souhrn
Moklobemid je krátkodobě působící, specifický, reverzibilní inhibitor monoaminooxidázy A (MAOA). Od moklobemid zvyšuje koncentrace serotoninu a noradrenalinu v mozku, to může mít významné interakce s oběma selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri) a tricyklická antidepresiva (Tca), a to i v terapeutických dávkách. Existuje jen velmi málo indikací pro kombinaci moklobemidu a jiných antidepresiv. Účinnost těchto kombinací není prokázána. Postupné užívání moklobemidu a jiných antidepresiv je přijatelné,ale mezi různými léky by měl být povolen přiměřený čas, zejména pokud se moklobemid používá druhý.

Úvod
Klasické inhibitory monoaminooxidázy (MAO) mají četné závažné interakce s řadou dalších léků, včetně tricyklických antidepresiv (TCA). Mají také významné interakce s dietními sympatomimetickými aminy, jako je tyramin.1

Moklobemid je nový inhibitor MAO antidepresiva, která se liší od předchozí inhibitory MAO dvěma způsoby: jeho působení na MAO je reverzibilní a jeho inhibiční účinek je relativně selektivní pro MAOA. Lék je krátkodobě působící a zvyšuje mozkové koncentrace noradrenalinu i serotoninu.2 jeho interakce s dietními aminy způsobuje podstatně menší zvýšení krevního tlaku než u klasických inhibitorů MAO.

je to účinné antidepresivum, které je relativně bez nežádoucích účinků. Moklobemid je také méně toxický než klasické inhibitory MAO při předávkování, i když jeho selektivita a bezpečnost jsou méně patrné při dávkách vyšších než 2000 mg (14 tablet).3 kombinace moklobemidu a jiných antidepresiv nebyla dobře studována.

Kombinace antidepresiv
neexistují žádné důkazy z klinických studií, že kombinace inhibitorů MAO a jiných antidepresiv mají větší účinnost, než jeden typ léku použít samostatně. Kombinace by měly být zvažovány pouze u pacientů, kteří nereagovali na elektrokonvulzivní terapii a jiná antidepresiva zkoušená Samostatně po přiměřenou dobu, v odpovídajících dávkách, s přidruženými sociálními a psychologickými intervencemi. Z tohoto důvodu, Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrů ha je doporučeno, že současné předpis moklobemid s jakékoliv jiné antidepresivum by mělo dojít pouze po pečlivém přezkoumání u vybraných pacientů.4 někteří psychiatři se však domnívají, že nikdy neexistuje indikace pro kombinovanou léčbu kvůli neprokázané účinnosti a potenciálu závažné toxicity.

Moklobemid a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (Ssri)
TCA klomipramin a novějších Ssri, např. fluoxetin, paroxetin a sertralin zvýšit koncentraci serotoninu v mozku více než jiné neurotransmitery. Serotonin je metabolizován MAO-A a jeho koncentrace bude zvýšena selektivními i neselektivními inhibitory MAO-a. Kombinace serotonergního antidepresiva se selektivním nebo neselektivním inhibitorem MAO je proto zcela kontraindikována. Hlavním rizikem je tzv. „serotoninový syndrom“. Jedná se o komplex agitovanosti, deliria, hypertonicity, záchvatů, hyperpyrexie a variabilního zvýšení srdeční a respirační frekvence. Krevní tlak není obvykle zvýšený, ale může dojít k kómatu a dokonce ke smrti. Existovala naděje, že díky své reverzibilitě bude moklobemid bezpečnější než neselektivní inhibitory MAO v kombinovaných režimech, ale po předávkování moklobemidem a SSRI bylo hlášeno 5 případů fatálních interakcí.5 v současné době neexistují dostatečné důkazy o tom, že k takovým interakcím nedochází při terapeutických dávkách.

postupné užívání léčiv z těchto různých farmakologických skupin je přijatelné. Akce moklobemid jsou téměř zcela opačná po 24 hodin a SSRI může být zahájena 24-48 hodin po ukončení moklobemid. Naopak, SSRI mají většinou velmi dlouhé poločasy a jejich účinky mohou trvat dlouho. V případě non-fatální serotonergní syndrom došlo, když pacient začal moklobemid, v terapeutické dávce, pár dní po zastavení klomipramin. Teoreticky, než změna ze SSRI moclobemid, nejméně 5 krát nejdelší hlásil, half-life (viz Tabulka 1) by se měl uplynout mezi ukončením první lék a začíná moklobemid. V praxi obvykle postačuje kratší doba k umožnění bezpečné změny při pečlivém sledování, zejména pokud dávka SSRI nebyla vysoká.

Moclobemid a tricyklická antidepresiva
TCA se liší v relativních účincích na vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Klomipramin převážně ovlivňuje vychytávání serotoninu, což způsobuje významné zvýšení jeho koncentrací v mozku. Obecně mají terciární aminy (viz tabulka 1) relativně větší účinky na serotonin než na zpětné vychytávání noradrenalinu. Sekundární aminy mají relativně větší účinek na vychytávání noradrenalinu. Noradrenalin je také substrátem pro MAO-A, a proto TCA mají potenciál interagovat s moklobemidem.

tvrdilo se, že amitriptylin a desipramin mohou být bezpečně používány s moklobemidem. Studie, na nichž je toto tvrzení založeno, byly provedeny u velmi malého počtu pacientů užívajících subterapeutické dávky všech léků. Bezpečnost těchto kombinací proto není prokázána. Pokud tento režim je jediný možný postup u pacienta, který nedokázal reagovat na jakoukoli léčbu, pak moklobemid a amitriptylin by měla být zahájena současně, v nízkých dávkách a dávky zvyšovat postupně v průběhu několika týdnů.

Velká péče musí být přijata při ukončování moklobemid nebo TCA změnit na jiné lékové třídy. Stejně jako u SSRI může být TCA zavedena 24-48 hodin po zastavení moklobemidu. Teoreticky musí být TCA zastavena po dobu nejméně 5 poločasů, než může být moklobemid bezpečně zaveden. V praxi obvykle postačuje kratší doba k umožnění bezpečné změny při pečlivém sledování, zejména pokud dávka TCA nebyla vysoká. Zvláštní pozornost je třeba věnovat klomipraminu z důvodu jeho větší inhibice vychytávání serotoninu.

závěr
Moklobemid, specifický reverzibilní inhibitor MAO-A, je pokrokem na klasických inhibitorech MAO. Měl by být používán pouze velmi vzácně (pokud vůbec) v kombinaci s jinými antidepresivy. Při postupném užívání by měl být mezi různými typy léčiv poskytnut přiměřený čas.