„Pusher syndromu“ je klinická porucha následujících vlevo nebo vpravo poškození mozku, ve které pacienti aktivně tlačit pryč od nonhemiparetic straně, což vede ke ztrátě posturální rovnováhy. Mechanismus, který je základem této poruchy a její související anatomie, byl identifikován teprve nedávno. Vyšetřování pacientů s těžkým tlakovým chováním ukázalo, že vnímání držení těla ve vztahu k gravitaci je změněno. Pacienti zažívají své tělo jako orientované „vzpřímeně“, když je tělo skutečně nakloněno na stranu léze mozku (na ipsilezionální stranu). Naproti tomu pacienti s tlačným syndromem nevykazují narušené zpracování vizuálních a vestibulárních vstupů určujících vizuální vertikální. Tyto nové poznatky umožnily autorům navrhnout novou fyzikální terapie přístup pro pacienty s pusher syndromem, kde vizuální kontrolu vertikální svislé orientaci, která je v klidu v těchto pacientů, je ústřední prvek intervence.

V roce 1985, Patricia Davies jako první popsal překvapivé chování některých pacientů s mozkovou mrtvicí, kteří používají své nonparetic končetin tlačit směrem k paretické straně.1 když sedí nebo stojí, tito pacienti používají své neparetické končetiny k odtlačení od neparetické strany, což vede ke ztrátě laterální posturální rovnováhy (obr. 1). Pokud by tomu nebylo zabráněno, tlačili by se bočně do bodu, kdy by spadli směrem k hemiparetické straně. Proti zásahům, jejichž cílem je napravit jejich nakloněné držení těla, existuje silný odpor. Davies1 nazval toto chování „tlačným syndromem“.“Vyšetřování 327 pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou a hemiparézou odhalilo, že porucha byla přítomna u 10,4% pacientů.2

cílem tohoto článku je shrnout současné literatury týkající se pusher syndromu, včetně jeho klinické diagnózy, týkající se anatomie a popis mechanismu zjistí, že být odpovědný za poruchy. Dále je na základě těchto nových poznatků o povaze tlakového chování navržen nový přístup k fyzikální terapii.

Pusher syndrom-rozlišovací porucha nebo Catch-all pro různé projevy posturální nestability po mrtvici?

aktivně tlačí s neparetickými končetinami na stranu kontralaterální k lézi mozku (obr. 1), který je pojmenován „contraversive pushing,“ rozlišuje klinický obraz pusher syndrom ze ztráty equilibrum, které mohou nastat u jiných pacientů s hemiparézou. Kvůli jejich paréze mohou pacienti, kteří nevykazují posunovací syndrom, vykazovat deficity v rovnováze a mohou klesat směrem k jejich paretické straně.3,4 na rozdíl od pacientů, kteří vykazují contraversive pushing, tyto pacienty rozpoznat, když se ztratí equilibrum, ale nejsou schopni se uživit, protože jejich parézy. Obvykle se drží něčeho svou neparetickou rukou (tj.

Použití termínu „pusher syndrom“ pro řadu různých posturální nestability příznaky, které se vyskytují u pacientů po poškození mozku (pro přehled viz Schädler a Kool5) je třeba se vyhnout. Termín by měl být použit pro rozlišovací poruchu aktivního odtlačení od nehemiparetické strany, jak je definováno Davies1 a znázorněno na obrázku 1. Až donedávna nebyl znám patofyziologický mechanismus vedoucí k tlačnému syndromu a konkrétní poškozená struktura mozku.

je Kontraverzivní tlačení způsobené Hemineglectem a tedy typickou poruchou pravé hemisféry?

Davies1 předpokládal, že kontraverzivní tlačení se často vyskytuje, když je po lézích pravé hemisféry přítomno levostranné zanedbání. Podobné předpoklady předložili i jiní autoři.6,7 proto se spekulovalo o tom, zda tlačné chování může být způsobeno prostorovým zanedbáním nebo může odrážet závažný syndrom pravé hemisféry.8

Davies,1 nicméně také poznamenal, že tlačí chování není téměř výhradně spojena s pravou poškození mozku, jako je tomu u pacientů, kteří vykazují prostorové zanedbávat.9,10 Pusherův syndrom se často vyskytuje také s lézemi levé hemisféry a nesouvisí se zanedbáváním, ale spíše s afázií.1 studie 327 pacientů s akutní cévní mozkové příhody a hemiparézou, kteří byli vyšetřováni v rámci prvních pár dní po nástupu cévní mozkové příhody, vedla k pozorování, že levá a pravá hemisféra poškození se vyskytuje se stejnou frekvencí u pacientů s contraversive pushing (vlevo poškození mozku: 47%; pravá poškození mozku: 53%).2 kromě toho, tam byl žádný důkaz pro pravidelný výskyt patologických tlačí s prostorovou zanedbávání, anosognosia, afázie nebo apraxie.2

po dohodě s Pedersen et al, 2 Karnath a spolupracovníci11 zjistil, že hemispatiální zanedbávání není příčinou kontraverzního tlačení. Ve vzorku 23 pacientů s tlačným syndromem našli velkou část, která zanechala poškození mozku, a tedy afázii, ale nezanedbala. Šedesát pět procent jejich pacientů s kontraverzivním tlačením mělo léze na pravé straně a 35% mělo léze na levé straně. I když contraversive pushing ve skupině pacientů s pravé straně léze byla velmi spojena s prostorovou zanedbávání (80% z těchto pacientů měli také zanedbávání), zanedbávání neprokázalo, že by příčinou tlačí chování. Důvodem pro toto pozorování bylo, že 20% pacientů s pravou poškození mozku, který vystavoval contraversive pushing a 100% pacientů s levou poškození mozku, který vystavoval contraversive pushing nevykazovala žádné příznaky prostorové zanedbávat. Všichni pacienti měli pusherův syndrom v důsledku levostranných mozkových lézí spíše afázii.11.

došli Jsme k závěru, že oba zanedbávání a afázie jsou velmi spojena s tlačí chování po pravé straně poškození mozku (→ zanedbávat) a po levé straně poškození mozku (→ afázie), ale že obě poruchy zanedbat a afázie nemůže být příčinou pusher syndromu. Příznaky, jako je zanedbávání a anosognosia po pravostrannou lézí a afázie po levostranná léze často existují s contraversive pushing protože příslušné mozkové struktury související s těmito funkcemi leží v těsné blízkosti k sobě navzájem. Ani zanedbávání, ani afázie však nejsou příčinně spojeny s kontraverzním tlačením.

jaká je struktura mozku typicky poškozená u pacientů s Pusherovým syndromem?

na Základě tradiční předpoklad, že tlačí chování je způsobeno prostorovou zanedbávání, to bylo předpokládal, že umístění léze se typicky vyskytují u pacientů s prostorovou zanedbávat také musí být odpovědný za to, že tlačí chování. Mnoho terapeutů a lékařů, a proto byli učeni, že pusher syndrom je nejčastější u pacientů s tahy v temenním laloku pravé hemisféry.

Když tento předpoklad byl zkoumán poprvé, data ukázala, že temenní lalok není neurální korelát pusher syndrom.11 Ve vzorku 23 pacientů s těžkou contraversive pushing, kteří byli postupně přijati na oddělení neurologie, autoři identifikovali poškození mozku pomocí magnetické rezonance nebo počítačová tomografie. Překrytí oblasti myokardu u pacientů s pusher syndromem byla stanovena a ve srovnání s tím vzorku 23 pacientů s mrtvicí přiznal ve stejném období, kteří neměli vystavovat contraversive pushing ale byly podobné s ohledem na věk, etiologie léze, přítomnost hemiparéza, prostorové zanedbávat, a afázie. Analýza odhalila, že struktura mozku obvykle poškozená u pacientů s tlačným syndromem je levý nebo pravý posterolaterální thalamus. Toto zjištění naznačuje, že posterolaterální thalamus se podílí na naší kontrole vzpřímené polohy těla.

Tradičně, posterolaterální části talamu bylo si myslel, sloužit jen jako „relé struktury“ vestibulární dráha na své cestě z mozku do mozkové kůry. Zjištění Karnatha a kolegů 11 však ukázala,že to není jediný úkol posterolaterálního thalamu. Ventrální zadní a laterální zadní jádra posterolaterálního thalamu se spíše zdají být zásadně zapojena do naší kontroly vzpřímené polohy těla. Pacienti vykazující závažné contraversive pushing ukázal jasný překrývání jejich myokardu v této části thalamu.11 tato struktura je anatomicky odlišná od „vestibulární kůry“ identifikované Brandtem a spolupracovníky12 v zadní insule. Kromě toho jsou klinické nálezy u pacientů s takovými lézemi zadní insuly odlišné. Zatímco léze lidského „vestibulární kortex“, vede k naklonění vnímané vizuální vertikální, ale ne contraversive pushing,12 léze posterolaterálního thalamu u pacientů s pusher syndromem indukuje opačný vzor. Pacienti s contraversive pushing ukázat normální vnímání vizuální vertikální, ale vykazují závažné náklonu vnímané držení těla ve vztahu ke gravitaci.13 zdá se tedy, že oba graviceptivní systémy nejen používají odlišné anatomické struktury, ale také se zdá, že zpracovávají aferentní smyslové informace z periferních vstupních zdrojů odlišně.

budoucí studie jsou potřebné k prozkoumání možné role diaschisis.14 Lézí ty thalamic jádra (ventrální posterolaterální, ventrální posteromedial, a boční zadní), které byly nalezeny být ovlivněny u pacientů s contraversive pushing11 by mohlo vést k další funkční nebo metabolické abnormality v některých strukturálně neporušené oblastí mozkové kůry. Thalamokortikální axony, které vznikají v ventrální posterolaterální a ventrální posteromedial jádra projektu do primární somatosenzorické kůry v postcentral gyrus (Brodmann oblasti, 3a, 3b, 1 a 2), na sekundární somatosenzorické kůry v temenní operculum, a insula.15 laterální zadní jádro vyčnívá do zadních částí oblastí 5 a 7 nadřazených a dolních parietálních laloků.15 zobrazovací a další metabolické studie mohou pomoci posoudit, zda jsou u pacientů s pusherovým syndromem přítomny a relevantní další kritické substráty v kůře.

který mechanismus vede k syndromu tlačení?

V poslední době byl zkoumán mechanismus vedoucí k protichůdnému tlačení.13 autoři zkoumali schopnost pacientů s pusher syndromem určit svislé poloze, zatímco jejich oči byly uzavřené. Vědci zjistili, změněné vnímání těla, orientace ve vztahu ke gravitaci pomocí posezením zařízení umožňující sklopení pacienta do pravé nebo na levé straně bez kontaktu se zemí. Po náhodném naklonění doleva nebo doprava o nejméně 35 stupňů byli pacienti povinni uvést, kdy dosáhli svislé orientace těla. V průměru, pacienti s contraversive pushing zažil své tělo jako orientovaný „vzpřímené“, když ve skutečnosti nakloněné 18 stupňů ke straně léze mozku (Obr. 2a). Překvapivě, stejní pacienti nevykazovali narušenou orientaci vnímání vizuálního světa(vizuální vertikální). Na rozdíl od jejich narušeného vnímání vzpřímené polohy těla (obr. 2a), u pacientů s pusher syndromem mohl sladit své podélné osy těla na zemi vertikálním při použití vizuální podněty z laboratoře surroundings13 (Obr. 2b). Kromě toho, bez vizuální surround v úplné tmě, tito pacienti mohli správně určit vizuální vertikální, když sedí ve vzpřímené poloze i při naklonění v pozici, která je vnímána jako „vzpřímený.“Posledně uvedené výsledky ukazují, že zpracování vizuální a vestibulární vstupy pro stanovení vizuální svislé byl ovlivněn léze. V důsledku toho, jestliže se u pacientů s pusher syndromem sedět ve vzpřímené poloze, mají zkušenosti nesoulad mezi vizuální vertikální, založené na vestibulární a vizuální vstupy na jedné straně, a jejich vnímání nakloněná orientace těla vzhledem ke svislé (Obr. 2).

obecně je konflikt mezi 2 referenčními systémy vyřešen buď potlačením jednoho z nich, nebo obou, nebo kompromisem (např. váženým součtem). V tomto případě se však ani jedno nestane.13 Za normálních noční podmínky, pacienti s contraversive pushing není sladit své tělo s vizuální vertikální, s jejich vnímanou posturální vertikální, nebo se střednědobě držení těla. Místo toho pohybují tělem v opačném směru. Karnath et al13 spekulovali, že pacienti, tlačením své podélné osy těla směrem k kontralesionální straně, se může snažit kompenzovat nesoulad mezi vizuální vertikální a nakloněnou orientací svislosti těla. Klinické pozorování, že pacienti s kontraverzním tlačením snižují své tlačné chování, když je vyloučen vizuální vstup (se zavřenýma očima), tuto představu podporuje. Proto contraversive pushing neměl nastat, když pacienti s contraversive pushing naklonil se k ipsilesional straně (vnímáno „vzpřímené“ poloze) a strukturovaný vizuální vstup byl vyloučen.13 to Znamená, že se terapeut pokusí napravit pacientů držení těla směrem k vzpřímené poloze (provedeny s otevřenýma očima) se zdá být v rozporu pacientů úsilí „kompenzovat“ nesoulad mezi vizuální vertikální a nakloněná orientace vnímáno tělo, svislost, a to vyvolává pocit laterální nestability a jejich strach z pádu a vyvolává jejich aktivní odpor proti takové pokusy.13

alternativně je možné, že tlačné chování je sekundární reakcí na neočekávanou zkušenost pacientů, že při pokusu vstát a sedět vzpřímeně ztratí laterální rovnováhu. Experiment Karnath et al13 odhalil, že vnímaná „vzpřímená“ orientace pacientů byla nakloněna o 18 stupňů směrem k ipsilezionální straně. Když se tedy pacienti snaží vstát a orientovat tělo na to, co vnímají jako „vzpřímené“, stávají se bočně nestabilními, protože těžiště je posunuto příliš daleko na ipsilezionální stranu. Následnou reakcí na tuto zkušenost může být posunutí těla na opačnou (kontralesionální) stranu.13 Tudíž, žádné tlačení dochází, když pacienti sedí znehybní boční stabilizace v polstrovanou bezpečnostní experimentální židli, která byla použita v této studii.13

v budoucnu mohou vědci chtít tyto možné interpretace dále prozkoumat. Nicméně, studie o Karnath et al,13 jasně ukázala poprvé, že contraversive pushing je v důsledku závažné nepochopení orientace těla ve vztahu ke gravitaci. Kromě toho, údaje naznačují, že, pro účely rehabilitace, zachována schopnost sladit tělo osy, na zemi vertikální s pomocí vizuálních podnětů by mohlo být užitečné. I když pacienti s pusher syndromem nejsou samovolně schopny využívat vizuální vstup pro ovládání vzpřímené držení těla, to může být možné, když vzdělávacích postupů použít tuto schopnost jako součást vědomé strategie pro kontrolu držení těla u těchto pacientů.

Na rozdíl patologicky nakloněné posturální vertikální souběžné s snížené vnímání vizuální vertikální ukazuje, že pacienti s contraversive pushing manifest selektivní narušení kontrolu vzpřímené držení těla.13 ačkoli již nejsou schopni určit, kdy je jejich tělo orientováno ve vzpřímené poloze, nemají problémy správně určit orientaci vizuálního světa kolem sebe. Pacienti s lézemi vestibulárního systému se chovají přesně naopak. Vykazují vizuálně-vestibulární dysfunkci s vnímavým sklonem vizuální vertikály, ale nemají problémy s orientací svého těla do země-vertikální, vzpřímená Poloha.12,16,17

Tyto dissociations poskytnout důkazy pro oddělené dráhy u člověka pro snímání orientace vzhledem ke gravitaci, která je na rozdíl od známé cesty pro orientaci vnímání vizuálního světa. Z tohoto důvodu, Karnath et al11 předpokládal, že struktura mozku typicky poškozena u pacientů s pusher syndrom—posterolaterální thalamus—by mohla představovat nervové zastoupení této druhé graviceptive systému u lidí.

Diagnóza Tlačí Chování

Náš každodenní klinická zkušenost nás vede k navrhnout 3 proměnné důležité při vyšetření pacientů s contraversive pushing: (1) spontánní držení těla, (2) zvýšení tlačí silou o šíření nonparetic končetin od těla, a (3) odpor vůči pasivní korekci držení těla. Tyto proměnné určujeme u pacienta jak v sedě (nohy s kontaktem se zemí), tak ve stoje. Zkoušející sedí nebo stojí na paretické straně pacienta, aby se zabránilo pádu.

Spontánní Držení Těla

nejnápadnějším rysem pacientů s contraversive pushing je jejich spontánní držení těla při sezení a stání. Jejich podélná osa těla je nakloněna směrem k paretické straně. Toto chování je nejlépe pozorováno bez předchozích pokynů, hned po změně polohy (např. Kvantifikovat patologické držení těla, můžeme rozlišit mezi 3 intenzity (viz Dodatek): těžká contraversive tilt s padající na stranu kontralaterální do mozku léze, závažné contraversive náklonu bez pádu, a mírné contraversive náklonu bez pádu. Nakloněná logitudinální osa těla se musí vyskytovat pravidelně, nejen příležitostně, kvůli normální nejistotě při vyvažování, když se pacienti po mrtvici stanou hemiparetickými.

Únosu a Rozšíření Nonparetic Končetin

Další funkce contraversive pushing je použití nonparetic končetin, aby o patologické boční náklon těla osy. Když pacient seděl na lůžku, Pozorovali jsme, že ipsilezionální ruka je unesena z těla a hledá kontakt s povrchem a loket je prodloužen (obr. 1). Podle našich zkušeností, pokud mají nohy kontakt se zemí, ipsilezionální noha bude unesena a kolenní a kyčelní klouby budou také prodlouženy. Pro kvantifikaci tuto charakteristiku funkce, používáme vizuální posouzení únosu a prodloužení končetin (viz Příloha), v závislosti na tom, zda pohyby se vyskytují spontánně i v klidu nebo jen při změně polohy (např. na přesun pacienta z invalidního vozíku na postel nebo na vstávání po sezení).

Odpor vůči Pasivní Korekci Držení těla Nakloněna

Hodnocení chování pacienta na napravovány zkoušejícím vzpřímené poloze je třetím diagnostickým znakem pro stanovení přítomnosti contraversive pushing. Je známo, že jakýkoli pokus zkoušejícího přesunout nakloněnou osu těla do svislé polohy posunutím hmotnosti směrem k neparetické straně vyvolává aktivní odpor pacienta. Pacient zvyšuje sílu v již rozšířené neparetické končetině. Během našeho klinického vyšetření (viz příloha) vyhodnocujeme výskyt nebo výskyt aktivní rezistence vůči intervenční korekci.

Dodatek shrnuje 3 proměnných (tj. spontánní držení těla, zvýšení tlačí silou o šíření nonparetic končetin od těla a odolnost vůči pasivní korekci držení těla) v podobě měřítku, publikoval jako tzv. „Klinické Stupnice pro Contraversive Pushing (SCP).“13,18 autori13, 18 zamýšlel měřítko na pomoc klinickým lékařům při diagnostice přítomnosti tlakového chování a určování jeho závažnosti. Vážené hodnoty, které byly předběžně přiřazeny ke každému nálezu zkoušky v dodatku, jsou stále v procesu validace. Pro firmu diagnózu contraversive pushing, doporučujeme hodnotu 1 nebo více (sčítají nad výsledky pro sezení a stání; maximum=2 za proměnnou) pro každou ze 3 proměnných. Je však zapotřebí dalšího zkoumání stupnice; nižší nebo vyšší hodnoty se mohou ukázat jako vhodnější pro pevnou diagnózu.

Prognóza Onemocnění

V době přijetí do nemocnice po mozkové mrtvici, pacienti s contraversive pushing mít více vážně narušena úroveň vědomí a schopnost chůze, paréza horních a dolních končetin, a nižší počáteční funkce v činnostech každodenního života, než pacientů s hemiparézou, ale bez contraversive pushing.2 Nicméně, na rozdíl od jiných neuropsychologické deficity, jako je afázie nebo prostorové zanedbávání, zjistili jsme, že contraversive pushing je porucha, která může být dobře kompenzován mozku. Pouze 6 měsíců po mrtvici je patologické tlačné chování zřídka stále patrné.19 Pusher syndrom má tedy dobré prognosis19 a nezdá se, že negativně ovlivnit výsledek rehabilitace. 63%) déle než pacienti bez tlačného syndromu, aby dosáhli stejné funkční úrovně výsledku.2 fyzikální terapie pro kontrastní tlačení by tedy měla směřovat ke zkrácení tohoto období. Pacienti s kontraverzním tlakem by se měli stát nezávislými na pomoci jiných lidí v kratším čase a měli by být propuštěni z lůžkové péče dříve.

Návrh Nové Strategie pro Léčbu Pusher Syndrom

Z nedávné zjištění, že u pacientů s contraversive pushing mají zhoršené vnímání těla, orientace ve vztahu ke gravitaci,13 z toho vyplývá, že patologické tlačí, by neměli být léčeni ve vodorovné poloze, ale v zemi-vertikální polohy (tj, zatímco pacient je sezení, stání nebo chůze). Navíc, protože vnímání vizuální surround se ukázalo být snížené u pacientů s contraversive pushing,13 mohou vidět, že nejsou ve vzpřímené poloze, při pohledu na jejich strukturované prostředí (Obr. 2b). Zdá se však, že pacienti nejsou schopni spontánně využít této zachované schopnosti; musí být k tomu vyškoleni.

Protože pacienti cítí erekci, když vidí, že jsou nakloněné, a naopak,13 věříme, že prvním cílem fyzikální terapie by měla být k prokázání tohoto, ukazuje, že pacienti vizuální informace odpovídá realitě. Při sezení nebo stání by pacienti měli být požádáni, aby zjistili, zda jsou orientováni vzpřímeně. Poskytli jsme také zkušenost, která ukázala pacientům, že je prospěšné používat vizuální pomůcky (např. 3) poskytnout pacientům zpětnou vazbu o jejich orientaci těla. To je naše pozorování, že zkušenosti, které nespadají po dosažení korigovaného postavení, v kombinaci s vidět, že jsou ve vzpřímené poloze, zvyšuje důvěru pacientů a snižuje i přítomnost a rozsah reakce unést a rozšířit nonparetic končetin tlačit směrem k paretické straně.

V naší klinické zkušenosti, intervenční plán, který je nejvíce efektivní, je ten, který je navržen takovým způsobem, že pacienti naučit následující v pořadí:

• uvědomte si, narušené vnímání vzpřímené polohy těla.

• vizuálně prozkoumejte okolí a vztah těla k okolí. Ujistěte se, že pacient vidí, zda je orientován vzpřímeně. Navrhujeme, aby Fyzioterapeut používal vizuální pomůcky, které poskytují zpětnou vazbu o orientaci těla(např. 3) a pracovat v místnosti obsahující mnoho svislých konstrukcí, jako jsou zárubně, okna, sloupy a tak dále.

• Naučte se pohyby potřebné k dosažení svislé polohy těla.

• Udržujte svislou polohu těla při provádění jiných činností.

v naší každodenní klinické léčbě pacientů s pusherovým syndromem vidíme, že tento postup přináší úspěšné výsledky. Je však zapotřebí výzkumu zahrnujícího kontrolované studie tohoto nového přístupu ke zkoumání účinků intervence a toho, zda zkracuje dobu lůžkové péče a urychluje nezávislost v každodenním životě.

Příloha