váš další pacient je malý pětiletý chlapec, který je poměrně tenký a bledý. Leží na nosítkách a nereaguje na nic. Při rychlém vyšetření se zdá, že jeho dýchací cesty, dýchání a krevní oběh jsou v pořádku. Aktivně nemá záchvat. Jeho matka říká, že ho přivedla, protože má nízkou hladinu cukru v krvi. Dostanete glukózu u postele a ona má pravdu, je to 38. Začnete linku a chytit pár zkumavek krve, než začnete s dextrózou. Bolusujete ho 5 ml/kg 10% dextrózy rychle přes periferní linii. Nyní je čas promluvit si s mámou a získat více příběhu.

říká, že měl tento problém od svých dvou let. Bude mít epizody zvracení a přestane reagovat, a když se vezme do ED, jeho hladina cukru v krvi bude nízká. V minulosti byl za to přijat, ale jeho práce byla neprůkazná. Máma říkala, že to měla říct Edovi, až příště přijde pro nějaké laborky, než mu dají glukózu. OK, Teď se cítíš docela dobře z těch zkumavek, které jsi zachytila.

ráno bylo docela běžné epizodě pro něj. Probudil se a začal zvracet. Žádné horečky. Máma mu dala Zofran, ale on to taky zvracel. Stále kontrolovala jeho krevní cukry a pohybovaly se v rozmezí 49-59. Ještě jednou se ho pokusila přimět, aby něco vzal ústy, ale on to také hodil, tak ho naložila do auta a přivedla ho do ED. Zvracel asi 8krát. Žádný průjem, žádné horečky, žádné špatné kontakty. Jeho minulost je jinak nepřehlédnutelná. Nebere žádné léky kromě Zofranu podle potřeby. Nikdo v rodině nemá žádné metabolické nebo endokrinní poruchy. V domě nejsou žádné léky kromě antipyretik a jeho Zofranu.

začne se probudit a požádá o pití vody. Jeho zkouška je nefokální a nevypadá nijak zvlášť suchý. Na jeho lůžku je nyní 122. Vklouznete mu do kapačky nějaký Zofran a dáte ho na D10NS při jedné a půl údržbě. Má pocit, že může čůrat, takže ho pošlete dolů chodbou a odeberte vzorek moči.

takže, co se děje s tím klukem? Jaké laboratoře potřebujete a proč je načasování tak důležité? Neměli udělat tu velkou práci, když ho přijali?

*******

Hypoglykémie je definována jako glukózy v plazmě menší než 50. Pokud dítě neužívá inzulín pro cukrovku, hypoglykémie je obvykle způsobena nedostatečným příjmem (nalačno), plus nebo minus zvýšenou poptávkou (jako je gastroenteritida). Játra jsou hlavním hráčem při udržování dostatečné hladiny glukózy v séru. Při perorálním podání je nízká, játra nejprve převádí glykogenu na glukózu, pak lipolýzy dochází, a mastné kyseliny jsou odbourávány k výrobě energie a ketony. Glukoneogeneze zahrnuje produkci glukózy z glycerolu, laktátu a některých aminokyselin. Inzulín inhibuje tento proces (je anabolický) a kortizol, epinefrin, glukagon a růstový hormon jej podporují (jsou katabolické).

i když existuje řada důvodů, proč by dítě mohlo být hypoglykemické, nejpravděpodobnější příčinou opakovaných epizod tohoto dítěte je ketotická hypoglykémie. Děti s ketotickou hypoglykémií se obvykle vyskytují jako batolata s letargií nebo záchvaty po dlouhodobém půstu. Typickým scénářem by byl mladík, který byl trochu nemocný nebo ospalý a vynechal večeři, byl položen do postele a ráno nereagoval. Z důvodů, které jsou nejasné, tyto děti nedokážou adekvátně reagovat na stres půstu. Vyrábějí ketony, což naznačuje, že probíhá nějaká lipolýza, ale nemohou dosáhnout adekvátní gukoneogeneze. Pohotovostní lékař, který konfrontuje letargické dítě a dokumentuje hypoglykémii, pak poskytuje dextrózu a problém se vyřeší. Děti s ketotickou hypoglykémií mají tendenci vyrůstat z ní ve 3. nebo 4. třídě. Rodiče jsou poučeni, že dítě by se mělo vyvarovat půstu. Dostanou svačinu před spaním a pokud zvracejí nebo odmítají jíst, měli by se během noci probudit a nabídnout občerstvení nebo tekutiny obsahující glukózu.

existuje několik dalších entit, které mohou vypadat podobně. Děti, které poprvé trpí hypoglykémií, by měly být přijaty k vyšetření a ketotická hypoglykémie by měla být diagnózou vyloučení. Jako EP máte jedinečnou schopnost stanovit diagnózu. Defekty enzymů a hormonů produkující periodickou hypoglykémii budou mít neklamné laboratorní výsledky, které se mohou zmenšit nebo zmizet během 15-20 minut po podání dextrózy. Tým oddělení, který přijde na ED o hodinu později, aby přiznal, že pacient tyto diagnózy nezachytí – proto je důležité popadnout pár červených vrcholů a nejprve je ochladit. Tito pacienti nevyrostou svou tendenci k hypoglykémii s metabolickým stresem. Pokaždé, když dostanou hypoglykemii, mohou mít neurologický zásah s rizikem poškození mozku. Pošlete krev na sérové aminokyseliny, profil acylkarnitinu, hladinu inzulínu, kortizolu a růstového hormonu. Nepamatuji si to-žádný problém. Získejte pár červených vrcholů, chlazte je a pak si je vyhledejte ve svém volném čase. Pointa je odebrání krve před korekcí hypoglykémie. Také získat moč. Pokud je dítě nalačno a hypoglykemické, mělo by produkovat velké množství ketonů. Pokud ne, mají poruchu metabolismu lipidů. Pošlete moč také pro organické kyseliny. Pokud to historie naznačuje, nezapomeňte zvážit toxické požití, sepse, Reyeův syndrom a hypopituitarismus.

Toto dítě má metabolické laboratoře odeslán z ED, než resuscitace s dextrózou. Byly nediagnostické a má se za to, že má ketotickou hypoglykémii, z níž by měl časem vyrůst. Mezitím máma ví, že se má vyhnout půstu, pop v Zofranu, pokud zvrací, a přijít brzy, pokud nebere adekvátní po.

uchopte některé zkumavky a poté ošetřete cukr. Možná jste jediný, kdo může diagnostikovat hypoglykemické dítě. Většina z nich se vrátí negativní, ale nikdy nevíte. Šťastný lov.

Peds Tip:
existuje několik dětí, které jsou náchylné k hypoglykémii. Mohou být diabetičtí a na inzulínu, nebo mají ketotickou hypoglykémii nebo metabolické poruchy, které způsobují, že stresují krevní cukry. Jedna věc, kterou mohou matky udělat, je zásobit se polevou na dortu. Je to skoro čistý cukr a může být plácnut na jazyk hypoglykemického dítěte na cestě k ED. Trubky dekoratér námrazy lze nosit v kabelce nebo plenky sáčku stejně.