus a brevis šlachy slzy. Noha Kotník Int. 2013;34(5):666-72.