Abstrakt

neurální mechanizmy konverzní poruchy, jako je hysterická slepota jsou v současné době neznámé. Typicky jsou pacienti diagnostikováni vyloučením neurologického onemocnění a absencí patologických neurofyziologických diagnostických nálezů. Zde jsme zkoumat neuronové základě této poruchy tím, že kombinuje elektrofyziologické (event-related potentials) a hemodynamické opatření (funkční magnet rezonance tomografie) u pacienta s hysterická slepota před a po úspěšné léčbě. Důležité je, že slepota byla omezena na levý horní a pravý dolní vizuální kvadrant, který nabízí možnost použít ostatní 2 zrakové kvadranty jako ovládací prvky. Zatímco funkční aktivace zobrazování magnetickou rezonancí byly normální pro vizuální stimulaci elektrofyziologické indexy vizuálního zpracování byly modulovány specifickým způsobem. Před léčbou měla amplituda složky potenciálů souvisejících s událostmi N1 menší amplitudy pro podněty prezentované v slepých kvadrantech zorného pole. Po úspěšné léčbě N1 součást vyvolané podněty prezentovány v dříve slepý kvadranty měli normální rozdělení bez jakékoliv amplitudové rozdíly mezi 4 kvadranty. Současná zjištění poukazují na to, že disociativní poruchy, jako je hysterická slepota, mohou mít neurofyziologické koreláty. Dále pozorovaný neurofyziologický vzorec naznačuje zapojení pozorovacích mechanismů do hysterické slepoty nervové základny.

Úvod

Konverzní porucha je klinický stav, kdy u pacientů přítomny neurologické příznaky, jako je necitlivost, ochrnutí, nebo slepota, ale tam, kde žádné neurologické vysvětlení je na dosah ruky. Typickým přístupem pro diagnostiku je pečlivé vyloučení neurologických onemocnění vyšetřením a vhodným vyšetřením (Stone et al. 2005a, 2005b; Stone, Smyth, et al. 2005) s obecným předpokladem, že dotyčná vyšetřování nepřinesou žádné patologické výsledky. Nicméně, to je daleko od bytí jasné, zda vyšetření nevykazují patologické výsledky, protože k neexistující patologie, nebo proto, že nejsou dostatečně citlivé, aby zářez.

je také třeba poznamenat, že neurální základ poruch konverze není v současné době znám. Nedávné šetření pomocí transkraniální magnetické stimulace (TMS) prokázaly, že pacienti s motorem konverzní poruchou mají sníženou kortikospinální dráždivost pro postižená končetina při pohybu fantazii, ale ne v klidu (Liepert et al. 2008, 2009). V tomto případě je nyní po ruce elektrofyziologický korelát, který lze měřit. Nicméně otázka, která se týká základních mechanismů, zůstala stále nevyřešena.

Zde jsme použili funkční magnetickou rezonancí (MRI) a event-related potenciálů (ERP), aby prošetřila neurální koreláty hysterická slepota u pacienta před a po úspěšné psychoterapie léčba. Jedinečně byla slepota pacienta omezena pouze na 2 ze 4 kvadrantů zorného pole. To umožnilo zkoumat neurofyziologické změny, které by mohly být charakteristické pro tento typ onemocnění porovnáním odpovědí s podněty v spatřen versus blind kvadrantech a jak by mohly být v souvislosti s léčbou úspěch porovnáním odpovědí s nevidomým kvadranty před a po psychoterapii. Zejména jsme očekávali, že získáme přehled o základních mechanismech z vynikajících časových informací poskytovaných ERP.

Materiály a Metody

Pacient

62-rok-stará žena pacient uvádí progresivní zhoršování zrakové vnímání během posledních 4 let především v horní levé zrakové pole (LVF) a v menší míře v pravém dolním rohu zorného pole (RVF). Subjektivně měřené visus 0,4 pro levé a 0,3 pro pravé oko s Moiré visus 1.0 a 1.2, v tomto pořadí (normální hodnota pro visus je 1.0). Všechny prováděné oftalmologické a neurofyziologické vyšetření se spoléhat na objektivní opatření, včetně MRI, elektroretinografie, Vzor vizuální evokované potenciály, pozitronová emisní tomografie, a elektroencefalogram (EEG) neodhalilo žádné patologické výsledky. Podstoupila operaci pravého oka kvůli šedému zákalu, což klinický stav nezlepšilo. Hlásila, že vidí černé skvrny v horním LVF a dolním RVF. Kromě vizuálních příznaků trpí pacient cukrovkou typu I, která je uspokojivá léčená inzulínovou pumpou.

perspektiva pacienta

62letá žena v domácnosti byla odkázána na psychoterapii kvůli progresivní degradaci vizuálního vnímání během posledních 4 let. Hlásila, že vidí černé skvrny v horním LVF a dolním RVF. Tyto náplasti byly hlášeny buď s jedním okem otevřeným. Opakovaná série předchozích oftalmologických a neurologických vyšetření v různých nemocnicích a ambulancích neodhalila patologický výsledek. Byla jí diagnostikována ztráta zraku související s poruchou konverze.

během léčebných sezení získala pochopení psychosomatických aspektů poruchy zraku. Její přetrvávající neschopnost pochopit vlastní pocity se stal připojen k její biografii a začala identifikovat její silné emocionální traumata a vidět její dysfunkční copingové chování. Během terapie, černé skvrny ve zorném poli se nejprve změnily na víry a později začala zažívat období jasného zraku s rostoucím trváním.

Mezi první a druhou behaviorální a neurofyziologické měření, pacient podstoupil psychodynamické psychoterapie po dobu asi 1,5 let—v kombinaci s průvodcem afektivní snímky, terapeutické techniky, v nichž zprostředkovatel používá popisný jazyk určený k psychologicky prospěch duševní užívání metafor, často zahrnující několik nebo všechny smysly, v mysli posluchače. Tato léčba byla smíchána s arteterapií. Během sezení byla pacientka postupně vedena k pochopení psychosomatických aspektů její ztráty zraku. Značné množství práce bylo věnováno redukci alexithymie, ve které byla její neschopnost porozumět jejím pocitům vložena do biografického rámce. To umožnilo pacienta identifikovat její emocionální traumata, stejně jako její dysfunkční copingové chování a její alexithymie. Po 1,5 roce pacientka zažila dlouhé období „jasného sledování“, ve kterém mohla dokonale vidět.

funkční zobrazování magnetickou rezonancí

zobrazovací data byla získána pomocí 1,5 T Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems). Hladina kyslíku v krvi závislé na kontrastu byla měřena pomocí T2*-citlivé gradient-echo echo-planar imaging (32 axiální plátky 3.1 mm, tloušťka 1 mm mezera, zorné pole 230 × 230 mm, 80 × 80 matrix, čas, opakování 2392 ms, čas echo 40 ms, flip úhel 90°). Celkem bylo získáno 245 svazků za relaci. Experiment byl proveden ve 4 relacích a analýza dat byla provedena pomocí softwarového balíčku SPM5. Objemy byly upraveny na první obrázek, normalizovány na referenční mozek Montrealského neurologického institutu a vyhlazeny pomocí Gaussova jádra o plné šířce 8 mm na poloviční maximum. Časové řady v každém voxelu byly high pass filtrovány při 1/128 Hz, aby se odstranily nízkofrekvenční zmatky.

Event-Related Potenciálů

EEG (TMS international, Typ Porti S/64) byla průběžně zaznamenávána a digitalizovány s 512 Hz. Použili jsme elastickou čepičku (EASY cap) s 32 skalpovými elektrodami na mezinárodních 10-20 místech systému (průměrná reference) a 2 dalšími elektrodami pro řízení pohybů očí pod oběma očima. Data EEG byla pásmově filtrována od 0,1 do 100 Hz. Všechny impedance byly udržovány pod 5 kΩ. Kontinuální EEG byl segmentován v epochách od 100 ms před nástupem 700 ms poststimulu. Data byla zkontrolována na oční artefakty a epochy byly odmítnuty, pokud překročily maximální amplitudu 60 µV nebo gradient >75 µV/s. Byly vytvořeny čtyři průměry odpovídající 4 místům ve zorném poli, kde byly prezentovány podněty.

Experimentální Paradigma

stimulu se skládala v 1,2° × 1.2° šachovnice patch s lokální prostorové frekvence 4 cykly za titul, který byl představen na 8° laterálně od centrální fixace kříž a 6° v horní nebo dolní části zorného pole. Stimul byl prezentován s trváním 200 ms a náhodně rozechvělým interstimulovým intervalem 800-3000 ms. Podněty byly rovnoměrně rozděleny do všech 4 vizuálních kvadrantů v tom, že 100 podnětů bylo prezentováno v každém kvadrantu pro každou relaci ERP. Pro měření fMRI bylo umístění podnětů blokováno tím, že během jednoho bloku 30 s byly všechny podněty uvedeny do stejného kvadrantu.

Pro behaviorální testy a měření, fixace cross se nachází v centru části obrazovky se zvýšil ve velikosti, dokud pacient hlásil, vidím to dobře. Bylo provedeno několik tréninků, dokud pacient během stimulace nepohnul oči od fixačního kříže.

Výsledky

Během prvního behaviorální testování, pacient hlásil, že nemůže vnímat žádné z prezentovaných podnětů v horní LVF a jen zřídka v pravé spodní RVF. V fMRI vyvolaly všechny prezentované podněty robustní aktivace v pruhované a extrastriální vizuální kůře. Nejprve jsme analyzovali reakce na stimulaci v primární vizuální kůře. Horní stimulace LVF vede k aktivaci pravé dolní kalkarinové banky, zatímco dolní stimuly LVF vyvolaly aktivitu v pravé horní kalkarinové bance. Stejným způsobem vyvolaly horní podněty RVF aktivitu v dolní levé kalkarinové bance a dolní stimulace RVF vedou k aktivitě v horní levé kalkarinové bance (viz také obr. 1A). V extrastriátní kůře vyvolaly 4 typy podnětů hemodynamickou aktivitu srovnatelné velikosti a distribuce. Ani žádný rozdíl v distribuci ani v rozsahu, byl zaznamenán pro subjektivně nevnímá podněty v horní LVF nebo pro kvalitativní poruchou vnímání v dolní RVF (viz také Obr 1B). V souhrnu, výsledky fMRI paralelní velké tělo z předchozích klinických zkoušek, kde žádná neurální koreláty lze nalézt na subjektivní percepční deficity pacientů.

ERP byly zaznamenány 1 den po fMRI. Subjektivní hodnocení vizuálního vnímání se oproti předchozímu dni nezměnilo. Na rozdíl od fMRI měl ERP vyvolaný 4 typy podnětů různé konfigurace v závislosti na tom, zda byly podněty prezentovány v horním nebo dolním LVF nebo RVF. Důležité je, že jsme pozorovali rozdíly v amplitudě složky N1 vyvolané horními a dolními VF podněty. Pro podněty prezentovány v LVF, N1 součást ukázal kontralaterální distribuce (s maximální amplitudou nad elektroda stránky P8) s vyšší amplitudou nižší než pro horní VF podněty (viz Obr. 2A, levý panel). Toto zjištění je v souladu se Subjektivní zprávou pacienta, který neviděl horní, ale dolní LVF podněty. RVF podněty vyvolají kontralaterální N1 složky (s maximální amplitudou nad elektroda webu P7), které vykazovaly vyšší amplitudy, kdy podněty byly prezentovány ve vyšší ve srovnání s nižší VF (viz Obr. 2A, levý panel). Zejména to bylo také v souladu se Subjektivní zprávou pacienta. Stručně řečeno, nejčasnější složky vizuálně evokovaného potenciálu, které indexové zpracování v primární vizuální kůře a které vykazují různé polarity pro stimulaci horního versus dolního zorného pole, nebyly u pacienta změněny. U složky N1 však bylo možné pozorovat amplitudový vzorec, který dokonale odpovídal Subjektivní zprávě pacienta (viz obr. 2B).

po 1,5 roce psychoterapie se klinický obraz výrazně zlepšil. Nyní pacient uvedl, že má „velké období jasného sledování“, ve kterém dříve hlášené percepční deficity zcela zmizí. Proto, potenciály související s událostmi byly znovu zaznamenány v jednom z těchto “ období jasného sledování.“Během testování chování pacient uvedl, že jasně viděl všechny podněty, které byly prezentovány v levém a pravém horním a dolním VF. Na subjektivní a behaviorální úrovni se výkon pacienta dramaticky zlepšil. ERP byly zaznamenány pomocí stejného experimentálního nastavení jako před 1,5 lety. Na rozdíl od první zaznamenané Erp, žádné velké rozdíly lze pozorovat mezi N1 složka amplitudy vyvolané horní versus dolní VF podněty (viz Obr 2A, pravý panel). Topografické rozložení elektrického pole složky N1 nyní jasně vykazovalo kontralaterální distribuci pro všechny prezentované podněty. V přímém srovnání s prvním měřením, zejména pro podněty umístěné v horním LVF, je nyní kontralaterální N1 jasně viditelný (viz obr. V souhrnu, amplituda vzor N1 složka opět úzce paralelně behaviorální opatření a subjektivní zprávy o pacienta, který oznámil, že nemá žádné percepční deficit této době.

Diskuse

aktuální zjištění poukazují na to, že disociativní poruchy, např. hysterická slepota mají neurofyziologické koreláty. Tyto koreláty lze měřit, a proto je použít k objektivnímu sledování pokroku / řešení poruchy. Na rozdíl od fMRI vykazovaly elektrofyziologické indexy vizuálního zpracování amplitudové modulace. Ještě důležitější je, tyto modulace došlo v konkrétním způsobem, v tom, že podněty jsou prezentovány v subjektivně neviditelné části pacientova zorného pole vyvolal menší amplitudy N1 složky během prvního měření. Po terapii subjektivní zlepšení pacienta, což se odrazilo ve velké období jasné zobrazení byla spojena s vyšší amplitudy N1, v tom žádné rozdíly v N1 amplitudy mezi horní a dolní části zorného pole stimulace by mohl být pozorován. ERP tedy nelze použít pouze ke sledování průběhu patologického stavu, ale také k objektivnímu sledování úspěšnosti léčby. Tradičně hysterická slepota není spojena s patologicky změněné vizuální evokované potenciály (Halliday 1982; Altenmüller et al. 1989). Tento názor zpochybňují současné výsledky. V klinickém kontextu jsou vizuální ERP analyzovány hlavně z hlediska latence a amplitudy složky P1 vyvolané reverzací šachovnicového vzoru. Změny pozorované v této práci tvrdí, pro podrobnější nastavení stimulace a analýza vizuálně evokované Erp také v klinickém kontextu pro pacienty s disociativní poruchy.

předchozí studie (Waldvogel et al. 2007) také zaměstnal ERP ke zkoumání neurofyziologických změn u pacienta s disociativní poruchou identity. Tato pacientka měla stavy osobnosti, ve kterých byla slepá nebo zraková. Zrakové stavy osobnosti byly spojeny se současnými vizuálními ERP, zatímco ERP během slepých osobnostních stavů zcela chyběly. Je třeba poznamenat, že studie Waldvogel a kolegy zaznamenány pouze odpovědi z jednoho středového kanálu EEG (Oz) během vzor obrácení stimulace (průměr 32 hodnocení) v relativně malé centrální části (6.7° × 9.3° vizuálního úhlu) zorného pole. Nelze tedy vyloučit, že odpověď by mohla být pozorovatelná, pokud by autoři zaznamenali více kanálů, stimulovali více periferních částí zorného pole nebo získali více než 32 studií. Vzhledem k těmto metodickým omezením výsledky Waldvogel et al. (2007) je poměrně obtížné interpretovat.

v současné studii jsme pozorovali amplitudové modulace složky N1, když byly podněty prezentovány na subjektivně neviditelných místech zorného pole. Důležitější je, že je zarážející analogie k velkému tělo studií, která zaměstnávala VEPs pro studium nervových základů pozornost, v níž P1 a N1 komponenty jsou zvětšené, když pozornost směřuje k umístění vyvolávající podnět (přezkoumána v Mangun et al. 2001; Martinez et al. 2001). N1 složkou v těchto studiích bylo prokázáno, že vznikají z mnoha zdrojů, kolem intraparietal sulcus (Di Russo et al. 2002), region, který je součástí top-down kontrolní sítě pro prostorovou pozornost (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998) údajně podílí na úkoly, které vyžadují trvalé skryté pozornost umístění v periferní zorné pole (Kastner et al. 1999; Corbetta a kol. 2000; Hopfinger a kol. 2000; Sereno et al. 2001). V tomto rámci je amplituda složky N1 modulována jako funkce toho, zda je umístění stimulu navštěvováno nebo ignorováno. Podobnost mezi zaznamenané údaje od pacienta za podmínek vidění versus nevidím podněty v levé horní a pravé spodní části zorného pole s daty z úkolů, kde umístění stimulační se zúčastnili versus bez dozoru (Di Russo et al. 2002) naznačuje, že základní mechanismy jsou velmi podobné, ne-li stejné. Za normálních okolností se mechanismy pozornosti používají k odfiltrování nežádoucích informací, aby se zabránilo přetečení senzorického systému. U disociativních poruch může být stejný mechanismus použit spíše nepříznivým způsobem vedoucím k percepčním deficitům, jak je pozorováno u našeho pacienta.

na rozdíl od ERP jsme v datech fMRI nepozorovali žádné modulace aktivity. To neznamená, že fMRI je vůbec necitlivý na modulace nervové aktivity, jak je pozorováno v ERP. V současné práci jsme použili blokovaný design pro fMRI. To by mohlo vést k adaptačním účinkům, čímž by se zakrývaly modulace aktivity, jak bylo pozorováno u ERP vyvolaných pokusem. Předchozí studie byla schopna prokázat útlumové účinky ve zrakové kůře u skupiny pacientů s lékařskou nevysvětlitelnou slepotou pomocí fMRI (Werring et al . 2004). Na první pohled se zdá, že tento výsledek je v rozporu s naším. Je však třeba vzít v úvahu důležité metodologické rozdíly mezi studiemi. První, Werring et al. (2004) použil monokulární stimulaci celého pole, zatímco jsme binokulárně stimulovali malé části 4 vizuálních kvadrantů mimo fovea. Navíc u našeho pacienta byla ztráta zraku bilaterální a omezena na 2 ze 4 kvadrantů, zatímco u pacientů Werring et al. (2004), jedno oko bylo více postiženo než druhé. Lékařsky nevysvětlitelná ztráta zraku nemusí mít nutně psychogenní etiologii. Metodické rozdíly ztěžují přímé porovnání výsledků Werring et al. (2004) se současnými. Nicméně různé výsledky 2 studií lze dobře vysvětlit rozdíly ve vizuální stimulaci a také odlišnou povahou 2 studií (analýza jednoho subjektu vs. skupiny).

tato práce ukazuje, že klinické příznaky související s poruchou konverze mohou mít nervové koreláty, které lze objektivně měřit. Závažnost symptomů, jakož i průběh nebo úspěch léčby by tedy mohly být posouzeny neurofyziologickými opatřeními, pokud jsou dostatečně citlivé a přizpůsobené pro daný příznak. Je však třeba mít na paměti, že současné závěry jsou omezeny povahou studie s jedním předmětem. Existence 2 neovlivněných vizuálních kvadrantů u našeho pacienta poskytuje dobrou kontrolu, ale problém zcela nevylučuje. Určitě bude třeba vyšetřit více pacientů, aby bylo možné zcela rozluštit mechanismy tohoto typu psychiatrické poruchy. Budoucí výzkum by také mohl použít design pozornosti, aby dále prozkoumal možné podobnosti mezi účinky pozornosti a slepoty.

Funding

the Stiftung Schmieder for Science and research and Deutsche Forschungsgemeinschaft (grant Scho1217 / 1-2).

rádi bychom poděkovali o. Bobrovovi a G. Greitemannovi za technickou podporu. Conflict of Interest: None declared.