4. Diskuse

hlavní zjištění z naší studie je, že většina pacientů s pagetova choroba vulvy rozvíjet více opakování bez ohledu na způsob léčby nebo rozpětí stav po operaci. Kromě toho jsme poznamenali, že 46% pacientů s Pagetovou chorobou vulvy mělo synchronní nebo metachronní rakoviny. Bylo zjištěno, že sedm (7,9%) pacientů mělo invazivní vulvární / vaginální rakovinu, ale žádný z pacientů nezemřel na Pagetovu chorobu nebo související vulvární/vaginální rakovinu.

v roce 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) publikoval cochraneův přehled hodnotící různé způsoby léčby Pagetovy choroby vulvy. Zjistili, že žádná studie spokojeni jejich původní začlenění kritéria (randomized control trials a dobře-navržen tak, non-randomizované studie, které ve srovnání intervencí u žen s biopsie potvrdila vulvy pagetova nemoc) v důsledku špatné kvality a vysoké riziko bias. Místo toho provedli komplexní vyprávění 20 retrospektivních studií, které zahrnovaly celkem 581 žen. Zjistili, že nejčastější způsob léčby byl chirurgický zákrok s většinou žen podstupujících širokou lokální excizi (35%) a radikální vulvektomii (27%). Většina studií určila, že stav marže nemá žádný vliv na pravděpodobnost recidivy; nicméně stav marže byl znám pouze u 57% žen. Dále nebylo možné určit, zda radikálnější versus konzervativní chirurgie ovlivnila míru recidivy. V roce 2011 Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) dospěl k závěru, že přítomnost mikroskopických pozitivních okrajů a velikosti lézí neměla žádnou korelaci s recidivou onemocnění. V roce 2002 Tebes et al. (Tebes et al., 2002) zjistil, že stav marže nemá vliv na míru opakování. Tato zjištění jsou podobná naší studii, kde jsme nezjistili žádnou souvislost mezi stavem marže a mírou opakování. Kromě toho Cochrane review (2013) poskytl údaje o přežití u 306 žen a u nejméně 13% bylo zjištěno, že má rakovinu na jiném místě, přičemž 3,2% bylo metachronní. Dospěli k závěru, že neexistují spolehlivé důkazy, které by informovaly rozhodnutí o různých intervencích u žen s Pagetovou chorobou vulvy (Edey et al., 2013).

v roce 2011, Jones et al. (Jones a kol., 2011) provedli retrospektivní studii z 50 případů z Queensland, Austrálie přezkoumání klinické projevy, diagnostiku, řízení a výsledky žen léčených pro pagetova choroba vulvy. Studie zjistila, že z 12 pacientů, kteří zemřeli, dva zemřeli na Pagetovu chorobu, z nichž oba měli v době smrti rozšířené onemocnění. Jednou z úmrtí souvisejících s Pagetovou chorobou byla 31letá žena, která podstoupila čtyři biopsie a šest excizí před smrtí ve věku 42 let. Léčebné postupy hodnoceny ve studii byly primární operaci, včetně široká lokální excize, radikální vulvektomie, částečné vulvectomy s a bez slabin disekce, a operaci následuje ozařování. Další způsoby primární léčby zahrnovaly chemoterapii pro případy s potvrzeným adenokarcinomem aorty a tříselných uzlin nebo karcinomem. Stav marže nebyl znám v 16% případů. Celkem 54% pacientů v této studii s potvrzeným pozitivním rozpětím bylo stále naživu po jednom až 17 letech a 7 z nich mělo recidivu. Dvacet procent pacientů mělo další malignitu, většina s rakovinou prsu. Studie dospěla k závěru, že dlouhodobé sledování je nezbytné pro optimální léčbu Pagetovy choroby vulvy. Dále považuje stav marže po vyříznutí za nespolehlivý (Jones et al ., 2011).

v roce 2012 Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) provedla přehled hodnotící klinicko-patologické charakteristiky pacientů s Pagetovou chorobou vulvy léčených v jejich instituci. Studie analyzovala 16 pacientů diagnostikovaných, léčených a sledovaných v jedné instituci po dobu 25 let. Většina analyzovaných pacientů (81,3%) měla primární intraepiteliální Pagetovu chorobu a 18,8% mělo invazivní onemocnění. Anamnéza druhé malignity byla zaznamenána u 18,8% pacientů, z nichž většina byla rakovina prsu. Léčebné postupy zahrnuty jednoduchá vulvektomie (62.5%), radikální vulvektomie (o 18,8%), nastávající řízení po biopsii (12,5%) a hysterektomii (6.3%). Studie dospěla k závěru, že přítomnost mikroskopických pozitivních okrajů a velikosti lézí nemá žádnou korelaci s recidivou onemocnění. Existuje však prognostický vztah mezi přítomností invazivního onemocnění a recidivou onemocnění (Mendivil et al ., 2012). Parker a kol. provedl retrospektivní studii 76 pacientů s cílem vyhodnotit rizikové faktory a prognostické faktory pro recidivu u Pagetovy choroby vulvy. Autoři dospěli k závěru, že pacienti léčení širokou lokální excizí měli vyšší riziko recidivy, ale celkově měli tendenci přežívat déle než pacienti léčeni radikálněji. V naší studii nebyly žádné významné rozdíly v míře recidivy podle typu operace (Parker et al ., 2000).

v roce 2002 Tebes et al. (Tebes et al., 2002) hodnoceno 23 žen léčených pro pagetova choroba vulvy na University of South Florida v průběhu 12 let. Způsoby léčby zahrnovaly širokou lokální excizi nebo radikální vulvektomii s disekcí tříselných uzlin, pokud bylo zjištěno invazivní onemocnění. Bylo zjištěno, že čtyřicet šest procent žen s intraoperačními negativními maržemi má pozitivní marže na konečných patologických zprávách. Stav marže neovlivnil míru recidivy a tato populace ve studii měla míru recidivy 35% s průměrnou dobou do relapsu 30 měsíců. Dvacet dva procent hodnocených pacientů mělo jiné malignity, většina byla rakovina prsu. Invazivní vulvární onemocnění bylo zjištěno u 26% pacientů. Studie naznačuje, že navzdory významnému zpoždění mezi nástupem symptomů a diagnózou nebyla korelace s velikostí nebo rozsahem onemocnění. Jejich studie doporučila dlouhodobé sledování s opakovanou excizí symptomatických lézí (Tebes et al ., 2002).

naše studie je omezena retrospektivním sběrem dat, dlouhým studijním obdobím a údaji z jedné instituce s možným zkreslením doporučení. Kromě toho nebyla pro tuto studii provedena žádná centralizovaná patologická kontrola, nicméně všechny případy byly přezkoumány gynekologickým patologem. Navzdory těmto omezením zahrnovala tato studie velký počet pacientů s Pagetovou chorobou vulvy, aby pomohla lépe porozumět tomuto neobvyklému a často chronickému onemocnění. Vzhledem k vysokému počtu recidiv po operaci, bez ohledu na rozpětí stav alternativy k operaci jsou potřeba ke zlepšení výsledků u těchto pacientů. Nedávná studie Cowan et al. (Cowan et al., 2016) hodnotilo použití imichimodu u osmi pacientů s recidivující Pagetovou chorobou vulvy. Zaznamenali úplnou histologickou a klinickou odpověď u šesti pacientů (75%) a úplnou klinickou, ale ne patologickou odpověď u jednoho dalšího pacienta. Žádný z pacientů během léčby imichimodem nevystoupil k invazivnímu nádorovému onemocnění. V naší studii byli čtyři pacienti léčeni imichimodem, přičemž jeden pacient měl dlouhodobou trvalou odpověď. Tato zjištění podporují další zkoumání nechirurgických možností, jako je imichimod pro léčbu Pagetovy choroby vulvy.