DISKUSE

optimální biopsie technika pro vyhodnocování podezřelých kožních lézí by mělo být snadné a rychlé provedení (pro usnadnění liberální aplikace), být spojena s minimální morbiditou, umožňují přesné inscenace léze zjištěno, že být maligní, a nesmí ohrozit dlouhodobé onkologické výsledky u lézí odhodlaný být maligní. Po mnoho let, chirurgické společenství se prosazuje full-tloušťka nebo excizionální biopsie jako optimální metoda pro hodnocení kožních lézí, že být v souladu s maligní melanom. Holení biopsie jsou obvykle rychlejší a jednodušší provádět, ale byly kritizovány některé za to, že poskytuje přesné T-fázi informace, a tím by byla ohrožena plánování léčby.9,10

několik dříve publikovaných studií hodnotilo dopad typu biopsie na výsledky maligního melanomu. Většina z těchto studií ukázala, že míra recidivy, přežití bez onemocnění a celkové přežití se zdají být podobné, nezávisle na technice biopsie.11-14 Tato studie byla provedena k určení dopadu holení biopsie na počáteční staging melanomu a jeho dopad na konečné plánování léčby.

existuje mnoho výhod a nevýhod pro každý typ biopsie používaný k diagnostice podezřelé léze. Je zřejmé, že excizní biopsie, jako zlatý standard, zajišťuje, že celá podezřelá léze je odstraněna eliptickým řezem s úzkým okrajem hrubě normální kůže. To znamená chirurgický zákrok v lokální anestezii a šití rány uzavřené, což může být časově náročné v kanceláři rušné praxe. Výhodou takového přístupu je, že celá léze je předložena pro patologické recenzi, což eliminuje riziko chybné diagnózy z dílčích vzorků.

Nicméně, někteří věří, že tam je zvýšené riziko falešně negativního SLNB po excizionální biopsie vzhledem k tomu, že odvodnění vzory byly narušeny, což vede k možnému zvýšení počtu regionálních uzlové oblasti, které lymfatického mapování budou identifikovat, stejně jako zvýšení počtu sentinelových lymfatických uzlin, které jsou identifikovány na SLNB.15 Gannon a colleagues15 zveřejněny výsledky retrospektivní přezkum 104 pacientů, kteří měli excizionální chirurgie (buď excizionální biopsie nebo široká excize jako definitivní terapie) a pak zpoždění lymfatického mapování a SLNB. Ukázali, že SLNB byla úspěšná u 99% (103 ze 104) pacientů a míra pozitivity sentinelových uzlin byla 18%. Při mediánu sledování 51 měsíců nedošlo k recidivám nebo falešně negativním Slnb v žádném povodí lymfatických uzlin v kohortě studie. Excizionální biopsie jsou také větší, než holení nebo punch biopsie, a když konečné široká excize je zapotřebí chirurgický zákrok po diagnóze melanomu s 1 – 2 cm okraje, potenciál pro větší řezy a transplantaci kůže teoreticky existuje, zejména pokud končetině léze jsou excisionally biopsii a řez je veden kolmo k ose z končetiny. Někteří navrhli, že excizní biopsie mohou být zbytečně agresivní pro podezřelé kožní léze, které se nakonec ukázaly jako benigní.16

Punch biopsie se stále velmi často používá při počátečním hodnocení podezřelých kožních lézí, dokonce i těch, u nichž je podezření na melanom.17,18 Punch biopsie, nicméně, jsou omezeny v průměru, s největší punch biopsie nástroje jsou k dispozici v většina postupů je 6 až 8 mm. Tyto jsou snadno provést v lokální anestezii, ale obvykle vyžadují jednoduché šicí uzavření. Primární výhodou je potenciál poskytnout přesné informace o t-stadiu, protože správně provedená biopsie punče, která se obvykle rozšiřuje na podkožní tuk, obvykle zahrnuje základnu všech kromě nejhlubších primárních nádorů. Hlavní nevýhodou punch biopsie, nicméně, je, že to nemusí zahrnovat celé periferii léze, prevence patolog, aby byla schopna posoudit klíčové patologické vlastnosti jako je symetrie, celková velikost, a vymezení. Toto částečné vzorkování může vést k nesprávné diagnóze, mnohem závažnější chybě než nepřesné t-staging. Také u lézí s velmi velkým průměrem, které byly odebrány pouze částečně, existuje potenciál pro nepřesné hlášení hloubky(pokud jsou jiné oblasti pigmentované léze ponechány in situ a mají silnější hloubku Breslow).5,10,19,20 Karimipour a associates18 uvádí, že předchozí incizní nebo punč biopsie melanomu byly spojeny s upstaging u 21% pacientů v době definitivní excize. Další nevýhodou punch biopsie je potřeba šití a čas potřebný k tomu, zejména u pacientů vyžadujících biopsii více podezřelých lézí.

biopsie holení je rychlý a snadný postup, který lze provést v kanceláři v lokální anestézii. Správně provedená biopsie holení hlubokého hřebenatku může být velmi přesná při odběru melanomu a stanovení skutečné hloubky léze.11,12 hlavní nevýhody holení biopsie jsou kosmetické (nedostatek sešita uzavření může vyústit v depresi, hypo – nebo hyperpigmentace jizev) a potenciál pro léze, které mají být částečně vzorku, pokud je jeho základna je přerušená. V této sérii byla pozitivní hluboká marže zjištěna u 37% všech pacientů, ale pouze u 21.8% pacientů s podezřením na melanom před diagnostickou biopsií holení. To je podobné míře pozitivních hlubokých marží při biopsii holení (22%) hlášených Stell a spolupracovníky.21 tato významná míra postižení hlubokým okrajem může vést k nepřesné tloušťce Breslow a nepřesnému t-stagingu u podskupiny pacientů.

v literatuře jsou četné retrospektivní zprávy o diagnostické přesnosti povrchových a hlubokých biopsií holení a biopsií punče.4,5,13,14,22-24 Ng a kolegy4 hlášeny zvýšené šance na misdiagnosing melanomů s punč (poměr šancí 16.6, 95% CI 10 na 27, p < 0, 001) a holení biopsie (NEBO 2.6, 95% CI 1,2 až 5.7, p = 0.02), když ve srovnání s excizionální biopsie, a zvýšené šance microstaging nepřesnost, když punč (NEBO 5.1, 95% CI 3.4 až 7,6, p < 0, 001) a holení biopsie (NEBO 2,3, 95% CI 1,5 až 3.6, p < 0.001) byly ve srovnání s excizionální biopsie.

Další zprávy z malých sérií dospěly k závěru, že biopsie hlubokého holení jsou přesné při určování diagnózy a mikrostaging melanomu ve srovnání s konečnou diagnózou při široké excizi. Ng a associates5 zpětně analyzoval 145 případů melanomu diagnostikována oholit a punch biopsie a zjistil, že holení biopsie byl přesný v určení správné T-fázi v 93% a to holení bylo přesnější než punč biopsie (80%). Moore a spoluautory,24 v sérii 139 pacientů, zpočátku diagnostikována na holení, uvádí, že pouze 5% pacientů vyžadují další operativní řízení po počáteční široká excize.

dva nedávné články se zabývaly otázkou, zda přežití bez onemocnění a celkové přežití jsou ovlivněny metodou biopsie u melanomu.12,13 V roce 2007 řady 471 pacientů podstupujících konečné operaci na fázi I nebo II melanom, z nichž některé měly neúplné nebo částečné biopsie, Molenkamp a colleagues12 k závěru, že ani diagnostická metoda, ani přítomnost reziduálních nádorových buněk ve vzorku v konečné široká excize ovlivnila nemoc-zdarma a celkového přežití u pacientů s melanomem. Podobně, Martin a associates13 uvádí na 2,164 pacientů, kteří podstoupili pre-postoupení biopsií melanomu buď excizionální (n = 1,130), incizní (n = 281), nebo oholit (n = 354) techniky. Došli k závěru, že sentinelových lymfatických uzlin pozitivita sazby byly statisticky neliší (19.5% a 20,6%, a 18,9%, v uvedeném pořadí), v závislosti na biopsii metoda, ani byl tam rozdíl v lokální recidivy sazby, nemoc-free survival, nebo celkové přežití. Bong a spolupracovníci 14 informovali o 265 pacientech, kteří podstoupili incizní biopsii pro diagnostiku melanomu před definitivní operací. Tito pacienti byli retrospektivně porovnáni se 496 následnými pacienty, kteří měli excizní biopsie pro diagnózu. Nebyly pozorovány žádné rozdíly mezi skupinami, pokud jde o míru recidivy (p = 0.30) nebo přežití specifické pro melanom (p = 0,34). Tabulka 3 shrnuje nejnovější série, zkoumající využití excizionální, incizní a holí biopsií a jejich dopad (pokud je hlášen) na diagnostickou přesnost, microstaging, lokální recidivy, a bez onemocnění a celkové přežití.

celkově údaje naznačují, že oholit, punč, nebo incizní biopsií, které mohou částečně vzorku léze nezdá se, že mít významný dopad na opakování, konkrétní nemoci, nebo celkové přežití (Tabulka 2). Proto, i když by tam mohl být částečný odběr z lézí s holení a incizní biopsie, potenciál pro diagnostické a T-fázi microstaging nepřesnost se nezdá mít nepříznivé dlouhodobé výsledky.

Tato řada podporuje tento závěr, i když celkové sledování je krátká (medián 12 měsíců), a předměty jsou „nižší riziko“ pacientů s tenčí melanomů (průměr Breslow počáteční hloubka 0,73 mm). V naší sérii byly pouze 3% pacientů upstaged na široké lokální excizi po holení biopsie. Nemůžeme komentovat diagnostickou přesnost, protože celkový jmenovatel biopsií holení provedených za účelem diagnostiky 600 po sobě jdoucích melanomů pouze touto technikou není znám.