Číslo: 0878

Aetna se domnívá, naltrexon implantáty experimentální a hodnocené pro léčbu následujících (není all-inclusive seznam) kvůli nedostatku důkazů v peer-review publikované lékařské literatury o jejich bezpečnost a účinnost.

• závislost
• užívání Amfetaminu
• poruchy Autistického spektra
• Buprenorfinem závislost
• poruchy kontroly impulzivity u Parkinsonovy choroby
• Omamné závislost
• Prolaktinomu (prolaktin-secernující tumor hypofýzy)
• Trichotillomania

Poznámka: Tato CPB nevztahuje na Vivitrol Injekce (J2315).

pozadí

naltrexon je lék používaný při léčbě závislosti na alkoholu a opioidech. Když se užívá, naltrexon se váže na opiátové receptory v mozku a blokuje je, brání euforický účinek opiátů.

Naltrexon je k dispozici v perorální, „depotní“ (slow-release) injekce nebo implantátu přípravky, nicméně pouze perorální a depotní formy naltrexon byly schváleny pro použití podle Food and Drug Administration (FDA). Potenciální přínosy implantátu naltrexonu zahrnují méně časté dávkování a sníženou míru vysazení a relapsu mezi dávkami.

hodnocení Australské národní rady pro zdraví a lékařský výzkum (NHMC, 2011) dospělo k závěru.naltronové implantáty nejsou pro léčbu závislosti na opioidech prokázány. Přezkum dospěl k závěru, že důkazy jsou v současné době v rané fázi, a jako takové zůstávají implantáty naltrexonu experimentálním produktem a měly by být použity pouze v rámci výzkumného prostředí. Dokud nebudou k dispozici a validovány příslušné údaje, nelze určit účinnost léčby samotné nebo ve srovnání s osvědčenými postupy (NHMC, 2011). NHMRC je pozice na naltrexon implantáty je, že další výzkum na nežádoucí účinky, je nutné předtím, než prohlášení o bezpečnosti může být s jistotou udělal.

Konkrétně týkající se užívání naltrexonu implantát pro alkoholismus, systematické důkazů, přezkum dospěl k závěru, že větší podélné studie naltrexon implantáty jsou potřebné (Lobmaier et al, 2011).

World Journal of Biological Psychiatry Guidelines on the Treatment of Substance Use and Related Disorders (2011) state: „Naltrexonové implantáty zatím nelze doporučit pro klinické použití, protože i když pro ně existují slibné údaje o účinnosti,přetrvávají obavy o bezpečnost a vyžadují další hodnocení“.

od té doby však byly publikovány některé randomizované kontrolované klinické studie implantátů naltrexonu zkoumající účinnost implantátů naltrexonu pro narkotické závislosti. Omezení zahrnují skutečnost, že tyto studie nebyly v USA. na základě toho zkoumali krátkodobý dopad a porovnávali implantáty spíše s perorálním naltrexonem než depotní injekcí (Vivitrol), která byla schválena FDA.

Kelty and Hulse (2012) informovali o mortalitě u kohort pacientů léčených perorálním a implantovaným naltrexonem. Určité obavy s metodikou této studie byly vzneseny včetně srovnání použity, to bylo navrhl, že srovnání s v současné době uznávanými způsoby léčby, jako je substituční léčba závislosti na opiátech by bylo vhodnější (Hickman et al, 2012).

Tam jsou některé zveřejněné zprávy o úmrtí připadající na naltrexon implantáty (Gibson et al, 2007a; Gibson et al, 2007b; Olivier, 2005) a jiné zprávy tvrdí, že výrazně snížit úmrtnost (Ngo et al., 2008). Je potřeba další výzkum ke stanovení rizika mortality během a po léčbě přípravkem naltrexon implantáty a další přístupy léčby.

Kelly et al (2013) zkoumal self-hlášeny abstinence od amfetaminů po léčbě s prodlouženým uvolňováním naltrexon příprava u pacientů s self a klinicky zjištěné problémy s užívání amfetaminu a vztah mezi naltrexon v krvi a abstinence od amfetaminů. Celkem 44 pacientů s problémové užívání amfetaminu, kteří byli léčeni naltrexon implantát, dokončil rozhovor hodnocení self-hlášeno snížení užívání amfetaminu po léčbě. Další údaje byly shromážděny ze souborů klinické léčby pacientů. 44 předměty, 29 (65.9 %) dotazovaných uvádí, že po léčbě se přestaly používat a udržovat abstinence od amfetaminů za alespoň 1 měsíc. Z těchto pacientů bylo 14 (48, 3 %) údajně stále abstinujících po 6 měsících. Míra abstinence bylo zjištěno, že 2.27 krát vyšší (95 % % interval spolehlivosti (CI): 1.38 do 3.74) u pacientů s krevní naltrexon byly hladiny vyšší než 2 ng/ml, s sazby tak vysoko, jak 100 % a 90.9 % větší než nebo rovna 5, a větší než nebo rovno 2 ng/ml, v daném pořadí, ve srovnání s 42.9 % pro 1 až 2 ng/ml a 38.9 % nízké, méně než 1 ng/ml. Autoři dospěli k závěru, že i když tato studie má několik omezení, zjištění poskytlo předběžné údaje na podporu použití implantátu naltrexon pro léčbu problémového užívání amfetaminu a naznačují, že naltrexon úrovně vyšší než 2 ng/ml by měla být určena pro použití u pacientů. Navíc uvedli, že je zapotřebí dalšího výzkumu.

Larney, et al (2014) systematické přezkoumání literatury s cílem zhodnotit bezpečnost a účinnost naltrexonu implantáty pro léčbu závislosti na opiátech. Studie byly způsobilé, pokud porovnávaly implantáty naltrexonu s jinou intervencí nebo placebem. Zkoumané výsledky byly indukce k léčbě, retence v léčbě, užívání opioidů a neopioidů, nežádoucí účinky, nefatální předávkování a mortalita. Kvalita důkazů byla hodnocena pomocí třídění doporučení hodnocení, vývoj, a hodnotící přístup. Data z randomizovaných studií byla kombinována pomocí metaanalýzy. Údaje z nerandomizovaných studií byly prezentovány narativně. Celkem 5 randomizovaných studií (n = 576) a 4 non-randomizované studie (n = 8,358) byly způsobilé pro přezkum. Kvalita důkazů se pohybovala od mírné po velmi nízkou. Naltrexon implantáty byly lepší než placebo implantáty a ústní naltrexon (RR: 0.57; 95 % CI: 0.47 0,70; k = 2) při potlačování užívání opiátů. Žádný rozdíl v užívání opiátů byl pozorován mezi naltrexon implantáty a metadon údržba (standardizovaný průměrný rozdíl: -0.33; 95 % CI: -0.93 0,26; k = 1); nicméně, toto zjištění bylo založeno na low-kvalitní důkazy od 1 studie. Autoři uvedli, že důkazy o bezpečnosti a účinnosti naltrexonu implantáty je omezena v množství a jakosti, a důkazy, má jen malý klinický nástroj v nastavení, kde účinná léčba závislosti na opiátech se používá. Došli k závěru, že lépe navržený výzkum je zapotřebí ke zjištění bezpečnosti a účinnosti naltrexonu implantáty; do této doby, jejich použití by mělo být omezeno na klinické studie.

Poruchami Autistického Spektra

Roy a jeho kolegové (2015) uvádí, že autismus spektra podmínek (ASC) mohou být důsledkem selhání striatální beta endorfiny snižují s zrání. Mnoho příznaků ASC podobají chování vyvolané u zvířat nebo lidí podle opiátů správy, včetně snížená socializace, zmenšil pláč, opakující se stereotypies, necitlivosti k bolesti a motorické hyperaktivity. Naltrexon, opioidní antagonisty, byl použit v řízení dětí s ASC a mohou vyvolat klinicky významné snížení závažné a život ohrožující chování, self-zranění pro osoby, které nebyly citlivé na jakýkoli jiný typ léčby a je důležité pro to důvod. V systematickém přehledu tito vědci přezkoumali dostupné důkazy týkající se použití antagonistů opioidů při zmírnění základních příznaků ASC u dětí. Byly prohledány čtyři elektronické databáze relevantních článků v časopisech. Kromě toho bylo v letech 2010 až 2012 provedeno křížové odkazy příslušných recenzí a ruční vyhledávání článků v hlavních mezinárodních časopisech s mentálním postižením (ID), aby se zajistilo, že byly identifikovány všechny relevantní články. Tito vyšetřovatelé také prohledali databáze nepublikovaných klinických studií, aby překonali zkreslení publikace. Každá databáze byla prohledávána až do současnosti (únor 2013) bez omezení data zveřejnění. Hledané výrazy se skládaly z širokých výrazů používaných k popisu ID a poruchy autistického spektra (ASD), jakož i termínů vztahujících se k opioidním antagonistům a specifickým lékům. Všechny studie identifikován podle elektronické databáze, vyhledávání a ruční vyhledávání, byly zkoumány na základě hlavy sám pro význam a zdvojování. Abstrakty zbývajících příspěvků byly poté zkoumány podle kritérií pro zařazení. Pokud abstrakty neposkytly dostatečné informace, byly získány plné texty těchto příspěvků. Všechny plné texty byly poté vyhodnoceny proti inkluzi proforma. Dva recenzenti provedli všechny fáze procesu nezávisle. Recenzenti se sešli, aby diskutovali o svých výběrech a kde vznikly neshody, tyto byly vyřešeny diskusí se členem studijní skupiny. Data z každé studie splňující kritéria pro zařazení byla extrahována na předem pilotovaném formuláři pro extrakci dat. Kvalita každé studie byla dále hodnocena pomocí stupnice Jadad, nástroje vyvinutého k hodnocení kvality randomizovaných kontrolovaných studií. Celkem 155 dětí se zúčastnilo 10 studií; 27 dostávalo placebo. Ze 128 léčených naltrexonem vykázalo 98 (77 %) statisticky významné zlepšení příznaků podrážděnosti a hyperaktivity. Nežádoucí účinky byly mírné a lék byl obecně dobře snášen. Autoři dospěli k závěru, že naltrexon může zlepšit hyperaktivita a neklid u dětí s autismem, ale neexistuje dostatek důkazů, že to mělo dopad na základní rysy autismu u většiny účastníků. Uvedli, že je pravděpodobné, že podskupina dětí s autismem a abnormální endorphin úrovně mohou reagovat na naltrexon a identifikace vlastností těchto dětí se musí stát prioritou.

Poruchy Kontroly impulzivity v Parkinsonova Nemoc

V placebem kontrolované studii, Papay et al (2014) stanovena na snášenlivost a účinnost naltrexonu pro léčbu poruchy kontroly impulzivity (Icd) u Parkinsonovy choroby (PD). Pacienti s PD (n = 50) a ICD byli zařazeni do 8týdenního randomizovaného (1:1), dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie naltrexonu 50 až 100 mg / den (Flexibilní dávkování). Primární výsledek měření byla odpověď na základě celkového Klinického Dojmu-Změna skóre, a sekundárním cílovým parametrem byla změna v závažnosti symptomů pomocí Dotazníku pro Impulzivní-Kompulzivní Poruchy Parkinsonova Choroba Rating Scale (QUIP-RS) ICD skóre. Studii dokončilo celkem 45 pacientů (90 %). Na celkový Klinický Dojem-Změnit rychlost odezvy rozdíl upřednostňující naltrexon v completers byl 19,8 % (95 % CI: -8.7 % 44.2 %). I když je tento rozdíl nebyl významný (odds ratio = 1.6, 95 % CI: 0,5 až 5.2, Wald χ2 = 0.5 , p = 0.5), naltrexon léčby vedla k signifikantně větší pokles QUIP-RS ICD skóre v průběhu času ve srovnání s placebem (regresní koeficient pro interakci termín v linear mixed-effects model = -7.37, F = 4.3 , p = 0.04). Odhadované změny skóre ICD QUIP-RS od výchozího stavu do 8. týdne byly 14,9 bodu (95% CI: 9,9 až 19,9) u naltrexonu a 7,5 bodu (95% CI: 2,5 až 12,6) u placeba. Autoři dospěli k závěru, že naltrexon léčba není účinná pro léčbu Icd v PD pomocí globální posouzení reakce, ale zjištění pomocí PD-specifické ICD rating scale podporu dalšího hodnocení antagonisty opiátů k léčbě ICD příznaky v PD.

Trichotillomania

V dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii, Grant et al (2014) zkoumal účinnost naltrexonu u dospělých s trichotillomania (TTM), který měl nutkání vytáhnout jejich vlasy. Celkem 51 jedinců s TTM bylo randomizováno do skupiny s naltrexonem nebo placebem v 8týdenní dvojitě zaslepené studii. Subjekty byly hodnoceny pomocí měření závažnosti TTM a vybraných kognitivních úkolů. Naltrexon neprokázal významně větší snížení tahání za vlasy ve srovnání s placebem. Kognitivní flexibilita se však s naltrexonem významně zlepšila (p = 0, 026). Subjektů užívajících naltrexon s rodinnou anamnézou závislosti vykazovaly větší numerické snížení nutkání vytáhnout, i když to nebylo statisticky významné. Autoři dospěli k závěru, že budoucí studie jsou potřebné, aby přezkoumala, zda farmakologické modulace opiátů systém může poskytnout slib v ovládání tahem chování v podskupině osob s TTM.

Buprenorfinem Závislost

Jhugroo a kolegové (2014) uvádí, že i když se substituční léčbou opiátových agonistů léčby, jako je např. metadon a buprenorfin má za následek snížení užívání nelegálních drog a škod souvisejících s alkoholem, takové zacházení má také za následek závažné problémy v některých zemích, kde opioidech závislí jedinci nyní aplikovat nezákonně prodávaných buprenorfinu nebo buprenorfinu s naloxonem místo heroin. Neexistuje žádná schválená léčba závislosti na buprenorfinu. Naltrexon je antagonista opioidů, který se používá k léčbě závislosti na alkoholu i opioidech. Ačkoli se buprenorfin i heroin navzájem podobají, pokud jde o jejich účinky, buprenorfin má vyšší afinitu k opioidním receptorům než heroin. Není tedy jasné, zda naltrexon může blokovat psychoaktivní účinky buprenorfinu jako u heroinu. Autoři prezentovali observační údaje z řady případů o použití implantátu naltrexonu s prodlouženým uvolňováním pro léčbu závislosti na buprenorfinu. Podle znalostí autorů se jednalo o 1. Použití naltrexonu s prodlouženým uvolňováním pro tuto indikaci. Použití naltrexonových implantátů k léčbě závislosti na buprenorfinu je třeba dále zkoumat.

prolaktinom (nádor hypofýzy vylučující prolaktin)

Maglakelidze a jeho kolegové (2017) uvedli, že prolaktinom (adenomy hypofýzy vylučující prolaktin) jsou nejčastějšími nádory hypofýzy u lidí. Studie na zvířatech identifikovaly agresivní vývoj prolaktinomu u potkanů vystavených fetálnímu alkoholu. Tito vědci nedávno identifikovali kombinaci léčby μ opioidní receptor antagonista naltrexon a δ opioidních receptorů agonista D-Ala2-,N-Me-Phe4,Gly-ol Enkefalin (DPDPE) zvyšuje vrozené imunitní funkce. V této studii tito vyšetřovatelé zkoumali, zda je kombinovaná terapie naltrexonem a dpdpe užitečná pro kontrolu růstu nádoru hypofýzy. Fetální alkoholový exponovaných a kontrolních Fischer 344 samic potkanů při 60 dnů věku byly ovariektomizovaných a dostal estrogen implantátu vyvolat prolaktinom. Šest týdnů po estrogenu implantát, tato zvířata obdržela léčby naltrexonem a DPDPE nebo fyziologickým roztokem. Růst nádoru hypofýzy před a po opioidergic agent ošetření bylo vizualizovat pomocí magnetické rezonance (MRI). Na konci léčby byly stanoveny hmotnosti hypofýzy, plazmatické hladiny prolaktinu a sleziny cytotoxických faktorů. Zobrazovací údaje i údaje o hmotnosti ukázaly, že objem a hmotnost hypofýzy byly po léčbě estrogenem u zvířat vystavených fetálnímu alkoholu zvýšeny více než kontrola. Naltrexon a DPDPE ošetření snižuje váhu a objem hypofýzy a plazmatické hladiny prolaktinu v obou fetální alkoholový exponovaných a kontrolních krmená zvířata. Léčba opioidergních činidel také zvýšila hladiny cytotoxických faktorů ve slezině. Autoři dospěli k závěru, že tyto údaje poskytly novou možnost při léčbě nádorů hypofýzy pomocí kombinované terapie naltrexonem a DPDPE.

porucha užívání opioidů

Strang a jeho kolegové (2019) poznamenali, že lidé, kteří se zotavují ze závislosti na heroinu, potřebují lepší léčbu, než je v současné době nabízeno. Chronická recidivující povaha drogové závislosti znamená, že pomoc pacientovi k dosažení abstinence je často obtížná. Naltrexon blokuje účinky požitého heroinu; důkazy jsou však v rozporu s nejlepším způsobem doručení. V 3-leté, 3-na střed, 3-rameno, parallel group, placebo-kontrolovaná, double-blind, double-dummy, randomizované kontrolované studii (RCT), tyto vědci zkoumali klinické účinnosti a nákladové efektivnosti prodlouženým uvolňováním naltrexon versus standardní ústní naltrexon versus prevence relapsu léčba bez léků, užívání opiátů poruchy (OUD). Nastavení bylo na 2 specializovaných klinikách pro ambulantní závislost NHS: 1 v Londýně a 1 v Birminghamu.; plánovaný studijní vzorek byl 300 dospělých pacientů s OUD, kteří dokončili detoxikaci. Jedno zařízení s naltrexonem s prodlouženým uvolňováním iGen / Atral-Cipan (iGen/ Atral-cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugalsko) (765 mg naltrexonu nebo placeba) v den 0 studijního týdne 1. Tři týdenní přímo pozorované aktivní nebo placebo perorální tablety naltrexonu (2 × 50 mg, pondělí a středa; 3 × 50 mg, pátek) v den 0 studijního týdne 1 (po dobu 4 týdnů) a poté 8týdenní režim dávkování podávaného pacientem na stejné úrovni dávkování. Primárním měřítkem výsledku byl podíl výsledků screeningu drog na heroin-negativní moč (UDS) na konci 12týdenního časového bodu po randomizaci. Celkem 6 pacientů byli přijati a randomizováni do studie intervencí; 2 pacientů neměl pozitivní UDS vzorky pro heroin v průběhu 12-týdenní léčby, 1 pacientka měla pouze 1 pozitivní UDS vzorku a zbývající pacienti měli 2, 6, a 8 pozitivní UDS výsledky pro heroin. Všichni pacienti měli alespoň 1 zmeškanou návštěvu kliniky (rozmezí 1 až 14). Autoři dospěli k závěru, že značné problémy se vyskytly se stanoví požadavek ověřen „detoxikací“ stav před zahájením studie naltrexon; požadavek na souhlas chlazení-off období, a zpoždění čeká na chirurgické implantace. Velké otřesy v organizaci a poskytování komunitních léčebných služeb NHS po celé Anglii vedly k extrémně špatné úrovni skutečného vstupu pacientů do studie. Výzkum-zásadní klinické a procedurální požadavky byly, tím pádem, náročnější na implementaci. Tito výzkumníci uvedl, že potenciální terapeutickou hodnotu opioidní antagonista naltrexon stále potřebuje jasné, vyšetřování, včetně srovnání založena ústní formě s novým ultra-dlouhodobě působící depotní implantát formulace (pro které není licencované produkty existují v Evropě). Navzdory malému počtu subjektů (n = 6) bylo možné dosáhnout některých předběžných závěrů, které se týkají potenciální budoucí práce. Oslepení aktivních / placebových léků se zdálo být dobré. Vlastní zpráva nebyla dostatečná k odhalení případů užívání heroinu. Vlastní zpráva plus informace o UDS poskytly plnější obrázek. Případy ukončené užívání heroinu nebyly nutně následuje plné relapsu, a budoucí práce by měla zvážit lapse-relapsu vztah. Zvláštní pozornost si zaslouží také Nastavení propuštění z vězení. V budoucnu, vyšetřovatelé by měli uvažovat o etice schválení pro studie, v nichž klinické postupy k urychlení zpracování jsou povoleny, i když mimo ortodoxní klinické praxi, pokud se adresa klinické třeba v době challenge a klinické riziko. Kromě toho může být vhodné požádat o osvobození od běžného požadavku na dobu na rozmyšlenou po zajištění souhlasu, protože je často nezbytné zahájit léčbu okamžitě.

Darke a spolupracovníků (2019) uvedl, že naltrexon se používá jako udržovací lék pro léčbu závislosti na opioidech a abstinenční syndrom režimů. Tito vědci zkoumali klinické charakteristiky a okolnosti úmrtí osoby, které absolvují naltrexon léčby závislosti na opiátech; a určí krevní testy případů, včetně naltrexon koncentrace, přítomnost jiných léků a srovnání koncentrací morfinu v přítomnosti a nepřítomnosti naltrexon. Byla to retrospektivní studie všech úmrtí u jedinců podstupujících naltrexon léčby závislosti na opiátech citováno z Národní a proč? – identifikace Informačního Systému (Austrálie), roku 2000 do roku 2017. Celkem 74 případů s průměrným věkem 32,5 let; 81,1% mužů. Byly shromážděny informace o demografii, způsobu úmrtí, anamnéze léčby naltrexonem, toxikologii a patologii hlavních orgánů. Smrt byla připsána na opioidní toxicita v 86,5% případů: náhodné (79.7 %) a úmyslné (6.8 %). V 55,4 % všech případů byl decedent udržován na perorálním naltrexonu a 32.4 % mělo nedávno implantát naltrexonu. V 5 případech byl zesnulý podroben detoxikaci opioidy. Mezi těmi, vyšetřeni na naltrexon, naltrexon byl přítomen v krvi nebo moči 52,5 % (15,8% perorální udržovací případech, což je o 85,7 % implantát případech); 14 případů bylo známo, že mají zemřel na opiátové toxicity s naltrexon přítomné v krvi nebo moči. Střední koncentrace naltrexonu v krvi byly v hlášeném terapeutickém rozmezí. Autoři dospěli k závěru, že primární příčinou smrti u osob podstupujících naltrexon léčby závislosti na opiátech v Austrálii od roku 2000 do roku 2017 byl opioidní toxicita, většina případů, které byly udržovány na ústní naltrexon. Případy, kdy nebyl zjištěn naltrexon, naznačovaly důležitost dodržování léčby. Úmrtí v důsledku toxicity opioidů, kde byl naltrexon přítomen, naznačovala možnost nadměrné dávky, zatímco léčba naltrexonem byla zachována.

The above policy is based on the following references: