v posledních deseti letech, vláda Indie přijala model, který předepisuje institucionální porodu pro všechny dodávky, a to byl povýšen přes podmíněný hotovostní transfer schéma JSY . Omezený úspěch s předchozí straně nabídky intervencí, při zvyšování poměru kvalifikované účasti u porodů a narůstající důkazy o účinnosti na straně poptávky a systémy financování byly důležité faktory, které vedly k provádění JSY . Zatímco režim přesvědčil ženy, aby začít přístup zdravotnických zařízení pro prenatální služeb a poskytování péče, zjistíme, že zdravotní systém nebyl schopen přizpůsobit se potřebám žen. V následujících částech, zkoumáme oblasti nesouladu mezi zdravotnickým systémem a realitou kmenových žen, a způsoby, jak to ovlivňuje jejich zdraví a pohodu během těhotenství a porodu.

kmenové přístup k porodu jako normální událost

na rozdíl od vlády podporu institucionální doručení řídí přesvědčením, že každý porod může potenciálně vést ke komplikacím, jsme zjistili, že v tomto společenství těhotenství a porod je vnímán jako přirozený proces, a to vyžaduje mnohem vnějšího zásahu. Tradiční postupy v prenatálním i postnatálním období jsou primárně zaměřeny na ochranu matky a dítěte, prováděním modlitebních obřadů k odvrácení zlých duchů, a omezení stravy. Malý důraz je kladen na ‚malé problémy jako prasat v postnatálním období nebo otoky nohou v prenatální období, neboť tyto jsou považovány za běžnou součástí těhotenství. Ženy procházejí porodem bez narušení jejich běžného života. Žena může jít o své každodenní činnosti a pracovat až do doby dodání, což je pro ně důležité. Dodávka se provádí v domácím areálu s blízkým členem rodiny jako obsluhou, v okolí, které je ženě známé. Proces dodání se říká, že je „nečistý“, a tak se dodávka koná mimo dům. Odehrává se v podřepu a ženy mohou chodit mezi kontrakcemi. Obecně se během těhotenství nebo porodu nepodávají žádné bylinky. Po porodu je placenta pohřbena v jámě a pokryta holemi. Žena se koupe na jámě, aby umyla veškerou nečistotu, a pak se naplní. Účelem tohoto rituálu, jak uvádějí ženy, bylo chránit dítě. Pokud je placenta vynechána na otevřeném místě, je pravděpodobné, že by ji snědli zvířata, což by mohlo dítě poškodit. Spolu s tímto chápáním těhotenství a porodu jako primárně přirozeného procesu existuje povědomí, že těhotenství se může komplikovat. Tradiční porod obsluha například zmínil, že v případě delší práce, zadržená placenta nebo živelně krvácení, je nutné, aby se ženy do zdravotnického zařízení. To naznačuje, že v komunitě existuje dobře zavedená praxe porodu, která zahrnuje některé rituály jako bezpečnostní opatření a také uznává potřebu zásahů do zdravotního systému v určitých případech.

Perzistence a zanedbávání domácích porodů

Jak již bylo uvedeno dříve, axiální mateřské zdravotní politiky za posledních deset let byl na institucionalizace porodu a to vedlo k odpovídajícímu zvýšení podílu žen rodících ve veřejných zdravotnických zařízeních . To platilo i v naší oblasti, ale i přes nárůst se 26 ze 70 dodávek, které byly zaznamenány v roce předcházejícím studii, uskutečnilo doma (jak je uvedeno v záznamech ANM). Bylo zajímavé poznamenat, že domácí dodávky probíhaly jak ve vesnicích, které byly dobře propojeny silnicemi, tak i ve vesnicích bez připojení. To naznačuje, že geografická izolace není jediným faktorem, který ženám brání ve využívání formálního zdravotního systému pro doručovací péči. Ženy daly různé důvody pro doručení doma. Vzhledem k tomu, že břemeno práce v domácnosti i živobytí nesly ženy, byly znepokojeny počtem dní, které by byly ztraceny, kdyby šly do nemocnice. Porod doma znamenal, že se mohli okamžitě vrátit do práce a starat se o své děti. Jedna žena, která měla doma čtyři předchozí normální porody, cítila, že tím, že šla do nemocnice, nebyla poskytnuta žádná další výhoda. Ve skutečnosti to znamenalo pouze ztrátu mezd a dodatečných výdajů. A tak měla v plánu mít i svůj pátý porod doma.

vládní politika stanoví, že domácí porody se účastní kvalifikovaný porodník nebo vyškolený poskytovatel porodu. JSY předepisuje hotovostní pomoc ve výši 500 rupií pro domácí porod, pokud jsou těhotné ženy pod hranicí chudoby a nad 19 let, až pro dvě narození . V případě, že se žena rozhodne pro domácí porod, očekává se, že se ANM zúčastní porodu, a to bylo formálně stanoveno v jejích rolích. Úloha ANMs v praxi však zůstává omezena na preventivní služby a poskytování předporodní péče . Významně, žádný z porodů doma se nezúčastnil kvalifikovaný porodník. Porod se obvykle zúčastnil blízký člen rodiny, obvykle tchyně, nebo starší žena v domácnosti. Porod byl vnímán jako komplikovaný, pokud porod trval déle než 12 hodin, nebo pokud po porodu došlo k nadměrnému krvácení. V této situaci byla žena odvezena rodinou do komunitního zdravotního střediska. Tradiční porodní asistentka nebo Dai, která se účastnila domácích dodávek, přestala zasahovat do případů porodu za posledních 10 let. Zmínila se, že teď byl kladen důraz na přijímání žen do zdravotních středisek, pro která ASHAs byli motivování žen, a tak bylo pro ni žádnou roli. Vyprávěla však, že v minulosti se bude věnovat porodům a také požádala o pomoc ANM v některých případech, kdy očekávala komplikace, například když se očekávala dvojčata nebo když byla poloha dítěte nesprávná. To naznačuje, že i když sedmikrásky pomáhaly porodům, existoval systém, pomocí kterého identifikovali komplikace a hledali pomoc od kvalifikovaných poskytovatelů. V případě potřeby nebylo váhání poslat ženy do nemocnice. Tento kolaborativní způsob fungování však již neexistuje. K dnešnímu dni neexistuje Dai, která by pomohla ženám během porodu, ani ANM nepomáhá domácím porodům. Jako výsledek, ženy, které doručují doma, zůstávají bez kvalifikované podpory.

zaujetí s čísly jako měřítko výkonnosti

bylo zřejmé, že poskytovatelé zdravotní péče, zejména ASHAs a založené na systému ms, byli velmi znepokojeni, aby zajistily, že všechny ženy dodáno v institucích. Poznamenali jsme, že ne všechny dodávky, které byly zaznamenány jako „institucionální dodávka“, byly nutně prováděny ve veřejném zdravotnickém zařízení. Několik žen, které skutečně dodané doma byli později převezeni do zdravotnického zařízení a které se vykazují jako institucionální dodávky tak, aby mohly využít JSY motivaci. Terénní pracovníci uznali, že je obtížné přimět ženy, aby přišly na institucionální dodávky. Oni skutečně věřili, že pracovali ve prospěch rodičky, tím, že podporují ji jít do zdravotnického zařízení, ale, podle nich, ženy byly odolné. Následující případová studie vyprávěná pracovníkem Anganwadi ilustruje tento dojem zdravotnických pracovníků. To je také příklad, jak ženy, kteří poskytují doma nakonec skončí tím, že vykazují jako institucionální dodávky:

Ona nebyla zájem jít do nemocnice pro dodání. Říkají: „Jsme lidé Adivasi.“, nechceme jít ven a jiný mužský člen by se nás neměl dotýkat.“Řekl jsem jí:“ všichni jsme přítomni ve váš prospěch proč byste nás neměli poslouchat? Matka i dítě budou v bezpečí ve zdravotnickém zařízení.“Když nebyla přesvědčena, Mluvila jsem s jejím manželem,“ pokud se něco stane, rodina bude trpět.“Myslel jsem, že jsem je přesvědčil a cítil jsem se velmi šťastný. Pak ale skončila doma. Její pracovní bolesti začaly ráno, ale aniž by někoho informovala, šla do pole za prací. Teprve poté, co se vrátila domů, zavolala mi a požádala mě, abych kontaktoval Ashu pro vozidlo. Mezitím porodila dítě, než vozidlo dorazilo do vesnice. Naštěstí její rodina souhlasila s návštěvou nemocnice a kabel tam byl přestřižen. Dostala Rs.1400/ – pro institucionální doručení. Nicméně, mnohokrát, pokud vozidlo dosáhne po dodání, odmítají navštívit nemocnici. Co je na tom špatného, mohou dostat léčbu, očkování dětí a peněžitý příspěvek. (Rozhovor s AWW)

bylo zaujetí zajistit „krytí“ služeb pro každou těhotnou ženu, a na rozdíl od překrucování dat (zobrazující domácí porody být institucionální narozených dětí, jak je popsáno výše), terénní pracovníci také použity donucovací taktiky k dosažení tohoto cíle. S cílem získat ženy, aby přišli k VHND, ANMs a AWWs na místní úrovni zavedl své vlastní podmínky: „My vyhrožoval jim, že pokud nepřijdou, nebudou mít jejich domácí krmné dávky. Víme, že to není pravda, ale věří nám. Co můžeme dělat, budeme mít potíže, pokud nepřijdou „(rozhovor s ANM).

Špatná komunikace, což vede k neefektivní prenatální péče

Zatímco tam byl spoléhání na pobídky a překážky pro zvýšení pokrytí služeb, tam se zdá být rozdíl mezi zamýšlený účel služeb a porozumění žen. Během ANC check-up, které byly provedeny na VHND jednou měsíčně, téměř všechny ženy hlášeny příjem železa, kyseliny listové (IFA), potahované tablety, s břišní check-up, hemoglobinu testovány a krevní tlak zaznamenány. Během pozorování VHND jsme však zjistili, že žádné z žen nebylo vysvětleno, co se děje a za jakým účelem. Ženy proto nechápal, proč byly testy provádí během předporodní prohlídky a často nebudou následovat doporučení. Přestože tablety IFA byly poskytnuty téměř každé ženě, ani jedna žena neabsolvovala celý kurz. Jedním z důvodů by mohlo být to, že tradičně nebyly během těhotenství užívány žádné léčivé byliny ze strachu z poškození plodu, a proto ženy nepovažovaly za správné užívat jakoukoli jinou formu léků. Jedna žena uvedla, že po užití tablety IFA zažila nevolnost a zvracení, a tak ji přerušila. Obě „kulturní přesvědčení proti konzumaci léků během těhotenství“ a „negativní vedlejší účinky“ byly hlášeny jako překážky ve spotřebě tablet IFA v předchozím výzkumu .

ženy také nepřikládaly velký význam plánování a připravenosti porodu a ani to nebylo posíleno během Předporodních návštěv. Podle tradičních znalostí neexistoval žádný koncept očekávaného data dodání. Na otázku, kdy bylo dítě splatné, řekla žena: „Jak můžeme předpovědět, kdy se dítě narodí? Narodí se, až bude čas.“Tam byl také přesvědčení, že komplikace a smrt, pokud mají nastat, dojde tak jako tak, a nic, co můžete opravdu udělat, aby jim na rozdíl od tiší ducha (doomba). Proto, potřeba identifikace vysoce rizikových žen nebo plánování narození nebylo něco, co ženy dokázaly ocenit. Interakce žen s terénními pracovníky se také nezabývaly tímto souborem přesvědčení. Přestože pokrytí předporodní péče bylo dobré, nenacházelo se v obavách žen. Místo toho staví na dobře zavedené místní chápání bezpečnosti během těhotenství přístup byl, aby ignorovat tyto a zavést nové postupy, důvody, pro které nebylo jasné, do ženy.

bariéra vzdálenosti a nedostatečnosti dopravních služeb

kmenové komunity ve státě Urísa obvykle pobývají v lesních a kopcovitých oblastech, které jsou geograficky náročné. S ohledem na to Vláda Odishy zpřístupnila bezplatnou a specializovanou záchrannou službu. Ženy v izolovanějších vesnicích však uvedly, že přístup k vozidlu je problém. V těchto oblastech musely být ženy přivedeny docela daleko k motorové silnici, aby se dostaly k sanitce.

A je izolovaná vesnice bez vládních služeb vůbec. Ve vesnici není žádná ASHA nebo AWW, ani nenavštěvují. Všechny dodávky probíhají doma. Důvod je zcela zřejmý, vzhledem k dlouhé a obtížné cestě, kterou by žena musela podniknout, aby se dostala z vesnice do CHC. Žena ze by nejprve musel slézt asi 6 km v drsném horském terénu přes čtyři proudy, do vesnice B. odtud ona by třeba, aby chůze z kopce asi 5 km do vesnice C a pak dalších 1,5-2 km D, po křížení dvou potoků. Pro celou tuto cestu neexistuje žádná cesta. Z D do E je polní cesta asi 2,5-3 km. Teprve poté, co žena dosáhne E má přístup k all-počasí motorable silnice, kde sanitku může být dosaženo se dostat k CHC, které se nachází asi 12 km daleko. Celá cesta trvá asi 6 hodin. (Pracovník je terénní poznámky)

Téměř každý – respondentů, rodiny a poskytovatelů služeb – hlásil, že tam byly problémy v dosažení ambulance. Začít s, většina vesnic měla velmi špatné připojení mobilních telefonů. Když bylo k dispozici připojení mobilního telefonu, nouzová linka pro sanitky byla neustále zaneprázdněna. I když byla sanitka kontaktována, mohlo by to trvat až 4 hodiny, než se dostane do vesnice. V případě izolovaných vesnic sanitky přímo odmítly. Z 12 ženy, které jsme pozorovali v komunitním zdravotním středisku, 4 přišli z dalekých vzdáleností a nebyli schopni přijet sanitkou.

Uznávajíce, že geografické izolace je výzva, mateřství, čeká domech byly zřízeny Vlády Odisha od roku 2012, kde ženy mohou zůstat na přibližně jeden měsíc před porodem. Ženy, které jsou v prenatálním období identifikovány jako vysoce rizikové, jsou odkázány na čekající domov a je zajištěn také transport. Nicméně, naše pozorování v terénu naznačují, že kmenové ženy nepoužívaly čekající domy a většina lidí v komunitě nevěděla o jejich existenci. Ženy, které byly odkázány na čekající dům, si nebyly vědomy svého účelu a byly znepokojeny výdaji mimo kapsu a zanedbáváním domácích povinností, a proto tam odmítli zůstat.

vhodnost poskytování zdravotních služeb: Kulturní a jazykové bariéry

Zatímco roste počet žen, které jsou v přístupu zdravotnických zařízení k porodu, své zkušenosti v těchto zařízeních byly poznamenány řadou problémů, z nichž jeden byl odcizit prostředí zdravotnického zařízení. Jazyk se prezentoval jako klíčová bariéra mezi poskytovateli zdravotní péče a ženami. Protože většina žen mluvila Kui, veškerá komunikace s poskytovateli zdravotní péče byla směrována prostřednictvím ASHA. Ženy to považovaly za velmi zneklidňující, protože nevěděly, co se kolem nich děje.

s, 16letá první matka, byla poslána do okresní nemocnice v Rayagadě k dodání. Byl velmi mladý, slabý a těžce chudokrevná, proto ANM doporučil, aby byla přijata do ústavu, než šla do práce. Po dosažení Singhpur CHC, byla odkázána na okresní nemocnici jako komplikovaný případ. S musela zůstat v okresní nemocnici 10 dní, než porodila své dítě. ASHA, která ji doprovázela, nemohla zůstat po celou tuto dobu. Byla povinna zůstat sama (bez své rodiny, která čekala venku) a nerozuměla jazyku, kterým se mluví. S říká, že se nikdy nevrátí do instituce k dodání. (parafrázovaný rozhovor s nedávno doručenou ženou).

poskytovatelé zdravotní péče si také zvykli na tuto situaci a ani se nepokusili komunikovat se ženami. V jednom případě, ženský předpis nesl AŠOVO jméno spíše než ženský. V jiném případě, žena s horečkou v průběhu těhotenství byl odvrátil od CHC a žádal, aby vrátit s ASHA (výzkumník je fieldnotes).

kromě jazyka byly ve zdravotnickém zařízení i další věci, které se ženami nesouhlasily, například jídlo. Ženám bylo poskytnuto jídlo, které bylo nedostatečné, stejně jako neznámé pro ně – sooji (krupice) ráno, jeden krajíc chleba, sklenici mléka a vajíčko v odpoledních hodinách, a jeden krajíc chleba a mléka v noci. Jídlo, i když běžné, bylo neznámé a nebylo v souladu s dietními návyky komunity Kondh. Například Kondhové mléko nekonzumují, a tak bylo buď zlikvidováno, nebo vráceno.

okolí a porodní praktiky byly ženě také neznámé. Porod probíhal v ležaté poloze na rozdíl od dřepu, na který byly ženy zvyklé. Jak poznamenala jedna žena ve skupinové diskusi:

… všechny ženy ležely v posteli. V mém případě jsem nechtěl ležet v posteli. Řekli mi, ať se nebojím. Kdyby mi dovolili sedět, bylo by to lepší. Ale to nedovolují. Znám jejich problém. Když si sedneme, jak to mohli zkontrolovat? A není možné, aby sestra seděla s každou ženou, když přijde čas na doručení. (Nedávno Doručená žena ve skupinové diskusi).

zkušenosti žen zdůrazňují, že porod v institucích se velmi liší od zkušeností žen s porodem doma. Přizpůsobení obav žen vyžaduje strukturální úpravy ve zdravotnických zařízeních, nicméně k tomu nebylo vyvinuto žádné úsilí.

Vyloučení „neformální“ a „tradiční“ poskytovatele služeb

členové Komunity konzultovat řadu tradičních léčitelů a neformální (netrénovaný) služeb pro různé zdravotní problémy, včetně v průběhu těhotenství. Pro rutinní onemocnění byli konzultováni dva místní neformální (netrénovaní) poskytovatelé v této oblasti, ale respondenti trvali na tom, že neformální poskytovatelé nehrají žádnou roli při zvládání porodu. Přes toto popření, v jednom případě postnatálních komplikací, rodina uvedla, že zavolali neformálního poskytovatele, aby dal matce injekci. Toto ticho kolem neformálních poskytovatelů lze připsat oběžníku od okresního sběratele (mocného správce místní správy) zakazujícího neformálním poskytovatelům poskytovat jakékoli služby těhotným ženám. I když tento oběžník mohl být vydán k odvrácení škod, zdá se, že tato praxe se pouze dostala do podzemí.

mezi tradičními léčiteli mají významné role dvě důležité postavy, Bejini (nebo čaroděj) a Dai. Bejini je obvykle svobodná žena, která má černé magické síly. Na Bejini konzultaci v prenatální období předvídat doomba (duše) dítěte a takové předpovědi je prý svědčící o tom, zda komplikace je pravděpodobně dojít. Obvykle přijímá zvířecí oběť (často slepici) a provádí obřad, aby uzdravila nebo odvrátila možnou komplikaci. Dai je nejdůležitějším tradičním poskytovatelem zdravotní péče, její role však byla irelevantní. Když byl představen NRHM, Dai zmínila, že byla považována za místo Ashy a také prošla výcvikem. Role však vyžadovala, aby cestovala do řady vesniček, které se nacházejí daleko od sebe. To bylo něco, co bylo pro ni obtížné, a proto se odmítla stát ASHOU. Poskytovatelé první linie považovali tradiční poskytovatele za negativní vliv na zdraví žen. Líčili případy, kdy vesničané odmítli přijmout formální zdravotní služby na radu tradičního poskytovatele. Navzdory zjevně důležitým rolím, které neformální a tradiční poskytovatelé mají, však formální zdravotní systém neměl způsob, jak je zapojit.

Nedostatek důvěry v důsledku nežádoucích účinků a odpovědnosti selhání

významný faktor, že postižených žen je rozhodnutí, zda zvolit institucionální péče bylo, že na druhých, nebo jejich vlastní negativní zkušenosti. Několik měsíců předtím, než jsme začali práci v terénu, dvěma úmrtím došlo v sousedních vesnicích. Kdykoli jsme se zeptali žen na institucionální dodávky, citovaly tyto případy. V jednom z těchto případů žena „utekla“ z nemocnice a odmítla se vrátit v poporodním období, kdy byla extrémně nemocná.

B, 24 letá těhotná žena s dvěma předchozími institucionální dodávky, byl převezen do PHC kolem 8 měsíce, protože ona vyvinula rozmazané vidění a silnými bolestmi hlavy. Lékař řekl svému manželovi, že má malárii a odkázal ji na CHC a odtud do okresní nemocnice. Tři dny B zůstal v okresní nemocnici a nedostal žádnou úlevu. Manžel B nesměl zůstat po jejím boku. Protože B neznala jazyk, nemohla komunikovat s žádným z personálu nemocnice. Po třech dnech nemoci, B a její manžel opustili nemocnici, aniž by někoho informovali, protože se nezlepšila a nedostávali žádné informace. B cítila, že pokud zemře, raději zemře doma, v přítomnosti své rodiny a dětí. Vzali soukromé vozidlo a vrátili se do domu matky B, kde porodila. Dítě nepřežilo. Po porodu byl B velmi slabý a nadále měl rozmazané vidění. Její manžel se ji snažil přesvědčit, aby se vrátila do nemocnice, ale odmítla. Dva dny po porodu zemřela. Bylo provedeno vyšetřování úmrtí matky, které dospělo k závěru, že B zemřela, protože nedodržela lékařské ošetření a opustila nemocnici proti lékařské pomoci. Nebylo vynaloženo žádné úsilí, aby se zjistilo, proč B opustil nemocnici. (Rozhovor s manželem ženy).

takové zkušenosti žen se zařízením se snadno rozšířily do celé komunity a hrály roli při formování rozhodnutí žen o tom, zda jít do zařízení nebo ne. Například, v jednom případě, žena, která vydal v CHC, ale měl slabé dítě byl požádán, aby se dítě do okresní nemocnice, ale ona odmítla. Dítě jejího souseda bylo předáno do okresní nemocnice, utratili 20 000 rupií a nakonec dítě zemřelo. Rodina tak neměla v okresní nemocnici důvěru a měla pocit, že to povede jen ke ztrátě peněz a žádné úlevě. Navíc byly ženy, které se samy potýkaly se špatnými zkušenostmi ve zdravotnickém zařízení a nechtěly se vrátit. Jedna z respondentů měla předchozí porod v CHC, kde ztratila své dítě. Při dalším porodu odložila informování Ashy o svých pracovních bolestech, protože nechtěla jít do ústavu. Nechtěla riskovat podruhé a našla způsob, jak doručit doma. Tentokrát byl porod normální a dítě bylo v pořádku.

aby toho nebylo málo, byl zmíněn případ, kdy se lékaři pokusili uzavřít dohodu s rodinou zesnulé ženy, aby se vyhnuli obvinění. V jednom případě úmrtí matky ve zdánlivě nekomplikované těhotenství, které bylo hlášeno v místních médiích, zdravotní úředníci požádal rodinu, aby říct médiím, že nejsou na vině. Podle ASHA „slíbili, že dostanou rodině výhody JSY a lékař, který měl na starosti, nabídl rodině 20 000 rupií za výchovu dětí. Rodina jeho nabídku přijala. Po několika měsících však lékař zmizel a už o něm nebylo slyšet.“Manžel ženy se cítil podveden. Řekl:

proč bychom měli chodit do nemocnic, když se o nás nestarají? Kdyby moje žena porodila doma, možná by ještě zemřela, ale alespoň by dostala nějaké jídlo nebo vodu k pití. V nemocnici nedostala nic. Kdyby zemřela doma, litovali bychom toho, ale alespoň by byla kolem nás a mohli jsme něco udělat. Nemuseli bychom utrácet peníze, abychom její mrtvolu odvezli zpět do vesnice. Jaký je pro nás přínos v tom, že vezmeme naše ženy do nemocnice k porodu? (Rozhovor s manželem ženy).

možná proto, že žena patřila do rodiny kněze, se příběh S rozšířil do dalších vesnic. Pro její smrt systém nenabídl žádné vysvětlení a ve skutečnosti zmizení lékaře prohloubilo pocit nedůvěry, který lidé v systém mají. V jedné neformální interakci se ženami v dobře propojené vesnici jedna ze starších žen poznamenala: „proč by měly (naše ženy) porodit v nemocnici? Zemřít? Pokud musíte zemřít, mělo by to být s blízkými a drahými, kde člověk může mít nějaké jídlo nebo vodu.“