Kommerell Divertiklu: Neobvyklá Příčina Chronického Kašle
Abstrakt
62-letý muž prezentovány na ambulantní oddělení hrudníku, s anamnézou suchého kašle už dva měsíce a otok na přední části krku 30-leté trvání. Fyzikální vyšetření odhalilo strumu. Nicméně, další zobrazovací studie odhalila přítomnost jiné přidružené patologie, Kommerell divertiklu v souvislosti s pravého aortálního oblouku s aberantní levé podklíčkové tepny. Zvětšená štítná žláza nestlačovala průdušnici a její výskyt v tomto případě mohl být náhodný. Divertikulum bylo v našem případě považováno za příčinu chronického kašle, protože způsobovalo tracheální kompresi, a také neexistovaly žádné jiné zjevné příčiny, které by mohly tento příznak vysvětlit. Cévní anomálie, jako jsou Kommerell divertiklu, i když méně časté, je třeba zvážit v diferenciální diagnostice chronického kašle, zvláště když další časté příčiny byly vyloučeny.
1. Úvod
Burckhard Kommerell popsal aortální divertikulum poprvé v roce 1936 u živého pacienta . Tento saccular aneuryzmatického dilatace na původ aberantní arteria subclavia se skládá z aneurysma hrudní aorty stejně jako aneuryzmatického otevření aberantní arteria subclavia . To je neobvyklý stav, který se vyskytuje v asociaci s levý aortální oblouk s aberantní pravou podklíčkovou tepnu (prevalence 0,5%-2.0%), nebo pravý aortální oblouk s aberantní levé podklíčkové tepny (0.05%-0.1%) . Představujeme jeden takový případ Kommerellova divertikula, který byl prezentován neobvyklým způsobem. Symptomatická Kommerellova divertikulum se obvykle projevuje příznaky hrudníku nebo dysfagií. V tomto konkrétním případě pacient vykazoval neobvyklý projev ve formě chronického kašle.
2. Kazuistika
62letý muž předložil ambulanci hrudníku s anamnézou zákeřného nástupu suchého kašle trvajícího dva měsíce. Od posledních 30 let měl také otok na přední straně krku. Tam byl žádná historie stridor, dušnost, dysfagie, zduření nosní příznaky, heartburns, nebo jakýkoliv ústavní příznaky. Přezkum jeho lékařských záznamů ukázal, že mu byly předepsány inhalační steroidy, bronchodilatancia, antihistaminika, a inhibitory protonové pumpy pro léčbu kašle, ale nebyl zbaven svého příznaku. Nekouřil ani nepil alkohol. Na obecné fyzikální vyšetření, pacient byl mírně postavena, a vyživenou, afebrilní, s puls 75/min, pravidelný a dobrý objem, dechová frekvence 14/min a krevní tlak 128/86 mm Hg. Na přední straně krku došlo k pevnému, netenderovému otoku o velikosti 8 cm × 7 cm, který se pohyboval s degluticí. Kůže nad otokem byla normální. Nebyla zjištěna žádná významná lymfadenopatie. Vyšetření hrudníku bylo normální. Otorinolaryngologické (ENT) hodnocení bylo také normální, s výjimkou přítomnosti difúzního zvětšení štítné žlázy, které bylo nepulzivní. Vyšetření břicha a dalších systémů neodhalilo žádnou abnormalitu. Sérologie pacienta byla negativní na retrovirus. Hemogram, biochemie krve, sérové elektrolyty a testy funkce štítné žlázy byly v normálních mezích. Test Mantoux neprokázal žádnou induraci. Rutinní analýza moči byla normální. Tři nátěry vzorku indukovaného sputa byly negativní na kyselé rychlé bacily. Aspirace jemnou jehlou a cytologie štítné žlázy prokázaly přítomnost koloidní strumy. Testování plicních funkcí neprokázalo žádné známky reaktivního onemocnění dýchacích cest, ale místo toho naznačovalo variabilní intratorakální obstrukci dýchacích cest. Čelní pohled na rentgenogram hrudníku ukázalpravostranný oblouk aorty takézvětšení štítné žlázy (Obrázek 1). Počítačová tomografie (CT) hrudníku odhalil (obrázky 2 a 3) přítomnost pravostranný aortální oblouk s aberantní levé podklíčkové tepny ukazuje Kommerell divertiklu na jeho původ, stejně jako tracheální zúžení mezi oblouku aorty a Kommerell divertiklu. Fiberoptická bronchoskopie neodhalila žádnou abnormalitu kromě komprese průdušnice odpovídající místu anomálie.
Čelní rentgenovém snímku svědčí o pravostranný aortální oblouk (otevřená šipka) a také měkké tkáně hustota v krku představující thyromegaly (plná šipka).
(a)
(b)
(a)
(b)
Koronální rekonstrukce (a) a objemu poskytnuté (b) snímky hrudníku prokázat, pravostranný aortální oblouk s aberantní levé podklíčkové tepny (šipka) ukazuje Kommerell divertiklu (otevřená šipka) na jeho původ.
(a)
(b)
(a)
(b)
Contrast-enhanced počítačový tomogram hrudníku prokazující průdušnice (zakřivené plná šipka) zúžil mezi oblouku aorty a Kommerell divertiklu (šipka).
3. Diskuse
U pacientů s pravého aortálního oblouku, Kommerell divertiklu je embryologic zbytek levého čtvrtého aortálního oblouku posteriorly. Ačkoli divertikulum může představovat příznaky hrudníku nebo dysfagie, nemusí to vždy způsobit příznaky . Rozšíření Kommerell divertiklu sám o sobě a závěs účinek jako levé podklíčkové tepny, který táhne pravého aortálního oblouku směrem k levé straně, je zodpovědný za kompresi průdušnice . Aterosklerotické změny související s věkem, ke kterým dochází v divertikulu, mohou být dalším mechanismem, který může přispět ke stlačení okolních struktur . V našem případě, Kommerell divertiklu nepřinesly žádné příznaky až do věku 62 let, a že tento mechanismus by mohl vysvětlit pozdní nástup příznaků. Zpočátku jsme také zvažovali možnost stlačení průdušnice související s strumou jako příčinu kašle. Nicméně, CT vyšetření krku ukázalo, že struma neměl nitrohrudní rozšíření a nebyl kompresí průdušnice buď v extrathoracic nebo v nitrohrudní část. Historie, fyzikální vyšetření a příslušná vyšetření byly použity k vyloučení dalších příčin chronického kašle, jako je bronchiální astma, gastroezofageální refluxní choroba a problémy související s ORL. V případě chronického kašle u pacienta s aberantní pravé podklíčkové tepny syndrom a Kommerell divertiklu bylo oznámeno dříve v literatuře. Autoři však nemohli prokázat tracheální kompresi na zobrazovacích studiích . Divertikulum, pokud je zanedbáno, může vést k závažným komplikacím, jako je prasknutí aorty, disekce nebo distální embolizace . Až 19% pacientů s rupturou aorty a úmrtnost je v takových případech velmi vysoká .
bohužel v našem případě jsme nemohli pokračovat v chirurgické korekci této vaskulární anomálie, protože pacient odmítl podstoupit jakýkoli zákrok. V důsledku toho jsme nemohli s jistotou prokázat kauzální vztah mezi anomálií a příznaky. Nicméně, s ohledem na CT hrudníku zjištění a po vyloučení jiných možných příčin chronického kašle, jsme docela jistý, že k závěru, že nejpravděpodobnější příčinou chronického kašle v našem případě byl Kommerell je-divertikl-související komprese průdušnice. Tento případ ilustruje vzácnou příčinu chronického kašle.