Poslední aktualizace: 17. prosince 2020.

COVID-19 Pokyny pro Léčbu Panelu (Panelu) doporučení níže zdůraznit doporučení Přežít Sepse Kampaně Pokyny pro dospělé sepse, dětské sepse, a COVID-19.

Nonmechanically Větrané Dospělých pacientů S Hypoxémií Respirační Selhání

Doporučení

• Pro dospělé s COVID-19 a akutní hypoxémií respirační selhání, a to navzdory konvenční kyslíková terapie, Panel doporučuje high-flow nasální kanyla (HFNC) kyslík přes neinvazivní pozitivní tlaková ventilace (NIPPV) (BIIa).
• V nepřítomnosti indikací k endotracheální intubaci, Panel doporučuje pečlivě monitorovat zkušební NIPPV pro dospělé s COVID-19 a akutní hypoxémií respirační selhání a pro koho HFNC není k dispozici, (BIIa).
• u pacientů s přetrvávající hypoxémií navzdory zvyšujícím se doplňkovým požadavkům na kyslík, u nichž není endotracheální intubace jinak indikována, Panel doporučuje zvážit studii polohy vzhůru náchylné ke zlepšení okysličení (CIIa).
• Panel doporučuje proti používání vzhůru náchylné umístění jako záchranná terapie refrakterní hypoxémie, aby se zabránilo intubace u pacientů, kteří jinak splňují indikace k intubaci a mechanickou ventilaci (AIII).
• v Případě intubace nutné, postup by měl být provedena pouze zkušený lékař v kontrolovaném prostředí, v důsledku zvýšené riziko závažné akutní respirační syndrom koronavirus 2 (SARS-CoV-2) expozice na zdravotní péči během intubace (AIII).

zdůvodnění

závažné onemocnění u COVID-19 se obvykle vyskytuje přibližně 1 týden po nástupu příznaků. Nejčastějším příznakem je dušnost, která je často doprovázena hypoxemií. U pacientů se závažným onemocněním obvykle vyžadují kyslík a měla by být pozorně sledováni s ohledem na zhoršení respirační stav, protože u některých pacientů může vyústit v syndrom akutní respirační tísně (ARDS).

cíl okysličení

optimální saturace kyslíkem (SpO2) u dospělých s COVID-19 je nejistá. Nicméně, cíl, SpO2 92% na 96% se zdá logické vzhledem k tomu, že nepřímé důkazy ze zkušenosti u pacientů bez COVID-19 naznačuje, že SpO2 <92% nebo >96% může být škodlivé.

pokud Jde o potenciální poškození-udržování SpO2 <92%, zkušební náhodně přiřazena ARDS u pacientů bez COVID-19 buď konzervativní kyslíku strategie (cíl SpO2 88% 92%) nebo liberální kyslíku strategie (cíl SpO2 ≥96%). Studie byla časně ukončena z důvodu marnosti po zápis 205 pacientů, ale v konzervativní kyslíku skupina tam byla zvýšená úmrtnost na 90 dnů (mezi-skupinové rizikové rozdíl 14%; 95% CI, 0, 7% na 27%) a trend k větší úmrtnosti na 28-dní (mezi-skupinové rizikové rozdíl 8%; 95% CI, -5% na 21%).1

pokud Jde o potenciální poškození-udržování SpO2 >96%, metaanalýza 25 randomizovaných studií zahrnujících pacienty bez COVID-19 zjištěno, že liberální kyslíku strategie (medián SpO2 96%) byla spojena s zvýšené riziko nemocniční úmrtnosti ve srovnání s nižší SpO2 srovnávací (relativní riziko 1.21; 95% CI 1.03–1.43).2

Akutní Hypoxémií Respirační Selhání

U dospělých s COVID-19 a akutní hypoxémií respirační selhání, konvenční kyslíková terapie může být nedostatečná pro splnění kyslíku potřeb pacienta. Mezi Možnosti poskytování rozšířené respirační podpory patří HFNC, NIPPV, intubace a invazivní mechanická ventilace nebo mimotělní membránová oxygenace (ECMO).

High-Flow Nosní Kanyly a Neinvazivní Pozitivní Tlaková Ventilace

HFNC je výhodnější než NIPPV u pacientů s akutní hypoxémií respirační selhání na základě údajů z nezaslepeného klinické studii u pacientů bez COVID-19, kteří měli akutní hypoxémií respirační selhání. Účastníci studie byli randomizováni na HFNC, konvenční kyslíkovou terapii nebo NIPPV. Pacienti v HFNC skupina měla větší ventilátor-volné dny (24 dní) než v konvenční terapii kyslíkem skupiny (22 dní) nebo NIPPV skupiny (19 dní) (P = 0.02), a 90-denní mortalita byla nižší v HFNC skupiny než v obou konvenčních kyslíková terapie skupině (HR 2.01; 95% CI 1.01–3.99) nebo NIPPV skupiny (HR 2.50; 95% CI, 1.31–4.78).3 V podskupině více závažnou hypoxémií pacientů (PaO2/FiO2 mm Hg ≤200), intubace sazba byla nižší pro HFNC než pro konvenční léčbu kyslíkem nebo NIPPV (HR 2.07 a 2.57, respektive).

zkušební nálezy byly potvrzeny meta-analýza osmi studií s 1,084 pacientů provádí, aby posoudila účinnost okysličení strategie před intubací. Ve srovnání s NIPPV, HFNC snížila rychlost intubaci (NEBO 0,48; 95% CI, 0.31–0.73) a ICU mortality (OR 0,36; 95% CI, 0.20–0.63).4

NIPPV může generovat aerosolové šíření SARS-CoV-2 a tím zvýšit nozokomiální přenos infekce.5,6 zůstává nejasné, zda má HFNC za následek nižší riziko nozokomiálního přenosu SARS-CoV-2 než NIPPV.

Náchylný Polohy pro Nonintubated Pacientů

i když náchylné umístění bylo prokázáno, že zlepšení okysličení a výsledky u pacientů se středně-těžkým ARDS, kteří jsou léčeni mechanickou ventilací,7,8 je méně důkazů o prospěchu náchylné umístění v bdělých pacientů, kteří vyžadují doplňkovou dodávku kyslíku, je bez mechanické ventilace. V sérii případů 50 pacientů s pneumonií COVID-19, kteří po předložení na pohotovostním oddělení v New Yorku vyžadovali doplňkový kyslík, zlepšilo umístění vzhůru náchylné celkové střední nasycení kyslíkem pacientů. 13 pacientů však stále vyžadovalo intubaci kvůli respiračnímu selhání do 24 hodin od předložení pohotovostnímu oddělení.9 Další série případů pacientů s COVID-19 vyžadující kyslík nebo NIPPV mají podobně uvádí, že vzhůru náchylné umístění je dobře tolerován a zlepšuje okysličení,10-12 s některé série také hlášení nízké intubace sazby po proning.10,12

prospektivní studie proveditelnosti vzhůru náchylné umístění v 56 pacientů s COVID-19 obdržení HFNC nebo NIPPV v jedné italské nemocnici zjistil, že náchylné polohování ≤3 hodiny bylo možné v 84% pacientů. Během polohy na břiše došlo k významnému zlepšení okysličení (PaO2 / FiO2 181 mm Hg v poloze na zádech vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg v poloze na břiše). Ve srovnání s výchozí oxygenací před zahájením polohy na břiše však toto zlepšení oxygenace nebylo trvalé (PaO2 / FiO2 181 mm Hg a 192 mm Hg na začátku a 1 hodinu po resupinaci). Mezi pacienty umístěnými do náchylné polohy nebyl žádný rozdíl v rychlosti intubace mezi pacienty, kteří udržovali zlepšenou okysličování (tj.9

prospektivní, multicentrické observační kohortová studie, ve Španělsku a Andoře hodnotí vliv náchylné umístění na rychlost intubace v COVID-19 pacientů s akutním respiračním selháním léčených HFNC. Z 199 pacientů vyžadujících HFNC, 55 (27.6%) byli léčeni náchylný polohy. I když čas do intubace byla 1 den (IQR 1.0–2.5) u pacientů užívajících HFNC a náchylný polohy versus 2 dnů u pacientů užívajících pouze HFNC (P = 0.055), použití vzhůru náchylné umístění nesnížila riziko intubace (RR 0.87; 95% CI, 0.53–1.43; P = 0.60).13

Celkově, i přes slibné údaje, to je jasné, které hypoxémií, nonintubated pacientů s COVID-19 zápal plic těžit z náchylný polohy, jak dlouho náchylný polohy by měly být i nadále, nebo zda technika zabraňuje nutnosti intubace nebo zlepšuje přežití.10

vhodnými kandidáty pro vzhůru náchylné umístění jsou ti, kteří mohou přizpůsobit svou pozici nezávisle a tolerovat ležící náchylné. Vzhůru náchylné umístění je kontraindikováno u pacientů, kteří jsou v respirační tísni a kteří vyžadují okamžitou intubaci. Vzhůru náchylné umístění je také kontraindikován u pacientů, kteří jsou hemodynamicky nestabilní pacienti, kteří nedávno prodělali operaci břicha a u pacientů, kteří mají nestabilní páteře.14 Poloha vzhůru na břiše je přijatelná a proveditelná pro těhotné pacientky a může být provedena v levé laterální dekubitní poloze nebo v plně náchylné poloze.15

Intubace pro Invazivní Mechanické Ventilace

je důležité sledovat hypoxémií pacientů s COVID-19 pozorně známky respirační dekompenzace. Pro zajištění bezpečnosti pacientů i zdravotnických pracovníků by měla být intubace prováděna v kontrolovaném prostředí zkušeným lékařem.

Mechanicky Větrané Dospělé

Doporučení

Pro mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s COVID-19 a ARDS:

• Panel doporučuje používat nízký dechový objem (VT) ventilace (VT 4-8 mL/kg předpokládané tělesné hmotnosti) přes vyšší VT ventilace (VT >8 mL/kg) (AIIa).
• Panel doporučuje cílení plateau tlaky <30 cm H2O (AIIa).
• Panel doporučuje používat konzervativní fluidní strategii před liberální fluidní strategií (BIIa).
• Panel doporučuje rutinní použití inhalačního oxidu dusnatého (AIIa).

Odůvodnění

Neexistuje žádný důkaz, že ventilátor management pacientů s hypoxémií respirační selhání v důsledku COVID-19 by se měly lišit od ventilátoru management pacientů s hypoxémií respirační selhání z jiných příčin.

Pozitivní End-Expirační Tlak a Sklon Umístění v Mechanicky Větraném Dospělých Se Středně závažnou až Závažnou Akutní Syndrom Respirační Tísně

Doporučení

Pro mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s COVID-19 a středně-těžkým ARDS:

• Panel doporučuje používat vyšší pozitivní end-expirační tlak (PEEP) strategie přes nižší PEEP strategie (BIIa).
• pro mechanicky větrané dospělé s COVID-19 a refrakterní hypoxémií navzdory optimalizované ventilaci doporučuje Panel náchylnou ventilaci po dobu 12 až 16 hodin denně bez náchylné ventilace (BIIa).

Odůvodnění

PEEP je prospěšné u pacientů s ARDS, protože to zabraňuje alveolární kolaps, zlepšuje okysličení a minimalizuje atelectotrauma, zdroj ventilátor-indukované poškození plic. Meta-analýza jednotlivých údajů o pacientovi ze tří největších studií, které ve srovnání nižší a vyšší úrovně PEEP u pacientů bez COVID-19 našel nižší sazby ICU mortality a in-hospital mortality s vyšším PEEP u pacientů s mírným (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) a těžkým ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

ačkoli neexistuje jasný standard, co představuje vysokou úroveň PEEP, jeden konvenční práh je > 10 cm H2O.17 Nedávné zprávy naznačují, že, na rozdíl od pacientů s non-COVID-19 příčiny ARDS, někteří pacienti se středně závažným nebo závažným ARDS v důsledku COVID-19 mají normální statická plicní compliance a proto je u těchto pacientů vyšší úrovně PEEP může způsobit škody tím, že by byla ohrožena hemodynamiky a kardiovaskulární výkonnost.18,19 další studie uváděly, že pacienti se středně těžkou až těžkou ARDS v důsledku COVID-19 měli nízkou compliance, podobně jako plicní compliance pozorovaná u pacientů s konvenčními ARDS.20-23 Tyto zdánlivě protichůdné pozorování naznačují, že COVID-19 pacientů s ARDS jsou heterogenní populace a posouzení reakce na vyšší PEEP by měla být individuální, založené na oxygenaci a plicní compliance. Lékaři by měli sledovat u pacientů známé nežádoucí účinky vyššího PEEP, jako je barotrauma a hypotenze.

Neuromuskulární Blokády v Mechanicky Větraném Dospělých Se Středně závažnou až Závažnou Akutní Syndrom Respirační Tísně

Doporučení

Pro mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s COVID-19 a středně-těžkým ARDS:

• Panel doporučuje podle potřeby používat intermitentní bolusy neuromuskulárních blokátorů (NMBA) nebo kontinuální infuzi NMBA k usnadnění ochranné plicní ventilace (BIIa).
• V případě přetrvávající pacient-ventilátor dyssynchrony, nebo v případech, kdy pacient vyžaduje trvalou hlubokou sedaci, náchylný větrání, nebo trvale vysoké plateau tlaky, Panel doporučuje používat kontinuální NMBA infuze po dobu až 48 hodin, pokud pacient úzkost a bolest může být náležitě sledováno a kontrolováno (BIII).

Odůvodnění

doporučení pro občasné bolusy z NMBA nebo kontinuální infuze NMBA k usnadnění plic ochrany může požadovat, aby poskytovatele zdravotní péče, vstoupit do pokoji pacienta často pro pečlivé klinické sledování. Proto v některých situacích rizika expozice SARS-CoV-2 a potřeba používat osobní ochranné prostředky pro každý vstup do pacientova pokoje mohou převážit nad přínosem léčby NMBA.

Záchranné Terapie u Mechanicky Ventilovaných Dospělých pacientů S Akutní Syndrom Respirační Tísně

Doporučení

Pro mechanicky ventilovaných dospělých pacientů s COVID-19, těžké ARDS, a hypoxémie i přes optimalizované větrání a další záchranné strategie:

• Panel doporučuje používat recruitment manévry, spíše než pomocí recruitment manévry (CIIa).
• pokud se používají náborové manévry, panel doporučuje nepoužívat náborové manévry schodiště (Inkrementální PEEP) (AIIa).
• Panel doporučuje použít inhalační plicní vazodilatátor jako záchrannou terapii; pokud není pozorováno rychlé zlepšení okysličení, léčba by měla být zúžena (CIII).

zdůvodnění

dosud neexistují žádné studie hodnotící účinek náborových manévrů na okysličování u těžkých ARDS v důsledku COVID-19. Nicméně, systematický přehled a meta-analýza šesti studiích recruitment manévry v non-COVID-19 pacientů s ARDS zjistil, že recruitment manévry, snížení úmrtnosti, zlepšení okysličení 24 hodin po manévru, a snížil potřebu záchranné terapie.24 protože náborové manévry mohou způsobit barotrauma nebo hypotenzi, měli by být pacienti během náborových manévrů pečlivě sledováni. Pokud se pacient během náborových manévrů dekompenzuje, měl by být manévr okamžitě zastaven. Je důležité správně vykonávat recruitment manévry dokládá analýza osm randomizovaných kontrolovaných studií, v non-COVID-19 pacientů (n = 2,544), který zjistil, že recruitment manévry ani snížení nemocniční mortality (RR 0.90; 95% CI 0.78–1.04). Analýza podskupin zjistila, že tradiční náborové manévry významně snížily nemocniční úmrtnost (RR 0,85; 95% CI, 0,75-0,97), zatímco přírůstkové titrační náborové manévry PEEP zvýšily úmrtnost (RR 1,06; 95% CI, 0,97–1,17).25

i když neexistují žádné zveřejněné studie vdechování oxidu dusnatého u pacientů s COVID-19, Cochrane přehled 13 studií inhalačního oxidu dusnatého použití u pacientů s ARDS nalezeny žádné úmrtnosti prospěch.26 Neboť přezkum ukázal, přechodný přínos v okysličení, to je rozumné pokusit se o inhalační oxid dusnatý jako záchranná terapie v COVID pacientů s těžkým ARDS po jiné možnosti selhaly. Nicméně, pokud neexistuje žádná výhoda v oxygenaci inhalací oxidu dusnatého, to by měla být zúžený rychle, aby se zabránilo oživení plicní vazokonstrikce, která může nastat s vysazení po delším používání.