duální antiagregační terapie zůstává základním kamenem lékařské léčby pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS). V ACS pacientů podstupujících koronární stent, kombinace aspirinu a P2Y12 inhibitorem se snižuje sazby trombózy stentu a závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod. Vzhledem k dobře známým omezením klopidogrelu s variabilními antiagregačními účinky a zpožděným nástupem účinku byly vyvinuty novější inhibitory P2Y12 (tabulka). V randomizovaných kontrolovaných klinických studiích prasugrel a tikagrelor snižují výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod ve srovnání s klopidogrelem, ačkoli obě látky jsou spojeny se zvýšenými krvácivými komplikacemi.1, 2 navzdory jasným přínosům těchto látek v randomizovaných kontrolovaných klinických studiích a metaanalýzách se současné použití v klinické praxi jeví jako nízké.3 faktory spojené s rozhodnutím vybrat konkrétní inhibitor P2Y12 pro léčbu pacientů s ACS jsou složité, multifaktoriální a špatně popsané.

V tomto čísle Časopisu, Vora et al studovali 11 969 zařazených pacientů v Léčbě S Inhibitory Receptoru ADP: Podélné Hodnocení Léčby Vzory a Události Po Akutní Koronární Syndrom (PŘELOŽIT‐ACS) studie, aby prozkoumala, jak antiagregační terapie je vybrán pro pacienty s akutním infarktem myokardu (IM), kteří podstupují perkutánní koronární intervenci (PCI).4 TRANSLATE-ACS je dobře popsaný současný registr pacientů s ACS léčených v >200 nemocnic po celých Spojených státech.5 Prasugrel byl použit u 26% pacientů a tito pacienti měli tendenci být mladší, méně pravděpodobné ženy a častěji měli soukromé pojištění než pacienti léčení klopidogrelem. Faktory spojené s prasugrelem byla kardiogenní šok, drog vymýváním implantaci stentu, a prezentace s ST‐elevací. Prozkoumat relativní význam ischemie nebo úmrtnosti a krvácení při výběru P2Y12 inhibitorem pacientů bylo klasifikováno jako s vysokou nebo nízkou Akutní Koronární Léčby a Výsledky Intervence (AKCE) mortalitou a rizikem krvácení skóre. Nejvyšší použití prasugrelu bylo pozorováno u pacientů s nízkým krvácivým skóre a nízkou mortalitou. Tato zjištění naznačují, že lékaři mohou při výběru inhibitoru P2Y12 vnímat riziko krvácení jako důležitější faktor ve srovnání s ischemií nebo rizikem úmrtnosti. Současná studie a další jasně ukazují potíže, kterým lékaři čelí při zvažování přínosů a rizik antiagregační léčby. Výhody zvýšené antiagregační terapie se snížením ischemického rizika se vyskytují za cenu zvýšených krvácivých příhod. Výsledky současné analýzy se vztahují pouze na pacienty s akutním im podstupujícím PCI. Výběr specifického inhibitoru P2Y12 u pacientů s ACS léčených samotnou léčbou bez PCI bude pravděpodobně ještě složitější. Autoři jasně uvedeno omezení aktuální analýzy, včetně neschopnost účet pro neměřené spoluzakladateli v registru kohorty, nedostatek poskytovatele‐uvádí důvody pro P2Y12 inhibitorem výběr, a omezená schopnost aplikovat modely rizika správně vyhodnotit mortalitu a riziko krvácení. Kromě toho může být obtížné a/nebo nemožné studovat několik dalších faktorů a může také ovlivnit výběr konkrétního inhibitoru P2Y12. Účast v klinických studiích hodnotících nové léky, často zvyšuje schopnost lékaře přijmout novějších látek do rutinní klinické praxe tyto US Food and Drug Administration (FDA) schválení. I když všechny nemocnice, které se účastní PŘELOŽIT‐ACS studie byly schváleny pro lůžková prasugrel použití, významné překážky, často existují pro dlouhodobé ambulantní schválení a obdržení prasugrel; lékař znalosti tohoto problému mohl potenciálně odradit počátečním výběru této látky. I když u malého počtu pacientů zahájena na >1 P2Y12 inhibitorem byly vyloučeny, a nebyly poskytnuty žádné informace pro pacienty, kteří přepínat mezi různým P2Y12 inhibitory, které se může stát často v klinické praxi.6, 7 ačkoli jsou tyto výsledky současné, pacienti byli zařazeni do října 2012; ticagrelor obdržel schválení FDA v roce 2011, a proto nebyl během studijního období široce přijat. Intravenózní inhibitor P2Y12 (kangrelor) také nedávno obdržel schválení FDA. Úloha těchto 2 dalších agentů v současné praxi zůstává nejasná.

několik dalších vyšetřovatelů zkoumalo podobné problémy týkající se současného výběru antiagregační terapie.8, 9 Pomocí národní prospektivní registru do země Izraele, Beigel et al studoval 1093 pacientů s akutním infarktu myokardu, kteří podstupují PCI na 25 nemocnic, kteří byli propuštěni na P2Y12 inhibitorem během Března a dubna 2013.8 je Nejdůležitější, od roku 2012 do současnosti v Izraeli, vše, 3 inhibitory P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor a prasugrel) bylo rovnoměrně k dispozici s podobným náklady na akutní IM u pacientů podstupujících PCI. Autoři zjistili, že 35% dostávalo klopidogrel, 43% dostávalo prasugrel a 22% dostávalo tikagrelor. Prediktory použití klopidogrelu byly vyšší věk, chronické selhání ledvin a cévní mozková příhoda, a prezentace s MI bez elevace ST segmentu. Především, pacienti propuštěn na tikagrelor byla nejvyšší míra crossover na jiný inhibitor P2Y12. Sandhu et al hodnotí 44 nemocnic v celém státě Michigan, které byly zúčastněných v prospektivní multicentrické registru, který zahrnoval >55 000 pacientů podstupujících PCI od roku 2010 do 2011.9 Celkově 17% pacientů, kteří byli předepsané prasugrel na propuštění z nemocnice, a sazby prasugrelu použití se zvýšil z 8,4% na 22,5% v průběhu sledovaného období. Přestože hlavní indikací pro použití prasugrelu byla nestabilní angina pectoris nebo IM bez elevace ST segmentu, ≈33% pacientů dostávalo prasugrel pro jiné indikace než ACS. Snad nejdůležitějším zjištěním této studie bylo, že prasugrel byl použit v 34% pacientů s ACS dokumentované kontraindikaci (anamnéza cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické nehody, věk >75 let a tělesnou hmotností <60 kg). Výběr novějších inhibitorů P2Y12 může být v evropských zemích ještě složitější.10, 11 Nepřímo souvisí s aktuální diskuse pro koronární označení je, že použití P2Y12 inhibitory u pacientů podstupujících endovaskulární intervence se zdá být ještě více variabilní, s méně dat ze současné klinické praxi.12 nedávná publikace využívající údaje z centra pro Medicare a Medicaid Services zjistila, že inhibitor P2Y12 byl použit pouze u 81% pacientů podstupujících endovaskulární zákrok.13 Lékař specialita a klinické prostředí, ve kterém byl zákrok proveden (lůžková, ambulantní, nebo v kanceláři) byly silně spojeny s P2Y12 inhibitorem použití. V této konkrétní studii byly všechny současné inhibitory P2Y12 zahrnuty do jedné kategorie, takže relativní použití konkrétního činidla nemohlo být hodnoceno.

Další studie by měly pokračovat ve zkoumání důvodů výběru specifických inhibitorů P2Y12 v koronární i endovaskulární intervenci. Cílení na pacienty s nejvyšším rizikem ischemických příhod s přijatelným rizikem krvácení by mělo umožnit nejúčinnější a nejbezpečnější použití novějších inhibitorů P2Y12.

zveřejnění

Dr. Shavelle dostává výzkumnou podporu od St. Jude Medical Inc., Abbott Vaskulární Inc., Abiomed A.S. a National Institutes of Health; Dr. Shavelle sloužil jako placený konzultant pro St Jude Medical Inc.

poznámky pod čarou