Klíčové klinické zprávy

Mirizzi Syndrom je vzácná komplikace žlučových kamenů onemocnění. Předoperační diagnostika a léčba mohou představovat výzvu. Cholangiografie je zlatým standardem pro diagnostiku a minimálně invazivní laparoskopická cholecystektomie může být použita jako hlavní léčba v závislosti na typu diagnózy.

Klíčová slova

Mirizzi Syndrom, žlučníkové Kameny, Laparoskopická cholecystektomie

Úvod

Žlučový kámen onemocnění je jedním z nejčastějších onemocnění zažívacího ústrojí. Mirizzi Syndrom je vzácná komplikace žlučových kamenů onemocnění a byl původně popsán Pablo Louis Mirizzi jako obstrukční žloutenka způsobená kámen dopad na krk žlučníku nebo v cystické potrubí . Hlášená incidence se pohybuje od 0.05-2.7% u pacientů s cholelitiáza a 0,7-1,4% u pacientů podstupujících cholecystektomie . Klinická prezentace pacientů je nespecifická, od žádných příznaků až po těžkou cholangitidu. Přesná diagnóza a léčba proto mohou představovat výzvu i pro zkušené lékaře .

zde uvádíme úspěšnou léčbu 54letého muže s Mirizziho syndromem v naší nemocnici.

kazuistika

54letý muž byl přijat do naší nemocnice pro těžkou pravou horní kvadrant a epigastrickou bolest. Kromě mírné horečky (37,3℃) a mírné tachykardie (98 úderů za minutu, pravidelné) byly jeho vitální funkce stabilní. Vyšetření břicha prokázalo pozitivní Murphyho znamení s mírným nedobrovolným střežením. Laboratorní nálezy při přijetí odhalil leukocytóza (9,720/µL) a vysoký C-reaktivní protein level (17.69 mg/dL), silně naznačuje přítomnost zánětu. Jater a žlučových enzymů jsou zvýšené, s celkového bilirubinu na 4,5 mg/dL, AST 128 IU/L, ALT 189 U/L, LDH 252 U/L, ALP 471 U/L a γ-GTP 438 U/L.

CT Břicha potvrdilo, zvětšený žlučník s wall edém a vliv žlučový kámen (asi 10 mm v průměru) v cystické potrubí. Magnetická rezonanční cholangiografie (MRC)byla provedena 2. den a odhalila kompresi společného jaterního kanálu a proximální části společného žlučovodu zaníceným žlučníkem (Obrázek 1, šipka). Ve společném žlučovodu nebyly zjištěny žádné kameny.

Obrázek 1. Magnetická rezonanční cholangiografie (MRC) odhalující stlačený společný jaterní kanál a společný žlučovod.

byl konzervativně léčen intravenózní hydratací a antibiotiky, ale protože přetrvávalo zvýšení jaterních a žlučových enzymů a zánětlivých markerů, provedli jsme 6.den endoskopickou retrográdní cholangiografii (ERC). Endoskopické zobrazování během ERC odhalilo normální ampulku Vater (Obrázek 2). Cholangiografie potvrdila stenózu společného jaterního kanálu a proximální části společného žlučovodu v důsledku stlačení žlučníkem (obrázek 3, šipka). Ve společném žlučovodu nebyly žádné žlučové kameny a nebyly zjištěny žádné píštěle (cholecystobiliární nebo bilioenterické).

Obrázek 2. Endoskopické zobrazování během endoskopické retrográdní cholangiografie (ERC) odhalující normální ampulku Vater.

obrázek 3. Endoskopická retrográdní cholangiografie (ERC) potvrzující stenózu společného jaterního kanálu a společného žlučovodu v důsledku komprese žlučníkem.

byla stanovena diagnóza Mirizziho syndromu typu 1 a pacient byl 7. den převezen na chirurgické oddělení. 8. den podstoupil laparoskopickou cholecystektomii a orální příjem byl obnoven od 10. dne. Prožil žádné pooperační komplikace a byla propuštěna na den 16 (pooperační den 7) po potvrzení označené zlepšení laboratorních nálezů.

Diskuse

Protože žlučník je připojen na jeho krku do cystický kanál, který se vlévá do společného žlučovodu, žlučových kamenů dopad v cystické potrubí nebo v hartmannově vaku může způsobit obstrukci společného jaterní potrubí nebo společného žlučovodu a to buď prostřednictvím přímé mechanické komprese (vliv kámen nebo zánět žlučníku) nebo sekundární zánět. Výsledná žloutenka a zvýšení jaterních i žlučových enzymů je typická pro Mirizziho syndrom .

Mirizzi Syndrom lze rozdělit do 4 typů, které jsou definovány 4 jednotlivé fáze v závislosti na přítomnosti a rozsahu píštěle ve společném žlučovodu . Typ I, pouze vnější komprese bez píštěle, je nejběžnějším a nejjednodušším typem . Cholangiografie zůstává nejspolehlivější metodou pro diagnostiku tohoto syndromu, přičemž ERC je zlatým standardem. I když, jako v případě našeho pacienta, MRC mohou být také diagnostickou hodnotu, to postrádá možnost terapeutické intervence v případě komplikací, jako je choledocholitiáza a nemusí být tak citlivé v diagnostice přítomnosti píštělí (Typy II až IV).

základem léčby Mirizziho syndromu je chirurgický zákrok k odstranění příčinných faktorů. I když technicky náročná, minimálně invazivní laparoskopická cholecystektomie se ukázala jako bezpečná a účinná metoda . Endoskopická léčba může být považována za zdržovací opatření před operací, ale tento přístup není vždy možné, a měla by být vyhrazena pro nevhodné chirurgické kandidáty . Co se týče načasování laparoskopická cholecystektomie, některé studie ukázaly, že časné laparoskopická cholecystektomie (provedena do 7 dnů od nástupu příznaků/vstupné) v akutní cholecystitida může snížit hlavní žlučovodu poranění a nižší nemocniční náklady . Nicméně hlavní výskyt poškození žlučovodů byl mnohem menší než 1% bez ohledu na načasování a nedávné studie také prokázaly, že laparoskopická cholecystektomie provedená po tzv.

Závěr

Na závěr, Mirizzi Syndrom, jako součást diferenciální diagnóza obstrukční žloutenka v akutní zánět žlučníku, může být diagnostikována před operací a řízení s minimálně invazivní laparoskopické přístup na společný Typ 1 se zdá být bezpečný a efektivní.

1. Mirizzi PL (1948) syndrom del conducto hepatico. J Int de Chir. 8: 731-777.
2. Kumar A, Senthil G, Prakash A, Behari A, Singh RK, et al. (2016) Mirizziho syndrom: poučení od 169 pacientů v jednom centru. Korejec Jipka 20: 17-22.
3. Elhanafy E, Atef E, El Nakeeb A, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM (2014) Mirizzi syndrom: jak by to mohla být výzva. Hepatogastroenterologie. 61: 1182-1186.
4. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) Mirizziho syndrom a cholecystobiliární píštěl: sjednocující klasifikace. Breznaník 76: 1139-1143.
5. Al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, et al. (2005) Mirizziho syndrom: desetiletá zkušenost z Fakultní nemocnice v Rijádu. World J Surg 29: 1687-1692.
6. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, et al. (2015) laparoskopický přístup je Bezpečný a účinný při léčbě Mirizziho syndromu. Jaromír Jágr 11: 246-250.
7. Anglie RE, Martin DF (1997) endoskopická léčba Mirizziho syndromu. Gutová 40: 272-276.
8. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) srovnávací operační výsledky časné a zpožděné cholecystektomie pro akutní cholecystitidu: populační analýza skensity score. Ann Surgová 259: 10-15.
9. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao Y, Zhao L (2015) Meta-analýzy srovnání rané a pozdější laparoskopické cholecystektomii pro akutní zánět žlučníku. Brunclík 102: 1302-1313.
10. Farooq T, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) je časná laparoskopická cholecystektomie bezpečná po „bezpečném období“? J Laparoendosc Adv Surg Tech 19: 471-474.
11. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) časná versus zpožděná laparoskopická cholecystektomie u lidí s akutní cholecystitidou. Cochrane Database Syst Rev. (6): CD005440.
12. Roulin D, Saadi, Di Mare L, Demartines N, Halkic N (2016) Rané a pozdější Cholecystektomii pro Akutní zánět Žlučníku, Jsou 72 hodin Ještě Pravidlo?: Randomizovaná Studie. Ann Surg.