Přístup Úvahy

literatura je zaplavena diametrálně odlišné názory na vhodnou léčbu pro konkrétní condylar/subcondylar zlomeniny. Pravděpodobně jedinou pravdou je, že pro daného pacienta, zlomeninu, nebo incidentu, výhody a nevýhody jsou specifické pro každý potenciální léčebný plán. Umění a věda o péči o pacienty zahrnuje učení, jak si vybrat optimální léčbu a mít řadu dovedností, ze kterých si vybrat.

izolované intrakapsulární zlomeniny

obecný lékařský názor silně souhlasí s tím, že izolované intrakapsulární zlomeniny by měly být léčeny výhradně fyzikální terapií. Zatímco tyto zlomeniny může mít za následek významné anatomické/radiologické změny ve vzhledu kondyl sám, většina pacientů s těmito zlomeniny dělat dobře, pokud správně rehabilitován. Degenerativní onemocnění kloubů) jsou možné, ale opět s vhodnou rehabilitací (při absenci jiných zlomenin a generalizovaného onemocnění kloubů) mají tito pacienti tendenci dělat dobře.

v rané rehabilitační fázi je důležitá kontrola okluze (obvykle pomocí obloukových tyčí a elastik) při zdůraznění návratu normálního rozsahu pohybu. Pacient by měl dostat hardware pro vedení okluze a instrukce v cvičeních s rozsahem pohybu ihned po zranění. Pacient musí být pečlivě sledován. Není divu, že mladší pacienti se zdá, že se vrátíte rychleji do premorbid stavu než starší pacienti, ale i u starších pacientů, s vhodnou rehabilitaci, mají tendenci dělat dobře s těmito zranění.

pacienti, kteří se setkávají s problémy, jsou obvykle ty, ve kterých je zlomenina je diagnostikováno a ti, kteří, z důvodů bolesti, není okamžitě obnovit normální rozsah pohybu dolní čelisti. Tito pacienti se pak léčí v anatomicky nesprávných a nefunkčních konfiguracích. Jakmile dojde k mandibulární malunii, nelze v některých případech Obnovit mandibulární pohyb bez chirurgického zákroku.

pacienti bez chrupu

pacienti bez chrupu vyžadují zvláštní pozornost. Jistě, již existující zubní protézy nebo střelné dlahy mohou být zapojeny a přizpůsobeny pro interarch elastics. Ve většině případů však lze dosáhnout stejně dobrého výsledku pečlivou fyzikální terapií, která trénuje pacienty, aby se otevřeli na normální vzdálenost bez odchylky. Někteří pacienti vyžadují, aby byly již existující protézy přepracovány nebo relinovány. Často je zubní protéza přerušena ve stejném incidentu, který způsobil intrakapsulární zlomeninu. Někteří pacienti mohou být schopni nosit své již existující protézy během a po rehabilitaci.

Subkondylární zlomeniny

Uzavřená redukce

subkondylární zlomenina představuje jinou a složitější sadu otázek. Většina lékařů souhlasí s tím, že většina subkondylárních zlomenin může být léčena uzavřeným způsobem. Uzavřená léčba, jak je uvedeno výše, znamená kontrolu okluze, agresivní fyzikální terapii a pečlivé sledování. Navíc většina praktiků souhlasí s tím, že děti by měly být obecně léčeny uzavřeným snížením. Pečlivé sledování okluze a funkce a ujištění rodičů, že je nejen přijatelné, ale také žádoucí, aby děti obnovily normální rozsah pohybových aktivit.

studie na zvířatech také potvrzují, že uzavřená redukce je přijatelnou a úspěšnou formou léčby většiny těchto zlomenin. V roce 1960 Walker studoval jednostranné dislokace zlomenin u rostoucích opic. Dvě zlomeniny byly nahrazeny v normální poloze a 4 byly ponechány přemístěny, ale všechny se uzdravily normálním tvarem a normální funkcí. V roce 1967 Boyne replikoval studii, tentokrát vytvořil bilaterální zlomeniny a znovu ukázal, že všechna zvířata skončila normální funkcí a normální anatomií. V roce 1991 provedli Zhang et al podobnou studii s dospělými králíky a ukázali, že v této populaci poskytla miniplate redukce lepší konečnou symetrii než uzavřená redukce, ale uzavřená redukce byla lepší než volné kondylární roubování. Čtenář by měl rozhodnout, zda extrapolace pro lidi, kteří jsou biologicky odlišné a schopné podstoupit cílená fyzikální terapie, je rozumné.

Podle Bradley, „nutnost přesné anatomické repozici, tak žádoucí, v jiných místech v dolní čelisti, se nepoužije v případě condylar zlomeniny, kde kostnaté posun bude kompenzován tím, že změny ve struktuře svalové aktivity, zprostředkované propriocepční podněty získané z dásní, sliznic a měkkých tkání v okolí kloubu.“

zdá se, že kolektivní zkušenost tento názor podporuje. Důležitým důsledkem je však to, že když je jako způsob ošetření zvolena tuhá fixace, je absolutní nutností, aby kondyl byl pevně fixován ve vhodné poloze. Lékař se musí vyhnout pevné fixaci kondylu v nefyziologické poloze.

dlouhodobé sledování dislokací subkondylárních zlomenin, které byly léčeny okluzním vedením, fyzikální terapií a pečlivým dohledem, je důležité, ale nalezení klinických záznamů o takové praxi je neobvyklé. Nicméně, několik praktiků má záznamy o 40 nebo více let u některých pacientů. Takové záznamy naznačují, že u mladých pacientů je funkce a forma v průběhu času zcela obnovena do normálu. U starších pacientů může dojít k menší remodelaci a menší korekci radiologického obrazu, ale funkce je vynikající a pacienti jsou bez bolesti. Jiní zdokumentovali stejná zjištění. Pokud tedy dislokace zlomeniny není na takovém místě, aby fyzicky zakázala pohyb kondylu, nemusí být jednoduchá skutečnost dislokace indikací pro otevřený chirurgický zákrok. Kromě toho Walker, Alpert a další uvádějí, že dosud neviděli výsledek uzavřené zlomeniny v nesouladu.

otevřená léčba

mezník článku Kent a Zide poskytuje absolutní a relativní indikace pro léčbu subkondylárních zlomenin otevřeným způsobem, ačkoli kazuistika z roku 2008 vyvrací alespoň jednu z těchto indikací jako absolutní. Jejich absolutní indikace pro otevřenou léčbu subkondylárních zlomenin jsou následující:

• Dislokace do střední lebeční fossa nebo zevního zvukovodu

• Laterální extrakapsulární posunutí

• Neschopnost získat dostatečné okluze

• Open joint rány s cizím tělesem nebo hrubého znečištění

Několik orgánů by mohl namítnout, s některou z těchto myšlenek. Všimněte si, že druhým kritériem je laterální extrakapsulární posunutí a ne jen mírné boční posunutí. Relativní indikace uvedené Kentem a Zidem jsou následující:

• Dvoustranné subcondylar zlomeniny u pacienta, který nemá chrup a kde dlahu není k dispozici nebo při dlahování je nemožné, protože alveolární hřeben atrofie

• Dvoustranné nebo jednostranné subcondylar dlahování zlomenin, kdy se nedoporučuje ze zdravotních důvodů, nebo tam, kde odpovídající fyzioterapie je nemožné,

• Dvoustranné condylar zlomeniny spojené s rozmělní midfacial zlomenin

• Dvoustranné subcondylar zlomeniny spojené s gnathologic problémy, jako je (1) retrognathia nebo předkus, (2) otevřený skus s periodontal problémy nebo nedostatek zadní podporu, (3) ztráta více zubů a později třeba pro komplikované rekonstrukci, (4) bilaterální condylar zlomeniny s nestabilní okluze vzhledem k ortodoncie, a (5) jednostranné condylar zlomenina s nestabilní zlomenina base

autoři sami uvádějí, že „relativní indikace jsou diskutabilní, a pacienti mohou být léčeni jinak každý chirurg.“Ve skutečnosti Zide dále upravil a rozšířil své absolutní a relativní indikace v pozdějším článku.

Bezzubého Bilaterálních Zlomenin

i když bezzubého bilaterální zlomeniny, které se vyskytují v konstrukci dlaha je obtížné, autor má ještě vidět případ, ve kterém to bylo nemožné. Existují však situace, kdy pacient takové zařízení snadno netoleruje.

u případů bilaterálních edentulózních zlomenin je druhá indikace nejčastějším důvodem otevření alespoň jedné strany; nicméně, u pacientů, kteří jsou kooperativní, zubatý, a nonmedically ohrožena, dokonce i zlomeniny mohou být spravovány často s obloukem tyčí, gumiček, fyzikální terapie, přísným dohledem, a následovat-up.

Otevřete snížení a vnitřní fixace

Na druhé straně, u pacientů, kteří nespolupracují, oslabené, nebo v němž se stabilní AP dolní poloze, nemůže být zachována by rozhodně být považována (většinou obličeje trauma chirurgové) jako kandidáty na otevřené redukce a tuhé vnitřní fixace (NEBO). I přes vynikající redukci a fixaci je pravděpodobné, že celkový výsledek pacienta léčeného samotným ORIFEM (tj.

důsledný princip: cílem léčby je pacient s estetickou formou a normální funkcí jako konečný výsledek. Vzhled rentgenového snímku je nevýznamný, pokud byly splněny tyto 2 cíle. Otevřete snížení není samo o sobě zárukou, že tyto cíle budou splněny, a, ve většině případů, tyto mohou být splněny s uzavřeným snížení, pečlivá postoperation fyzikální terapie a sledování. Klinický úsudek a zvážení dalších zdravotních stavů musí vždy ovlivnit volbu léčby pro konkrétního pacienta.

zprávy zkoumaly dlouhodobější výsledky ORIF u jednostranných subkondylárních zlomenin. Jedna studie, podle Kuntamukkula et al, zjistil, že dynamické stability TMK ukázal zbytkové nerovnováhy alespoň na 6-měsíční pooperační známky, tak řečeno proti myšlence, že POKUD poskytuje lepší korekci, než to dosaženo tím, uzavřený snížení. Druhý papír, Naik et al., uvedl, že i když tam může být některé rané rozdíly, po 2-měsíční pooperační známky, nejsou tam žádné významné rozdíly v bolesti mezi pacienty léčenými s uzavřeným snížení a ti, kteří podstoupí NEBO. Zpráva rovněž nezjistila žádné významné dlouhodobé rozdíly mezi těmito dvěma postupy, pokud jde o žvýkací funkci a mandibulární rozsah pohybu.

Condylar/Subcondylar Zlomeniny S Jinými Souborům dolní Čelisti Zlomenin

Nalezení subcondylar zlomeniny v souvislosti s jinými dolní čelisti zlomenin, obvykle v srůstový/parasymphyseal regionu a někdy naopak více, není neobvyklé. V tomto případě se nejprve použije standardní princip vhodně a anatomicky rekonstruovat část ložiska zubu čelisti. Jakmile je tato část čelisti pevně fixována metodou volby lékaře vhodnou pro pacienta, algoritmus léčby kondylárních / subkondylárních zlomenin se nezmění od toho, co bylo dříve diskutováno.

Důsledek principu: pokud správně rekonstruovat další zlomeniny dolní čelisti před řešení řízení condylar/subcondylar zlomenina(y) bude mít za následek selhání vhodně spravovat tyto zlomeniny.

Dvoustranné Condylar a Midfacial Zlomenin

pacienta, který má obě bilaterální condylar zlomeniny a rozmělní midfacial zlomeniny představuje výzvu pro rekonstrukční chirurg. Tradičně byli tito pacienti rekonstruováni zdola nahoru, naruby. S příchodem tuhé fixace je také možné rekonstruovat z vnějšího rámu obličeje, jak je popsáno Grussem. Chirurg tak bere v úvahu stupeň rozmělnění, související zranění a stav chrupu při určování, zda otevřít jednu nebo obě subkondylární zlomeniny u takového pacienta.

POKUD může usnadnit péči o pacienta s orthognathic problém, který je starší než zlomenina, ale dlahy mohou být konstruovány tak, aby usnadnily péči o tyto pacienty. I když mají být tito pacienti léčeni otevřeným způsobem, měly by být vyrobeny modely a dlahy by měly být vyrobeny pro intraoperační použití. Milimetr chyby v linii zlomeniny nemusí být operátorovi zřejmý, ale milimetr chyby při okluzi může být pacientovi zřejmý.

Komplikace

samozřejmě, že některé komplikace mohou vzniknout u jakékoliv léčby modality, a mnoho z nich (např, bolest, infekce, edém, malocclusion, trismus, ztuhlost, vytlačování chrupu, otok), může nastat buď uzavřené nebo otevřené léčby, zvláště pokud je to vhodné fyzikální terapie není součástí léčebného plánu. Některé komplikace jsou však spojeny spíše s otevřenou léčbou. Tyto komplikace zahrnují avaskulární nekróza condylar hlavy (zejména, když kondyl je odstraněn, chromované na zadní straně stolu, a znovu zařazena jako volný štěp), poranění lícního nervu, krvácení během přístupy k kondylu, a pakloub.

pamatujte, že podle Alperta “ ve většině případů otevřené techniky neprokázaly lepší než uzavřené techniky pro většinu typů kondylárních zlomenin. Jako takový existuje jen málo indikací k riziku komplikací otevřené opravy zlomeného kondylu.“Přesto se vyskytují některé případy, kdy z různých důvodů chirurgové a pacienti společně volí otevřenou léčbu.

konečný výběr způsob léčby pro každého jednotlivého pacienta bere v úvahu řadu faktorů, včetně postavení kondylu, umístění zlomeniny, věk lomu, charakter pacienta, věku pacienta, přítomnosti nebo nepřítomnosti jiných přidružených poranění, přítomnost jiných systémových onemocnění, historie předchozích onemocnění kloubů, kosmetické vliv na operaci, a přání pacienta.

a Konečně, pokud pacient má být léčen s uzavřeným řízení a jiných dolní čelisti (není condylar nebo subcondylar) zlomeniny, léčba pacienta je výrazně usnadněno, pokud ostatní zlomeniny mohou být pevně fixována tak, aby umožnil okamžité zahájení fyzikální terapie. Čtyři týdny maxilomandibulární fixace (MMF) k léčbě jiných zlomenin není optimální pro subcondylar zlomeniny, a je kontraindikován pro intrakapsulární zlomeniny, protože riziko ztuhlost, adheze a/nebo hypomobility se zvyšuje s takovou léčbu.