KLINICKÉHO MATERIÁLU

Některé z těchto problémů jsou znázorněny v následujícím klinickém materiálu. Předložím jeden případ, ve kterém hodina skončila a terapeut zůstal pocit sám; jeden případ, ve kterém pacient i terapeut často cítil používá, pronásledováni, nebo kontrolovány; a dva případy, kdy terapeut začal předvádět sadomasochistické, závist a strach prvky pacientova vnitřního objektu vztahů.

Viděl jsem slečnu a. dva roky v psychoanalytické psychoterapii, a během té doby měla ke mně pozitivní pocity,o kterých nikdy nemluvila přímo. Nikdy by dobrovolně žádné pocity přenosu, ale když jsem se vyjádřil k jejich nepřítomnosti, byla velmi vstřícná. Řekla mi, že se cítí velmi bezpečně, myslel na mě jako vždy „na její straně,“ a viděl mou kancelář jako “ zvláštní a nádherné útočiště.“Chápali jsme to jako fantazii, ve které jsem byl člověk, s nímž nemohla udělat nic špatného a vždy se cítila vítána. Slečna a. by odolala jakémukoli zkoumání tohoto jednostranného idealizovaného přenosu. Proto jsem se vždy cítil podezřelý z toho, že „co jiného“ by mohlo být na nohou.

jednoho dne vypadala neobvykle nepříjemně a úzkostlivě. Po chvíli rozprašování, vysvětlila, že její přítel řekl, že vzhledem k tomu, jak jsem cvičil, musím být “ Freudian.“Slečna a. se cítila velmi nejistá a znepokojená. Pro ni byl Freudian ten, kdo se zajímá pouze o sex a peníze. Nebyla si jistá, jestli mi už může věřit, a měla obavy, že ji podrobuji “ pochybným freudovským technikám.“Když jsem navrhl, že bychom prozkoumat její náhlé nedůvěru, snažte se pochopit, jak to mělo přijít a vidět, co to znamená, ujistila mě, že vše bylo dobře a měla jsem „není třeba se obávat.“To bylo řečeno způsobem, který vypadal zlověstně nebo tajemně.

po hodině a během následujících dvou dnů jsem měl určité potíže. Cítil jsem, že se slečna a. obrátí proti mně a zbaví se mě. Cítil jsem se, jako by člověk, kterého jsem vždy znal a důvěřoval, byl najednou protivníkem. Dr. Jekyll se měl stát paní Hydeovou. Zkoumání těchto silných pocitů, začal jsem chápat, jak na mě obrátila stoly. V dětství, Slečna A. často byl vlevo se vypořádat s ní manio – depresivní otec, který by mohl dramaticky posun od friendly „milý starý táta“ sobecký nebo děsivé číslo. I když o tom a jeho pokračujících projevech v dospělém životě často mluvila, dosud to nebyla jasná součást přenosu.

proměnila pasivní v aktivní pomocí projektivní identifikace. Ona předpokládá se její části, které byly strach z toho, že zneužil „Freudovské“ otec objekt do její mentální reprezentace mě a pak na mě interpersonally. Toho bylo dosaženo jemnou škádlivou hrozbou „Ach, neboj se,“ stejně jako vlk ujistil malou Červenou Karkulku, aby se nebála. Pak jsem se bál, že ji odmítnu a napadnu. Naštěstí jsem to dokázal pochopit jako konkordantní protitransference5, kde jsem se ztotožnil s jejími zranitelnými pocity a bál jsem se jí jako odporného otce. Do další hodiny jsem se dokázal znovu postavit. Představil jsem tyto nápady a mohli jsme je společně prozkoumat.

Ogden, 6 syntéza mnoha myšlenek včetně myšlenek Bion7 a Rosenfeld, 8 píše:

projektivní identifikace . . . je psychologický proces, který je současně typem obrany, komunikačním prostředkem, primitivní formou objektového vztahu a cestou psychologické změny. Jako obrana slouží projektivní identifikace k vytvoření pocitu psychologické vzdálenosti od nežádoucích (často děsivých) aspektů já; jako způsob komunikace, projektivní identifikace je proces, při němž se pocity, shodné s vlastní jsou vyvolané v jinou osobu, čímž vytváří pocit, že rozumí nebo „s“ jinou osobu. Jako typ objektového vztahu, projektivní identifikace představuje způsob, jak být s částečně samostatným objektem a vztahovat se k němu, a konečně, jako cesta psychologické změny; projektivní identifikace je proces, při kterém jsou pocity jako ty, s nimiž se člověk potýká, psychologicky zpracovány jinou osobou a zpřístupněny pro opětovnou internalizaci ve změněné podobě. Každá z těchto funkcí, projektivní identifikace se vyvíjí v kontextu dítě je brzy pokusí vnímat, organizovat a spravovat jeho vnitřní a vnější zkušenosti a komunikovat se svým prostředím. (s. 362)

se slečnou a. lze vidět většinu Ogdenových myšlenek ilustrovaných. Slečna A. používá projektivní identifikace se bránit ze strachu z její vnitřní otce, komunikovat její afektivní státy, aby mě, aby se vztahují na mě tak, že paralelně brzy intrapsychic rodičovské připojení, a podpořit mě v boji s její vnitřní státy způsobem, který by mohl umožnit jí, aby s nimi zacházet lépe sama.

v tomto druhém případě jsem souvisel sadistickými a kontrolními způsoby, které spustil projektivní identifikační mechanismus pacienta.

pan J. byl 24letý muž, kterého mi soudy poslaly. V průběhu let spáchal řadu drobných zločinů a neprojevil žádnou lítost. Své činy odůvodnil jako nezbytné a cítil, že soudní systém “ to pro něj měl.“Pan J. si myslel, že soudci, kurátoři a sociální pracovníci na něj nespravedlivě vybírali. Několik let jsem ho viděl v jednou týdně psychoanalytické psychoterapii. Stal se paranoidním, věřit, že ho používám a nutím ho k terapii. V tu chvíli přerušil léčbu, dokud se nevrátil, aby splnil soudní požadavek.

kdybych ho požádal, aby se zavázal k pravidelné týdenní hodině, pan J. cítil jsem, že ho ovládám. Na oplátku, ovládal mě tím, že jsme měli týdenní rozvrh. Všiml jsem si, že jsme upadli do rutiny, kdy jsem se ho na konci každé hodiny zeptal na další schůzku. Pak by uvažoval o tom, kdy by mohl přijít, což snědlo můj čas před dalším pacientem. Začal jsem se cítit pod kontrolou, jako by „jen užíval svůj sladký čas.“Byl jsem podrážděný a cítil jsem se pod palcem. Technicky, cítil jsem, že kdybych poukázal na to, jak na konci přetrvával, a uvedl své možné motivace, cítil by se obviněn, defenzivní, a odvetu. Takže příště, zeptal jsem se na plánování na začátku naší hodiny. Byl jsem si bolestně vědom, že na něj otáčím stoly. Když se snažil vyřešit, kdy může přijít, pan J. byl čím dál víc podrážděný. Říkal, že jsem s ním manipuloval a kradl mu peníze. Začal být paranoidní a řekl mi, že mi neplatí za papírování. Jak se cítil více v pasti, stal se slovně urážlivým. Začal jsem se cítit zastrašený.

v tu chvíli jsem interpretoval, že se bojí, že ho ovládám, a cítil, že udělá něco, čeho by litoval, ale cítil, že to nedokáže zastavit. Řekl, že se cítí pod kontrolou a cítil, že by se mohl zavázat, že mě uvidí, že by později litoval. Pan J. řekl, že nerad dělá chyby a byl velmi opatrný, aby se vyhnul špatnému kroku. To nás posunulo směrem k diskusi o jeho příliš kritickém superegu. Cítil se pronásledován superegem, který ho považoval za nedostatečného a slabého. Ukázal jsem mu, jak prostřednictvím projektivní identifikace vypouštěl tuto trestnou část sebe sama do svých objektů pro úlevu. Přesto se pak rychle cítil napaden a ovládán těmito nyní trestnými předměty. Řekl jsem Panu J., že on chtěl, abych byl jeho pomocník, člověk, který mu mohl ukázat cestu ven z jeho úzkostí a zmatků, ale to v jeho mysli jsem rychle změnil na zlého člověka, který by ho opustit a zaútočit na něj. Uvolnil se natolik, abychom mohli trochu více diskutovat o svých pocitech a myšlenkách.

naštěstí moje hraní bylo chvilkové a já jsem znovu získal dost na to, abych komentoval jeho úzkosti. To vedlo k posunu v jeho normálně obranném postoji. Nicméně, zjistil jsem, že se s pacientem dostávám do nesčetných malých sadomasochistických her na kočku a myš. Zdá se, že děláme jeden krok k prozkoumání jeho duševních konfliktů a jeden krok do strany, abychom předvedli své vnitřní fantazie a obavy.

Další příklad použití projektivní identifikace pacienta nastal za hodinu, kdy se cítil velmi pronásledován a bezcenný. Celou hodinu mi vyprávěl, jak je „systém“ proti němu. Tvrdil, že “ oni “ vznášeli nespočet obvinění, díky nimž se jevil jako skutečný zločinec. Interpretoval jsem, že se za sebe stydí a není schopen vědět, co s tím dělat. Na chvíli se uklidnil. Po zbytek hodiny mi řekl, že jeho situace by byla srovnatelná s mou, co byl obviněn ze sexu s nezletilými a ponížení, že bych se cítil být falešně obviněn.

na konci hodiny vyšel ze dveří a řekl: „teď pozor na ty nezletilé!“Cítil jsem, že se snaží pomocí projektivní identifikace vypustit svou hanbu do mě, aby unikl jeho úzkosti. Řekl jsem mu, “ snažíte se se mnou sdílet svou hanbu, abych věděl, jak se cítíte.“.“Ačkoli jeho projektivní identifikační úsilí bylo také obranné, rozhodl jsem se interpretovat komunikační funkci.

Grotstein’s9 příspěvky týkající projektivní identifikace zadat více cílů současně se vyskytující státy self a objektu diferenciace/fusion, a intrapsychic stejně jako interpersonální aspekty projektivní identifikace. Grotstein představa ega vybíjení nežádoucí aspekty sebe sama do objektu je blízko k tomu, co můj pacient zdálo se, že se mi v přenosu. Snažil se zbavit jedovatých částí svých vnitřních objektů tím, že je promítl do mě. On pak označeny mě přes více kontrolované, poražen, a rozzuřený části sám sobě, že se cítil odepřen přístup k mé emocionální potřeby. Pokud jde o nastavení harmonogramu s panem J., tyto role byly vyměněny. Můj komplementární protipřenos proměnil shodné. Jinými slovy, začal jsem mít pocit, že jsem byl vyhotoven jako pronásledující otec. Tento přesunula na můj pocit, že se stali obětí, což mě přimělo otočit stoly na něj a pronásledovat ho zpátky.

V krátkém papír vydal v roce 1949, Heimann10 tvrdil, že

analytik je pult-přenos je nejen nedílnou součástí analytické vztah, ale je to pacient stvoření, je součástí pacientovy osobnosti. Emoce vzbudilo ve analytik bude mít hodnotu pro jeho pacienta, pokud jsou použity jako další zdroj vhled do pacienta v bezvědomí konflikty a obranu; a když jsou tyto interpretovány a pracoval přes následné změny v pacientově ego patří posílení jeho reality smysl, tak to vidí analytik jako člověk, ne bůh nebo démon, a „lidský“ vztah v analytické situaci takto bez analytika s využitím extra – analytické prostředky. (str. 77-78)

jak poznamenává Heimann, terapeut se neustále snaží pochopit, jak emoce, které v něm pacient vzbuzuje, mohou mít pro léčbu hodnotu. V případě mé pacientky slečny a. se mi podařilo získat takové porozumění. V případě Pana J., jsem šel tam a zpět mezi výkladu projektivní identifikací, a házet jeho zápasy zpátky na něj získat úlevu z jeho podvědomí a interpersonální tlaky.

Jak Sandler11 objasnil, terapeut je vždy zapojen do nějakého jednání, které je nejlépe chápáno jako specifická míra „reakce na roli“.“Projektivní identifikace je nejzákladnějším mentálním mechanismem, který zve takovou dynamiku. Terapeut slouží v procesu projektivní identifikace funkci obsahující a překládající-ať už je pacient stále léčen nebo ne. Možná je nejlepší říci, že ani pacient, ani terapeut nejsou nikdy mimo léčbu.

slečna B. řekl mi, v první hodině, příběh o chodit s někým muž, který se k ní nemohl zavázat a byl „nemravný.“Slečna B. vylíčila, že se o něj pevně zajímá a má jasno v tom, co chce: závazek. Když jsem představil myšlenku pravidelné schůzky hodinu a možnost více návštěv týdně, ona se okamžitě cítila, že to bylo něco, že by se našel „ohromující,“ „příliš mnoho,“ a něco, co „nemůže spáchat.“Najednou se zdálo, že jsme se dostali do debaty a přetahování. Snažil jsem se použít logiku a vysvětlil jsem, že ji musím pravidelně a alespoň jednou týdně vidět, abych jí mohl pomoci. Odpověděla tím, že se stala více nervózní a opakovala, že se teď nemůže k ničemu zavázat a že závazek prostě “ nebyl její styl.“

vyhozen tímto náhlým přepínačem v tom, jak se prezentovala, nebyl jsem schopen interpretovat její projekci vlastního strachu ze závazku do „data“, které nyní cítila, že má se mnou. Nechali jsme to tak, že se znovu setkáme, ale zjevně teď měla na starosti, schůzky se dějí „kdykoli“ a “ maximálně jednou týdně.“Bylo to velmi podobné pokračující dynamice s panem J. a jeho neochotou zavázat se k pravidelným hodinám. Základní Fantazie však byly jiné. Cítil jsem, že kdybych o tomto strachu ze závazku učinil konkrétní výklady, slečna B. by je nebyla schopna přijmout. Cítil jsem, že by je vzala jako konkrétnější tlak, aby se mi podřídila. Ve skutečnosti se později ukázalo, že některé její obavy jsou.

to, co jsem řekl slečně B., bylo: „bojíte se zapojení se mnou ,což může být vodítkem k některým vašim obtížím. Pojďme to vzít příště.“Když jsme skončili, všiml jsem si, že jsem přešel o 10 minut. To se zdálo, jako bychom se stali příliš blízko na jedné úrovni a ne dost blízko na jiné. Upozornilo mě to na rozmazání hranic tak často vytvářených projektivními identifikačními mechanismy.

při Pohledu zpět na zasedání, věřím, že jsem přijat na dušení, ovládající objekt tím, že řekne Slečno B., že jsem potřeboval čas, aby ji léčit. Pick3 píše:

tvrzení, že analytika není ovlivněn těmito zážitky je nepravdivé a by předat pacientovi, že jeho bídu, bolest a chování jsou citově ignorovány analytik. že pokud budeme držet emoce venku, jsme v nebezpečí, že budeme držet mimo lásku, která zmírňuje nenávist, umožňující takzvanou honbu za pravdou řídit nenávistí. To, co se jeví jako nezaujaté, může obsahovat vraždu lásky a obav. (p. 165)

chtěl bych dodat, že ignorováním protipřenos bychom být nejen zmírnění lásky, ale také popírání agrese, bolesti a zmatku, máme pocit, že se promítá do nás. Se slečnou B., cítil jsem nutkání ji pronásledovat a přesvědčit ji o důležitosti vícenásobných návštěv. Nutil jsem ji, aby se zavázala a podřídila se vztahu se mnou. Z mé strany to bylo hraní na základě jejích projekcí chamtivosti, potřebný, a silná část sebe sama. Poté se postavila na stranu té části sebe sama, která se cítila viktimizována, dominoval, a manipulováno. Teprve v průběhu mnoha měsíců léčby vyšly najevo podrobnosti o těchto pocitech a fantaziích a začalo se pracovat.

slečna M. byla pacientkou, která nastoupila na léčbu, aby pomohla s pracovními potížemi. Cítila, že vždy pracovala velmi tvrdě pro ostatní, ale nikdy nebyla uznána za její úsilí. Ve skutečnosti, cítila, že ostatní využili její velkorysé povahy a nahromadili kvůli tomu více práce. Po prvních několika hodinách léčby, můj dojem byl, že ona s ní objektů, včetně sebe, v masochistické způsobem, který byl založen na strachu a pevně řízena vztek.

pacient je otec opustil rodinu, když byla ještě dítě, a její matka zdálo se, sbírat a vyhoďte přítele. Chovala se k lidem, jako by byli Postradatelní. Slečna M. mi řekla, že“ dostala zprávu “ brzy, aby byla dobrá nebo riskovala úplné odmítnutí své matky.

po vyčerpání zdravotního pojištění pacienta jsme začali diskutovat o tom, jaký poplatek si může dovolit. Řekla, že chce „jednoduše vědět“, jaký je můj poplatek, a pokud by to nemohla zaplatit, přestala by navštěvovat. Když jsem jí řekl, že můj poplatek byl poněkud obchodovatelný v závislosti na jejím příjmu a na tom, jak často navštěvovala, stala se napjatá a tichá. Čím více jsme se snažili o poplatku diskutovat, tím větší její úzkost rostla. Zeptal jsem se jí, co by chtěla zaplatit, na základě jejího současného příjmu. Viditelně se potila a vyskočila na nohy a požadovala znát můj poplatek, aby se mohla rozhodnout zůstat v místnosti nebo odejít nadobro, protože si to nemohla dovolit. Interpretoval jsem, že se cítí velmi znepokojena tím, že mi ublíží, pokud odhalí své vlastní myšlenky a touhy v této věci. Dodal jsem, že se obává, že by mezi námi mohla způsobit potíže. Začala plakat a řekla: „Ano. Taky si myslím, že by ses mě zbavil, kdybych otevřel pusu!“

to byl začátek komplexního a bohatého terapeutického procesu. Postupně jsme zkoumali její obavy, že stejně jako její matka a případně odmítat ji za to, co Slečna M. se cítil být nepřijatelné agresivní potřeb a toxické myšlenky. V přenosu, že předpokládané ji snadno prohrábnout, odmítnutí-matka části se do mě a spolčila se s ohrožen-malá-holka součást sebe. V té časné hodině jsem zažil komplementární protitransference11, ve kterém jsem začal vystupovat z některých charakteristik jejích vnitřních objektů. Cítil jsem, že se obává stanovení poplatků, ale stále jsem s tím oral poněkud sadistickým a tvrdohlavým způsobem, téměř ji nutil mít názor. Tímto způsobem, tlačil jsem ji na místo, které se cítilo nebezpečné a určitě vedlo k bolesti pro někoho. Její fantazie o její vlastní destruktivitě, což by mě přimělo k odmítnutí a útoku, měla být známa později v analýze. Nicméně, tato projektivní identifikace a protipřenos předvádí nám pomohl začít vidět její strach ze mě jako odmítnutý pronásledovatel.

bylo důležité, aby slečna M. měla pocit vnitřní bezpečnosti, že mě udržuje v souladu se svými fantaziemi. I když to znamenalo, že jsem útočící nebo nepochopitelná postava, to bylo lepší, než čelit bolesti, že nemám starostlivý předmět. Pocit ztráty by byl ohromující. Co se týče pacientů, kteří se snaží udržet analytik uzavřeno s jejich vnitřní očekávání, Feldman12 píše:

nedostatek této identity mezi vnitřní a vnější reality může nejen vyvolat závist, nebo pochybnosti o objektu vnímavost, ale vytvořit alarmující prostor, v němž myšlení a nového poznání a pochopení může dojít, ale které pacienty nepřijatelné. 232)