Articles

Plavání-Indukované Plicní Edém

by admin

Prezentace

60-rok-starý triatlonista s historií opravě koarktace aorty, bicuspid aortální chlopeň a mírné střední mitrální regurgitace s normální ventil morfologie prezentovány s opakujícími se epizodami kašle, tíhy na hrudi a dušnost při plavání ve studené vodě. Začala závodní plavání ve věku 55 let a poprvé si všiml, příznaky během půl Ironman triatlon v Nové Anglii, kdy teplota vody byla 10°C. vzala pre-závod solné tablety a na sobě neopren. V průběhu plavání se vyvinul kašel, difuzní tlak na hrudi a dušnost, ale závod dokončil i přes zažívá „topí“ pocit. Nevyvinula hemoptýzu a její příznaky začaly po závodě ustupovat, trvalo 48 hodin, než se úplně vyřešily. Podobné příznaky dříve nezažila při plavání v teplejší vodě ani při běhu nebo jízdě na kole.

Plavání-Indukované Plicní Edém

Při plavání, běh a jízda na kole, základní prvky moderního triatlonu, jsou všechny vytrvalostní sportovní disciplíny, plavání, může představovat některé unikátní kardiopulmonální fyziologické problémy. Ponoření do vody má za následek tlakové síly na tělo a zvyšuje tlak na periferní kapacitní nádoby. To má za následek centrální redistribuci objemu krve do hrudní dutiny se zvýšeným žilním návratem a biventrikulárním předpětím.1 Toto přerozdělení, dále umocněn tím, že tlakové síly těsně přiléhající neoprenové obleky, které jsou společné místo mezi triatlonisty, může být hemodynamicky významné s obsluhou zvýšení centrálního žilního tlaku o 12-18mmHg a zdvihový objem větší než 25%, při ponoření do vody v klidu.2,3

voda také klade tepelné namáhání na tělo s doprovodnými fyziologickými účinky. Zdravých jedinců ponoří do 14°C vody prokázána vyšší krevní tlak a soucitný tón se vyznačuje vyšší hladiny noradrenalinu, když ve srovnání s ponořením do 32°C vodou.4 Dále bylo ponoření studenou vodou spojeno se zvýšením koncového diastolického objemu levé komory v důsledku zvýšené periferní vazokonstrikce.5 bylo také prokázáno, že cvičení ve studené vodě zvyšuje jak průměrný tlak v plicní tepně (MPAP), tak klínový tlak v plicní tepně (PAWP).6

plicní edém vyvolaný plaváním (SIPE), také známý jako ponorný plicní edém, je forma plicního edému, ke kterému dochází během aktivity vodního sportu u mladých, jinak zdravých jedinců. Bylo hlášeno v povrchovém plavání, šnorchlování, potápění a potápění s dechem. Poprvé byl hlášen u potápěčů v roce 1981 a od té doby byl hlášen u vojenských cvičenců, plavců a triatlonistů.7 V současné době je SIPE podhodnoceným stavem s neznámou skutečnou prevalencí. Hlášené odhady prevalence se pohybují od 1,8 do 60% u účastníků bojových plavců a 1,4% u triatlonistů.8,9

SIPE je forma hemodynamického plicního edému způsobeného přehnaným zvýšením plicních vaskulárních tlaků v reakci na ponoření do vody, intenzivní fyzickou aktivitu a hostitelské faktory.10,11 předchozí hodnocení podporuje hydrostatický mechanismus plicního edému, ale patofyziologie zůstává špatně pochopena.10 u normálních subjektů může akutní zvýšení PAWP, které přesahuje 18-25 mmHg, způsobit hydrostatický alveolární edém.12 bylo také prokázáno, že zvýšený hydrostatický tlak může způsobit mikroskopické přestávky v membránách krevních plynů bariéra, známý jako kapilární stresové poruchy, zjištění, že může vysvětlit vysokou prevalencí hemoptýza vidět v těch s CHOCOLATE.13,14 hydrostatický plicní edém spojený s kapilární stresovou zlomeninou tedy poskytuje věrohodný mechanismus pro vývoj SIPE u citlivých jedinců.

Příznaky

Témata jsou asymptomatické před ponořením do vody a rozvíjet příznaky během nebo po plavání. V hodnocení 70 mladých zdravých mužů s diagnózou SIPE, nejčastěji hlášené příznaky jsou dušnost (100%), kašel (96%), hemoptýza (56%), pískoty (9%) a tlak na hrudi (9%).15

fyzikální vyšetření

během akutního onemocnění je vyšetření v souladu s plicním edémem s nálezy chrastění, praskání a/nebo sípání. Nízké okysličení hustota může být viděn s pulzní oxymetrie a hypoxémií na arteriální krevní analýzy. Stupeň desaturace je nad rámec toho, co lze vidět u elitních sportovců s krátkými kapilárními tranzitními časy.16 rentgen hrudníku ukáže nálezy konzistentní s plicním edémem a mohou být pozorovány pleurální výpotky. Dosud žádné studie nezkoumaly neinvazivní odhady plicního arteriálního tlaku nebo plicní vaskulární rezistence u pacientů s akutním SIPE.

Rizikové Faktory,

Vzhledem k fyziologické změny a krevní redistribuce, která se vyskytuje s ponořením do vody, tréninkové návyky, které jsou běžně používány pro pozemní vytrvalostní soutěže, včetně solných tablet požití a pre-race hydrataci, může rozšířit předpětí a tím zvýšit riziko vzniku SIPE. Anamnézou systémové nebo plicní hypertenze také zvyšuje toto riziko dále zvyšuje plicní tlaky a v případě hypertenze, může odhalit srdeční diastolické dysfunkce.17 ženské pohlaví a starší věk byly také zaznamenány jako rizikové faktory. Rizikové faktory specifické pro vodu zahrnují teplotu studené vody a použití neoprenů, které mohou nezávisle a synergicky zvýšit předpětí.18 Sportovců, kteří prodělali epizodu SIPE se zdají být v relativně vysoké riziko recidivy se uvádí recidivy sazby v rozmezí od 13-75%.8,11 k dnešnímu dni není k dispozici definitivní screeningový test k identifikaci sportovců, kteří mohou být zvláště citliví na SIPE.

Diagnostika

Čtyři diagnostická kritéria pro CHOCOLATE již dříve navrhla:19

  1. Akutní nástup dušnosti nebo hemoptysis v průběhu nebo ihned po koupání.
  2. Hypoxémie, definovaný saturace kyslíkem <92% nebo alveolar-arteriální gradient kyslíku >30.
  3. rentgen hrudníku odpovídá alveolárnímu plnicímu procesu nebo intersticiálnímu plicnímu edému, který vymizí během 48 hodin.
  4. žádná anamnéza aspirace vody, laryngospasmu nebo předchozí infekce.

léčba

V současné době nebyly provedeny žádné randomizované studie terapie SIPE, a proto vyvíjející se standard péče je založen na logice a neoficiálních zkušenostech. Akutní léčba SIPE začíná okamžité odstranění z vody, umístění jedince v teplém prostředí, a odstranění konstriktivní neopren, pokud je přítomen. Případ od případu lze zvážit další podpůrnou péči, včetně kyslíku, diuretik a β2 agonistů. Zatímco SIPE může být fatální, většina sportovců se zotaví a do 48 hodin je zcela bez příznaků.

anekdoticky byly úspěšně použity vazodilatátory včetně sildenafilu a dihydropyridinových blokátorů kalciového kanálu k prevenci SIPE.* Účinek sildenafilu u subjektů citlivých na SIPE byl nedávno hlášen.10 ve srovnání s kontrolami byly MPAP a PAWP vyšší po cvičení studenou vodou ve skupině SIPE. Po sildenafilu došlo u subjektů citlivých na SIPE k významnému snížení tlaku v plicní tepně, což mělo za následek podobné MPAP a PAWP ve srovnání s kontrolami. Autoři této studie navrhli, že sildenafilem indukované snížení plicních vaskulárních tlaků během ponořeného cvičení je pravděpodobně výsledkem vazodilatace plicních cév i periferních žil. Podobně jako naše zkušenosti jsou publikovány kazuistiky, ve kterých může sildenafil před tréninkem zabránit rozvoji SIPE.20

Náš přístup je, aby poradce sportovců na modifikovatelné rizikové faktory, včetně studené vody, plavání, neopren, solné tablety a pre-race hydrataci. Pokud sportovec není hypertenzní, doporučujeme 50 mg sildenafilu před plaváním. Pokud je pacient hypertenzní, upravíme režim krevního tlaku tak, aby zahrnoval denní blokátor vápníkových kanálů dihydropyridinu. Ani jeden z těchto léků není zakázán Světovou antidopingovou agenturou.21 důležité je, že vzhledem k obavám, že inhibitory PDE-5 mohou zvýšit náchylnost k záchvatům v důsledku toxicity kyslíku v centrální nervové soustavě, nedoporučujeme jejich použití u potápěčů.22 běžně doporučujeme, aby všichni sportovci testovali snášenlivost farmakoterapie v podmínkách mimo závod s aktivním dohledem před použitím závodního dne.

v Případě Follow-Up

Naše sportovce památek, echokardiogram a maximální úsilí kardiopulmonální cvičení testování potvrdit, že progrese onemocnění chlopní a nového vzniku obstrukční ischemická choroba srdeční nebyli zodpovědní za její symptomy. Ona bylo doporučeno, aby se zabránilo solné tablety a overhydration a byla zahájena na sildenafil před studenou vodou plave a závody. Od zahájení cílené profylaktické terapie sildenafilem neměla recidivu příznaků a pravidelně si zajistila úspěšné umístění na stupních vítězů v mnoha závodech.

* jedná se o off-label použití pro oba léky.

  1. Epstein m. renální účinky ponoření do vody v člověku: důsledky pro pochopení objemové homeostázy. Fyziol Rev 1978; 58: 529-81.
  2. Arborelius M Jr, Ballidin UI, Lija B, Lundgren CE. Hemodynamické změny u člověka během ponoření hlavou nad vodou. Aerosp Med 1972; 43: 592-8.
  3. Lazar JM, Khanna N, Chesler R, Salciccioli L. plavání a srdce. Int J Cardiol 2013; 168: 19-26.
  4. Šrámek P, Šimečková M, Jánský L, Savlíková J, Vybiral s. Lidské fyziologické reakce na ponoření do vody různých teplot. Eur J Appl Physiol 2000; 81: 436-42.
  5. Park KS, Choi JK, Park YS. Kardiovaskulární regulace během ponoření do vody. Appl Human Sci 1999; 18: 233-41.
  6. Wester TE, Cherry AD, Pollock NW, et al. Účinky chlazení hlavy a těla na hemodynamiku během ponořeného náchylného cvičení na 1 ATA. Jaromír Jágr 2009; 106: 691-700.
  7. Wilmshurst P, Nuri M, Crowther, Betts J., Webb-Peploe M. Předloktí cévní reakci u jedinců, kteří recidivující plicní edém při potápění: nový syndrom. Br Srdce J 1981; 45: A349.
  8. Shupakovo, Weiler-Ravell D, Adir Y, Daskalovic YI, Ramon Y, Kerem D. Plicní edém vyvolaný namáhavém plavání: terénní studie. Respir Physiol 2000; 121: 25-31.
  9. Miller CC, Calder-Becker K, Modave F. plicní edém vyvolaný plaváním u triatlonistů. Am J Emerg Med 2010; 28: 941-6.
  10. Moon RE, Martina SD, Peacher DF, et al. Plicní edém vyvolaný plaváním: patofyziologie a snížení rizika sildenafilem. Oběh 2016; 133: 988-96.
  11. Grunig H, Nikolaidis PT, Moon RE, Knechtle B. Diagnostika plicního edému vyvolaného plaváním – přehled. Přední Fyziol 2017; 8: 652.
  12. Ware LB, Matthay MA. Klinická praxe. Akutní plicní edém. N Engl J Med 200; 353: 2788-96.
  13. West JB, Tsukimoto K, Mathieu-Costello O, Prediletto R. stresové selhání v plicních kapilárách. J Appl Physiol 1991; 70: 1731-42.
  14. West JB, Mathieu-Costello O Stresové selhání plicních kapilár jako omezující faktor pro maximální výkon. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995; 70: 99-108.
  15. Adir Y, Shupak A, Gil A et al. Plicní edém vyvolaný plaváním: klinická prezentace a sériová funkce plic. Hrudník 2004; 126: 394-9.
  16. Warren GL, Cureton KJ, Middendorf WF, Ray CA, Warren JA. Doba průchodu plicních kapilár červených krvinek během cvičení u sportovců. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 1353-61.
  17. Peacher DF, Martina SD, Otteni CE, Wester TE, Potter JF, Moon RE. Ponorný plicní edém a komorbidity: série případů a aktualizovaná recenze. Med Sci Sports Exerc 2015; 47: 1128-34.
  18. Gempp E, Demaistre S, Louge P. hypertenze je prediktivní pro opakující se ponorný plicní edém u potápěčů. Int J Cardiol 2014; 172: 528-9.
  19. Ludwig BB, Mahon RT, Schwartzman EL. Kardiopulmonální funkce po zotavení z plicního edému vyvolaného plaváním. Clin J Sport Med 2006; 16: 348-51.
  20. Martina SD, Freiberger JJ, Peacher DF, et al. Sildenafil: možná profylaxe proti plicnímu edému vyvolanému plaváním. Med Sci Sports Exerc 2017; 49: 1755-7.
  21. Světová antidopingová agentura. Světový Antidopingový Kód: Mezinárodní Standard 2017. Přístupné 13 Březen 2018. www.wada-ama.org.
  22. Demchenko IT, Ruehle A, Allen BW, Vann RD, Piantadosi CA. Inhibitory fosfodiesterázy-5 jsou proti hyperoxické vazokonstrikci a urychlují vývoj záchvatů u potkanů vystavených hyperbarickému kyslíku. Jaromír Jágr 2009; 106: 1234-42.
sdílet prostřednictvím:

klinická témata: Vrozené Onemocnění Srdce a Dětské Kardiologie, Diabetes a Kardiometabolického Onemocnění, Srdeční Selhání a Kardiomyopatie, Prevence, Plicní Hypertenze a Žilní Tromboembolie, Sportu a Cvičení, Kardiologie, Chlopenní Srdeční Choroby, Aterosklerotické Onemocnění (CAD/PAD), Vrozené Srdeční vady, ICHS a Pediatrie a Prevence, CHD a Pediatrii a Zlepšování Kvality, Akutní Srdeční Selhání, Plicní Hypertenze, Cvičení, Hypertenze, Sportu a Cvičení a Vrozené Srdeční Onemocnění a Dětské Kardiologie, Sportovní a Cvičení, a EKG a Zátěžové Testování, Mitrální Regurgitace

klíčová slova: Respirační Zvuky, Plicní Tlak v Zaklínění, Potápění, Onemocněním Srdečních chlopní, Plavání, tepový Objem, Plicní Edém, Sportovci, Cvičení, Test, Inhibitory Fosfodiesterázy 5, Neopren, Vazodilatačních látek, Blokátory Kalciových Kanálů, Rizikové Faktory, Krevní Tlak, Teplota Studené, Ischemická Choroba srdeční, Kašel, Centrální Žilní Tlak, Vazodilataci, Dechu, vykašlávání krve, Diuretika, Kyslík, Laryngismus, Noradrenalinu, Hydrostatický Tlak, Zlomeniny, Stres, Faktor X, Faktor XI, Koarktace Aorty, Mitrální Insuficience, Plicní Tepny, zúžení Cév, Srdeční Chlopně Onemocnění, Oxymetrie, arteriální Hypertenze, Plicní Dušnost, Hypoxie Mozku, Hypertenze, Vaskulární Rezistence, Objem Krve, Edém, Hrudní Dutina, Pleurální Výpotek, Pocit, Dihydropyridines, Nervový Systém, Off-Label Použití,

< Zpět na Výpisy