diskuse

stanovení etiologie hypoxémie může být náročné. Běžnými příčinami hypoxémie jsou zkraty (intrakardiální i extrakardiální) a nesoulad ventilace a perfuze v plicích (2). Méně časté příčiny patří hypoventilace, nízká inspirovaný koncentrace kyslíku, poruchy plicní difúze kyslíku a nedostatečné doplňování systémové kyslíkový dluh, což vede k nízké smíšené venózní saturace a následné arteriální hypoxemie (2). Posun se obvykle odlišuje od nesouladu ventilace a perfuze neschopností doplňkového kyslíku zlepšit arteriální okysličení a snížit gradient alveolárního arteriálního kyslíku. Spolu s anamnézou naší pacientky to byla klinická stopa vedoucí k její diagnóze. Obvykle patologický proces je zodpovědný za zpětný normální tlakového gradientu z levé síně do pravé síně, predispozicí pacientů k následné systémové hypoxemii (3). Tyto nesčetné podmínky zahrnují těžkou trikuspidální chlopně regurgitace, atrézie nebo stenóza, ne fibrilace myxomas nebo metastatické onemocnění srdce (4), perikardiální tamponáda (5), plicní chlopně, fallotova Tetralogie, recidivující plicní embolie, pravé komory myokardu (6), pneumonectomies a jiné podmínky vedoucí k plicní hypertenze (7).

pacienti se shunty jsou často přítomni k lékařské péči, pokud vykazují nedostatečné zlepšení saturace arteriálního kyslíku ve vztahu k doplňkovému kyslíku (8). I když náš pacient se zdálo, interatriálního zkratu, počáteční transtorakální echokardiografie nepotvrdilo tlakový gradient mezi pravou a levou síní, není neobvyklé diagnostické úskalí. Několik hypotéz, které mohou vysvětlit, proč zprava doleva posun se vyskytuje u pacientů s normální nitrosrdečním tlaky: přechodné, spíše než delší, tím interatriálního tlakové rozdíly, které se vyskytují během normálního srdečního cyklu; tok jev, s preferenční tok z dolní duté žíly přímo přes PFO; snížení pravé komory souladu, například, jeden, který může nastat s pravé komory, ischemie nebo infarkt; a výroby nebo zvýraznění interatriálního přechody viděn s normální dýchacího cyklu nebo s Valsalva manévru (9).

během srdečního cyklu je tlak v levé síni obecně vyšší než tlak v pravé síni. V časné komorové systole však pravý síňový tlak přechodně překračuje tlak levé síně kvůli systole pravé síně končící po systole levé síně, což má za následek přechodný okamžitý tlakový rozdíl během normálního srdečního cyklu (10). K tomu může dojít i bezprostředně po manévru Valsalvy. Valsalvův manévr má několik fází. Ve fázi 1 dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku a snížení žilního návratu do srdce. To rychle vede ke snížení systémového krevního tlaku a reflexní sympatické tachykardie (tzv. fáze 2). Fáze 3 nastává s uvolněním kmene, což způsobuje další náhlý přechodný pokles systémového krevního tlaku v důsledku téměř prázdné plicní žilní nádrže. Nicméně, bezprostředně po těchto pár bije, krev, která je přehrazena v venae cavae je propuštěn, což vede k plnění pravé síně a komory (na rozdíl od levé komory, která stále obsahuje relativně menší objem) a zvýšení pravo-levý posun (10). V naší pacienta, tento jev a desaturace došlo bezprostředně po nočním Valsalvův manévr během hrudní fyzioterapie zasedání, během něhož byla podporována kašel a použít motivační spirometr. Tato cvičení často vyústit v respirační kolísání tlaku sbližování na Valsalvův manévr. Stoddard et al (11) zkoumal 73 pacientů, kteří podstoupili elektivní kontrast transtorakální echokardiografie během klidné dýchání, kašel a Valsalvův manévr. Kašel i valsalvův manévr zvýraznily tok PFO a opakovaný kašel byl nejvíce provokativní. Tito autoři poznamenali, že systola pravé síně je dokončena později než systola levé síně a vede k levému pohybu interatriálního septa v časné komorové systole. Jak Valsalvův manévr a kašel zvýšit tento fyziologický doleva pohyb interatriálního septa, která se vyskytuje na začátku systoly.

Žilní krve z dolní duté žíly může být přednostně zaměřena směrem k fossa ovalis a foramen ovale, teorie známé jako flow fenomén, nebo streaming (8,9). Krev návratu z dolní duté žíly je zaměřena na PFO a proto může také účet pro pravo-levý posun bez vysokoškolského pravý atriální tlak. Tento jev je obvykle spojena s přetrvávající Eustachovy chlopně na křižovatce dolní duté žíly a pravé síně. Orientace síňového septa na vodorovnou osu může také vést k tomuto preferenčnímu průtoku krve. U pacientů, kteří podstoupili pneumonectomies (7), břišní operace (8), nebo kteří mají dilatace proximální sestupné aorty (12,13) byly také prokázáno, že mají interatriálního septa posunuta směrem k horizontální poloze, což má za následek PFO být umístěny v souladu s dolní duté žíly průtoku krve. V současné pacienta během srdeční katetrizace, vztah dolní duté žíly do interatriálního septa dovoleno katétr projít hned přes defekt, prokazující tento fenomén. Takové „streamování“ mohlo souviset s nedávnou operací břicha. Během fyzioterapie a kašle mohl být také zvýšen průtok dolní duté žíly, což mělo za následek náhlé zvýšení systémového žilního návratu.

náš pacient byl empiricky léčen oxidem dusnatým ve víře, že hypoxemie může být způsobena zvýšeným plicním tlakem a posunem zprava doleva. Oxid dusnatý je selektivní plicní vazodilatátor. Často zlepšuje přizpůsobení ventilace a perfuze a zlepšuje okysličení, ale nevede ke zlepšení klinických výsledků u pacientů s hypoxemickým respiračním selháním (14). Jeho použití při snižování zkratu zprava doleva bylo zdokumentováno u pacientů po srdeční operaci nebo plicní embolii (15). Oxid dusnatý snižuje následné zatížení pravé komory, tlak pravé síně a nakonec snižuje posun zprava doleva (16). Není divu, že okysličení nezlepšila v naší pacienta, vzhledem k tomu, že interatriálního zkratu došlo v nastavení normální pravostranné tlaky.