Abstrakt

Pozadí: Ulcerózní proktitida, jeden z typů onemocnění ulcerózní kolitidy, je považován za jeden z počátečních projevů ulcerózní kolitidy. Prevence zhoršení ulcerózní proktitidy je důležitá pro zlepšení prognózy ulcerózní kolitidy. Zde jsme přezkoumali epidemiologii, diagnostiku a léčbu ulcerativní proktitidy. Shrnutí: počet pacientů s ulcerativní proktitidou se zvyšuje. Rozšíření onemocnění se vyskytuje u mnoha pacientů s ulcerativní proktitidou. Diferenciální diagnóza z jiné chronické proktitidy je důležitá a měla by být prováděna na základě klinické anamnézy a endoskopických a histologických rysů. Mesalazinový čípek je léčbou první linie u pacientů s ulcerativní proktitidou kvůli své vysoké účinnosti a bezpečnosti. Lokální léčba ulcerativní proktitidy, zejména pomocí mesalazinových čípků, byla v klinické praxi nedostatečně používána. Klíč Zprávy: Mesalazine čípky jsou účinnější než dávky intenzifikace ústní mesalazine relapsu u pacientů s udržovací dávka perorálních mesalazine. Nízká adherence k rektálnímu mesalazinu však brání remisi u pacientů s ulcerativní proktitidou.

© 2018 s. Karger AG, Basel

Úvod

ulcerózní kolitida je idiopatické zánětlivé onemocnění omezené na tlusté střevo. Jeho výskyt roste rychleji v Asii než v Evropě . Kompletní metodika hojení a léčby ulcerózní kolitidy však dosud nebyla stanovena . Chorobné stavy u mnoha pacientů se zhoršují v chronickém přirozeném průběhu . Ulcerózní proktitida je jedním z typů onemocnění ulcerózní kolitidy a je považována za počáteční projev ulcerózní kolitidy. Prevence zhoršení ulcerózní proktitidy je důležitá pro zlepšení prognózy ulcetativní kolitidy. Z tohoto hlediska je důležité porozumět charakteristikám ulcerativní proktitidy. Zde jsme přezkoumali epidemiologii, diagnostiku a lokální léčbu ulcerativní proktitidy, zejména pomocí mesalazinového čípku.

epidemiologie

počet pacientů s ulcerativní proktitidou se zvyšuje. Nedávné Nizozemské údaje IBD představující chronologické změny ukázaly, že počet mírné ulcerózní kolitidy a ulcerózní proktitidy se zvýšil . U pediatrických pacientů mělo 25% pacientů ulcerózní proktitidu . Rozšíření onemocnění je jedním z důležitých problémů u pacientů s ulcerózní proktitidou. Tabulka 1 ukazuje míru progrese ulcerózní proktitidy. Hlášené perorální prodloužení u dospělých pacientů s ulcerativní proktitidou je 17-21% za 5 let, 30-54% za 10 let a 50-52% za 20 let (Tabulka 1) . U pediatrických pacientů je orální progrese 10% po 1 roce, 45% po 5 letech a 52% po 10 letech . Míra progrese se zdála vyšší u ulcetativní proktitidy u dětí. Anzai a kol. bylo hlášeno, že nástup onemocnění před 25 lety byl rizikovým faktorem orální progrese na základě multivariační analýzy. Dalšími rizikovými faktory orální progrese jsou aktivace chronického onemocnění, relaps onemocnění a hospitalizace . Perorální léčba 5-ASA je také důležitá pro inhibici rozšíření ulcerózní proktitidy . Dlouhodobé případy ulcerózní kolitidy i u typu proktitidy mohou být ohroženy rakovinou .

Diagnostika

Klinické projevy ulcerózní proktitida jsou zvýšená frekvence stolice a hematochezia. Téměř všichni pacienti však měli normální titry hemoglobinu a nízký operabilní poměr . Ulcerózní proktitida je definována jako regionální zánět v anální straně rektosigmoidního tlustého střeva. Nedávno byla ulcerózní proktitida často diagnostikována během sekundárního vyšetření fekálního imunologického testu pro screening kolorektálního karcinomu. Diferenciální diagnostika je také důležitá. Chronická radiační proktitida a / nebo proktopatie a odklon proktopatie jsou nejčastějšími formami chronické proktitidy . Měly by být diagnostikovány na základě klinické anamnézy a endoskopických a histologických rysů. Diferenciace těchto onemocnění je však často obtížná kvůli překrývání jejich etiologie a chorobného procesu. V jiném aspektu by mělo být rozlišeno patologické pozadí, jako je infekce, cévní onemocnění a výsledek zranění nebo degenerace . Zánětlivé onemocnění střev nezařazené (IBDU) musí být také považováno za diferenciální diagnózu . Více než 80% případů kolektomie IBDU mělo fenotyp podobný ulcerózní kolitidě; 1-15% případů však bylo nakonec diagnostikováno s Crohnovou chorobou. Anální stenóza nebo selhání vaku může snížit kvalitu života pacienta. Gastrointestinální a kapslové endoskopie jsou alternativní způsoby diagnostiky IBDU.

Zpracování

obecné Pokyny a Konsensu

Pokyny a konsensus jsou důležité pro označení preferovaných přístupů k zdravotní problémy, v souladu s důkazy a doporučení odborníků. Zde představujeme pokyny IBD a konsensus pro distální kolitidu a ulcerózní proktitidu. „Praktické pokyny pro ulcerózní kolitidu u dospělých“ publikoval Výbor American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee v roce 2010 (Tabulka 2). Tyto obecné zásady obsahují čtyři odstupňovaná doporučení založená na úrovni důkazů. Stupeň doporučení neznamená, že neexistuje konzistentní úroveň 1 důkaz (randomizované kontrolované studie), třída B doporučení ukazují, že úroveň důkazů by být 2 nebo 3 (kohorta nebo případ kontrolované studie), stupeň doporučení C jsou založeny na úrovni 4 studie (case series nebo méně kvalitní kohortové studie), a třídy D doporučení jsou založena na úrovni 5 důkazů (znaleckého posudku). V tomto pokynu byla navržena doporučení pro distální kolitidu. „“Třetí Evropský konsensus založený na důkazech o diagnostice a léčbě ulcerózní kolitidy Část 2: současné vedení “ bylo zveřejněno v roce 2017 (tabulka 2). Tento konsensus byl revidován a aktualizován pro nedávné léčebné metody. Tento konsensus byl Samostatně doporučen pro typ onemocnění, jako je proktitida, levostranná kolitida a rozsáhlá kolitida. Pracovní skupiny prováděly systematické vyhledávání literatury. Úroveň důkazů v terapeutické studii byla odstupňována od 1 (Vysoká) do 5 (nízká) a každé doporučení bylo odstupňováno podle Oxfordského Centra pro medicínu založenou na důkazech. Podle těchto pokynů a konsenzuálních prohlášení se lokální mesalazinová činidla doporučují pro léčbu ulcerózní proktitidy jako počáteční terapie. Kromě toho jsou topické mesalazinové látky lepší než topický steroid nebo perorální mesalazin, protože čípky mohou účinně dodávat lék do konečníku. Kombinace perorálních a topických aminosalicylátů je účinnější než použití kteréhokoli z nich samotného.

Přednosti Lokální Mesalazine Čípek

Ulcerózní proktitida je nejlépe léčit v první linii s 5-ASA čípky, které se zaměřují na rektální sliznici lepší než pěny a klystýr . V 4-týdenní randomizované, dělená zaslepená studie porovnávající závislá na pH ústní mesalazine 2,4 g/den (800 mg tableta užívaná třikrát denně) s rektální mesalazine čípek 2.4 g/den (400 mg čípku podávaného 3krát denně), klinická, endoskopická a histologická míra remise byla významně vyšší u mesalazinových čípků než u perorálního mesalazinu . Mesalazine čípek 1 g před spaním a 500 mg dvakrát denně byly stejně účinné u pacientů s ulcerózní proktitida . Podávání jednou denně je důležité pro udržení dobrého dodržování léčby čípky mesalazinem. Nedávné Japonské 3. fázi multicentrické, randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolovaná, paralelní skupinová studie na mesalazine čípek (1 g) podávaný jednou denně také ukázal nadřazenost mesalazine čípek s placebem u pacientů s proktitida s ohledem na prominutí sazby (vysokou míru 83,8 vs. 36.1%) . Významné časné vymizení rektálního krvácení bylo také rozpoznáno v den 3 s mesalazinovým čípkem. Mesalazinový čípek byl také významně účinný než rektální steroid u pacientů s ulcerativní proktitidou . Mesalazinový čípek je také užitečným nástrojem pro léčbu dětské ulcerózní proktitidy. Denní dávka před spaním 500 mg mesalazinového čípku je dobře snášena a účinná u pediatrických pacientů s ulcerativní proktitidou . Všechny topické 5-ASA formulace jsou však stejně účinné při léčbě ulcerativní proktitidy. V případě refrakterního čípku na mesalazin by měla být topická činidla nejprve kombinována (topické steroidy a 5-ASA) před přechodem na kombinaci s perorální terapií .

Srovnání Klinické Účinnosti mezi Ústní Mesalazine a Mesalazine Čípky u Pacientů s Ulcerózní Proktitida

V klinické situaci, orální mesalazine se často používá u pacientů s ulcerózní proktitida. Není jasné, zda má být mesalazinový čípek nebo zesílení dávky perorálního mesalazinu použito nejprve k léčbě zhoršení ulcerózní proktitidy v klinické praxi. Zde jsme představili přerušovaný údajů o našich randomizované prospektivní studie srovnávající další mesalazine čípek s dávkou intenzifikace ústní mesalazine pro pacienty s ulcerózní proktitida léčeni udržovací dávka perorálních mesalazine jako prezentovány na JGA Vědecké Zasedání v roce 2016. Bylo zařazeno celkem 35 pacientů s mírnou ulcerózní proktitidou, kteří užívali 2,4 g perorálního mesalazinu denně a kteří měli krvavou stolici. Bylo provedeno proktoskopické vyšetření. Pacienti byli náhodně zařazeni do mesalazinových čípků (1 g / den) nebo perorálně závislého mesalazinu na pH (3 .6 g/den) skupina v poměru 1: 1. Pacienti byli léčeni mesalazinovým čípkem nebo perorálním mesalazinem se zvýšenou dávkou po dobu 2 týdnů. Primární endpoint zmizení poměr, krvavou stolici, po 2-týdenní léčbě významně vyšší v mesalazine čípek skupiny než v ústní mesalazine skupina (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0.01). Kromě toho byla snížená hladina indexu aktivity onemocnění a proktoskopické skóre od výchozí hodnoty významně vyšší ve skupině s mesalazinovými čípky než ve skupině s perorálním mesalazinem (údaje nejsou uvedeny). Mesalazinový čípek byl lepší než zesílení dávky perorálního mesalazinu u pacientů s ulcerativní proktitidou léčených udržovací dávkou perorálního mesalazinu.

Adherence k topické terapii

ulcerózní proktitida je idiopatické a chronické onemocnění. Neustálé dobré dodržování je důležité pro kontrolu chronických onemocnění; udržování dobrého dodržování léků je však obtížné. Dodržování topické léčby u ulcerózní kolitidy je nízké. Pokud jde o 5-ASA vzorce spotřeby, mesalazine čípky (45%) a ústní 5-ASAs (19%) byly nejčastěji používané, následuje kombinace terapie (14%), mesalazine klystýr (11%), a rektální steroidy (10%) u pacientů s novým nástupem ulcerózní proktitida . Ve švýcarské kohortové studii IBD na 800 pacientech však bylo pouze 26% pacientů s ulcerativní proktitidou léčeno topickou terapií 5-ASA nebo kortikosteroidy . Z těchto důkazů je nízká adherence k rektální terapii považována za důvod nízké spotřeby rektálního vzorce. Nedávno prospektivní kohortová studie odhadovala adherenci 70 pacientů léčených rektálním mesalazinem . V této zprávě byla adherence hodnocena sledováním doplňování lékáren (poměr držení léků) a rozhovor pacientů. Navíc 55% pacientů při registraci uvedlo občasnou neadherenci. Překvapivě 71% všech subjektů nebylo v souladu s předepsaným režimem (poměr držení léků < 0.6) na základě kritérií poměru držení léků. Důvody neadherence byly transanální způsob podávání a rušný životní styl.

bezpečnost topického Mesalazinového čípku

Lokálně aplikovaného 5-ASA nemá relevantní systémové vedlejší účinky. Idiosynkratické vedlejší účinky, jako je intersticiální nefritida, myokarditida nebo pankreatitida, jsou velmi vzácné, i když se používají orální a systémové formy 5-ASA . Účinky 5-ASA jsou závislé na koncentraci v sliznici tlustého střeva . Ve Švýcarsku předchozí zpráva odhalila, že míra spotřeby topických 5-ASAs byla 31.6% ve srovnání s 42,5% pro perorální 5-ASA . Nicméně, v této studii, frekvence nežádoucích účinků u pacientů s lokálně nebo perorálně podáván 5-ASA produktů byla poměrně nízká ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni imunomodulátory nebo anti-TNF alfa protilátek (lokální 5-ASA vs. ústní 5-ASA vs. lokální steroidy vs. imunomodulátory vs. anti-TNF alfa protilátek, 7.2% vs. 13.1% vs. 4.7% vs. 48.5% vs. 24.0%). Bezpečnost mesalazinových čípků u 16 těhotných žen byla také hlášena bez relapsů během těhotenství a 19 úspěšných těhotenství na plný úvazek bez abnormalit plodu . Mesalazin je lék třídy B FDA v těhotenství a v mateřském mléce se vyskytují pouze velmi nízké hladiny 5-ASA .

závěr

mnoho případů ulcerózní proktitidy je v počáteční fázi ulcerózní kolitidy. Často se však vyskytuje orální prodloužení z rektální oblasti. Topická terapie, zejména pomocí mesalazinových čípků, je léčbou první linie u pacientů s ulcerózní kolitidou kvůli jejich vysoké účinnosti a bezpečnosti. Mesalazinové čípky jsou účinné u relapsovaných pacientů s udržovací dávkou perorálního mesalazinu. Nízká adherence rektálního meslazinu však brání remisi u pacientů s ulcerativní proktitidou.

Prohlášení o Zveřejnění

S. K. působil jako řečník a obdržel honoráře od společnosti AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp. ostatní autoři nemají žádné konkurenční zájmy.