Expert Komentář

Tento blog post je zajímavá diskuse o pacienta projevující se izolovanou uvular otok. Uvula je masitá struktura, která visí z měkkého patra v zadním hltanu. Skládá se z žlázové a pojivové tkáně s rozptýlenými svalovými vlákny. Seromukózní žlázy uvnitř uvuly produkují velkou část celkového objemu slin. Pacienti s uvulárními komplikacemi budou mít často nějakou kombinaci dysfonie, dysfagie a dušnosti.

základní příčinu uvular otok může být v důsledku traumatu, infekce, zánět, a angioedém v důsledku alergické reakce a non-alergické mechanismy. Provedení komplexní historie a fyzické často pomůže poskytnout vodítko o příčině problému. Až polovina všech případů uvulárního otoku však nebude mít žádnou identifikovatelnou příčinu. Trauma uvula může nastat v důsledku přímého fyzického kontaktu, tepelné nebo studené expozice a vibrací(jako při chrápání). Uvulární hematom byl pozorován v případech trombolytického podání. Izolovaná infekce uvula je velmi neobvyklá. Obvykle se vyskytuje v prostředí rozšířenější infekce jako u faryngitidy, tonzilitidy nebo epiglotitidy. Mezi odpovědné patogeny patří druhy Haemophilus a Streptococcus, jakož i kandidální infekce.

Angioedém je termín, který popisuje fyzikální vyšetření zjištění přechodné, nonpitting otok podkožní tkáně nebo submukózní vrstvy dýchacích cest nebo zažívacího traktu. Izolovaný uvulární angioedém se nazývá Quinkeův edém jako uznání příspěvku Heinricha Quinkeho k pochopení angioedému. Většina forem angioedému je důsledkem zvýšených hladin histaminu nebo bradykininu. Histaminergní angioedém je typicky alergický nebo imunologický. Bradykininem zprostředkované formy angioedému zahrnují dědičný angioedém, získaný angioedém, angioedém indukovaný ACE inhibitory. Termín „angioneurotický edém“ je archaický a odkazuje na dřívější přesvědčení, že angioedém byl výsledkem neurologických nebo psychiatrických poruch. Rozlišení mezi histaminergními a bradykininem zprostředkovanými formami angioedému může být obtížné kvůli nedostatku dostupných testů na pohotovostním oddělení. Histaminergní formy mohou být spojeny s předchozí expozicí možnému alergenu a následným rozvojem kopřivky a svědění, zatímco formy zprostředkované bradykininem nejsou.

bez ohledu na příčinu uvulárního otoku je nejdůležitější složkou léčby řízení dýchacích cest. Neexistuje žádný konečný bod, ve kterém by bylo možné jasně určit, že je třeba získat definitivní dýchací cesty. Rozhodnutí musí být učiněno na základě kombinace faktorů, včetně rychlosti progrese onemocnění, anatomických úvah, které mohou ztížit intubaci a vybavení dostupné klinickému lékaři. Jakmile je rozhodnuto o intubaci, měl by být proveden nejzkušenějším poskytovatelem s očekáváním obtížných dýchacích cest. Mnoho odborníků navrhuje připravit „dvojité nastavení“, kde je krk připraven na cricothyroidotomii v případě selhání dýchacích cest.

Výkon nasopharyngoscopy je poněkud kontroverzní, ale věřím, že to je velmi důležité, aby plně pochopit rozsah onemocnění. Lékař by si měl být vědom toho, že jakákoli fyzická manipulace s dýchacími cestami může vést ke zhoršení otoku, a proto by měl být připraven okamžitě zajistit dýchací cesty.

často jsou případy léčeny brokovnicovým přístupem, kdy jsou pacienti léčeni epinefrinem, steroidy a antihistaminiky. V případě dědičného angioedému tam jsou nyní řada FDA-schválené léky, které působí tím, že nahradí inhibitor C1 esterázy (C1-INH), inhibice kallikrein zprostředkované členění high molecular weight kininogen (HMWK) do bradykinin nebo inhibice bradykininu B2 receptor. Přes kazuistiky a kazuistiky se neprokázalo, že by žádný z nich byl účinný při angioedému indukovaném ACE inhibitory. Čerstvá zmrazená plazma obsahuje jak C1-INH, tak enzym konvertující angiotensin (ACE, známý také jako kinináza II), což může pomoci zmírnit otok spojený s formami angioedému zprostředkovanými bradykininem. FFP také obsahuje HMWK a kallikrein, což může vést ke zvýšené tvorbě bradykininu. Jakékoli obavy z infekce by měly klinického lékaře vyzvat k zajištění vhodného antimikrobiálního nebo antimykotického pokrytí.

každý pacient, který má otok dýchacích cest, bude muset pečlivě sledovat, dokud otok nezmizí. Většina bude vyžadovat přijetí na jednotku intenzivní péče, kde okamžité zajištění dýchacích cest může dojít v případě klinického zhoršení. V roce 1999 provedli Ishoo et al retrospektivní přehled pacientů přijatých po dobu jedenácti let s angioedémem ze všech příčin. Zjistili, že se zvýšeným rizikem potřeby definitivních dýchacích cest jsou spojeny následující faktory: změna hlasu, chrapot, stridor a dušnost. Pacienti byli rozděleni podle umístění angioedému do 4 nekontinuálních stadií. Použití této kategorizace má svá omezení, protože ve dvou desetiletích od zveřejnění tohoto článku došlo k četným pokrokům v řízení.