termín pris-infuzní syndrom propofolu – byl původně vytvořen Brayem v roce 1998, aby popsal nežádoucí účinky spojené s použitím propofolu u pediatrické populace. PRIS byla definována jako akutní refrakterní bradykardie vedoucí k asystole v přítomnosti jedné nebo více z následujících: metabolická acidóza (nadbytek báze -10 mmol−1), rabdomyolýza nebo myoglobinurie, lipemická plazma nebo zvětšená játra nebo tuková játra.1

ačkoli byl poprvé popsán u pediatrické populace, byl stále častěji hlášen u dospělých pacientů s intenzivní péčí, zejména v neurointenzivní péči. Bezpečná dávka infuze propofolu pro sedaci v intenzivní péči se považuje za 1-4 mg kg−1 h−1, ale fatální případy PRIS byly hlášeny také po infuzních dávkách až 1, 9–2, 6 mg kg−1 h−1, což podporuje myšlenku, že genetické faktory mohou hrát roli.

Výskyt

první úmrtí spojené s PRIS byl zaznamenán v roce 1990, dánské zdravotní výbor vydal varování o použití propofolu u pediatrické populace.2 v roce 1992 série případů publikovaná v BMJ zdůraznila nebezpečí vysokých dávek infuzí propofolu u dětí a naléhala na opatrnost u dospělých.3 dospělé kazuistiky PRIS se začaly objevovat v publikacích do roku 1996. Americká prospektivní smíšená jednotka intenzivní péče pro dospělé (ICU) multicentrická studie zkoumající výskyt PRIS ukázala, že je 1.1% a vyskytuje se v mediánu 3 dnů (rozmezí 1-6 dnů) po zahájení léčby propofolem.4 Toto bylo založeno na konzervativní definici PRIS, definované jako metabolická acidóza se srdeční dysfunkcí a jedna nebo více z následujících: rabdomyolýza, hypertriglyceridemie nebo selhání ledvin. Při výskytu 1, 1% ročně by průměrná obecná JIP s mírou přijetí 300-400 ročně měla vidět tři až čtyři případy PRIS. Nevysvětlitelná metabolická acidóza a rychlý zánik pacienta mohou vést k nesprávné diagnóze stavu. U pacientů, u kterých došlo k rozvoji PRIS, bylo prokázáno, že úmrtnost je 18%, ale v souvislosti se zvýšeným povědomím o PRIS může být nižší.

nepublikovaný průmysl studii zahrnující 327 pediatrických pacientů JIP ukázal na koncentraci závislé zvýšení 28 denní mortalita v propofol-léčených pacientů s trend k významnosti. Skupina, která dostávala standardní sedaci bez propofolu, měla 4% mortalitu, ti, kteří byli léčeni 1% propofolem, měli 8% mortalitu a ti, kteří byli léčeni 2% propofolem, měli 11% mortalitu.2

klinická prezentace

za posledních 14 let, od doby, kdy byl termín vytvořen Brayem, bylo zveřejněno více kazuistik o PRIS. Bylo zjištěno, že společnými charakteristikami PRIS jsou nově nastupující metabolická acidóza (86%) a srdeční dysfunkce (88%). Mezi další příznaky patří rabdomyolýza (srdeční a kosterní svalstvo) (45%), selhání ledvin (37%) a hypertriglyceridemie (15%).4 další významné rysy zahrnují hepatomegalii, hyperkalemii a lipemii.

metabolická acidóza u PRIS se zdá být způsobena kombinací selhání ledvin a laktátové acidózy. Produkce laktátu se objevuje jako časný společný rys; 2,5 v mnoha časných kazuistikách však laktát nebyl měřen, a proto nebyl hlášen. Srdeční dysfunkce, která se projevuje jako změny EKG, je prvním příznakem blížící se srdeční nestability. Změny EKG podobné brugadě (zvýšení Coved typu ST ve V1-V3) jsou charakteristické u PRIS.2 Jiné srdeční arytmie patří fibrilace síní, ventrikulární nebo supraventrikulární tachykardie, raménkový bloky, bradycardias, a nakonec asystolie. Vzorky séra jsou při analýze v laboratoři u pacientů s PRIS často lipemické. Tato lipemie může být způsobena zvýšenou stimulací sympatiku, vysokými hladinami cirkulujícího kortizolu a růstového hormonu a blokádou oxidace mitochondriálních mastných kyselin narušující metabolismus lipidů.1 to vede k vysokým cirkulujícím hladinám neesterifikovaných mastných kyselin a klinicky se projevuje jako zvýšený sérový triglycerid.

přímá nekróza svalů způsobuje rabodomyolýzu kosterních i srdečních myocytů a uvolňování kreatininkinázy (CK) a myoglobinu. Ve většině případů je CK při diagnóze PRIS často >10 000 jednotek litr−1. Podle našich zkušeností by zvýšení hladin CK po 24-48 hodinách infuze propofolu mělo zvýšit podezření na PRIS v nepřítomnosti jiných svalových patologií. Často dochází k selhání ledvin a předpokládá se, že souvisí s myoglobinurií.

Rizikové faktory pro rozvoj PRIS patří těžké poranění hlavy, sepse, vysokou exogenních nebo endogenních katecholaminů a glukokortikoidů úrovní, nízkým obsahem sacharidů, vysokým lipidů, příjem, nebo vrozené poruchy oxidace mastných kyselin.

Etiologie a patofyziologie

PRIS je myšlenka být sekundární k nerovnováze mezi poptávkou po energii a využití způsobené poruchou mitochondriální oxidativní fosforylace a volných mastných kyselin využití, což nakonec vede k laktátové acidóze a nekrózy myocytů. Kromě toho Propofol antagonizuje β-adrenergní receptor a vazbu vápníkových kanálů, čímž dále snižuje srdeční funkci.

histopatologické výsledky PRIS ukazují, že základním mechanismem je destrukce a rozpad kosterních a srdečních myocytů.6 u zvířecích a lidských modelů Propofol odděluje intracelulární oxidační fosforylaci a produkci energie v mitochondriích a inhibuje tok elektronů transportním řetězcem elektronů v myocytech. To bohužel vede k nerovnováze mezi spotřebou energie a využitím, což ohrožuje funkci srdečních a periferních svalových buněk.

svalové biopsie a analýza metabolismu tuků u pacientů s PRIS se podobají těm, které se nacházejí v mitochondriálních cytopatiích a získaných nedostatcích metabolismu acyl-karnitinu. Dědičná mitochondriální mastných kyselin, metabolismus jater připomínající medium-chain acyl-CoA dehydrogenázy byla vyslovena domněnka, jako odpovědné za náchylnost k PRIS, ale výzkum to bylo neprůkazné.7 Propofol zvyšuje aktivitu malonyl CoA, který následně inhibuje camitine palmitoyl transferázy já, zodpovědný za přepravu dlouhým řetězcem volných mastných kyselin do mitochondrií. Další mechanismus, jehož prostřednictvím propofol působí jeho účinky je odpojení β-oxidace a dýchací elektronového transportního řetězce v komplexu I, což znamená, že ani média – ani krátké řetězce volných mastných kyselin, které volně přes membrány mitochondrií, mohou být využity.6 volné mastné kyseliny jsou základním palivem pro myokard a kosterní svalstvo za podmínek nalačno nebo „stres“. Za takových podmínek je oxidace mastných kyselin v mitochondriích hlavním procesem výroby elektronů, které jsou přenášeny do dýchacího řetězce. Jakékoli dlouhodobé poškození využití volných mastných kyselin vede ke svalové nekróze.5

přetížení lipidy spojené s infuzemi propofolu nebo parenterální výživou může také přispět ke zvýšení plazmatických mastných kyselin. Akumulace nevyužitých mastných kyselin byla identifikována jako proarytmogenní rizikový faktor, a proto se doporučuje adekvátní příjem uhlohydrátů k potlačení lipolýzy.6 jednoduchá infuze glukózy obvykle postačuje ke snížení endogenní lipolýzy. Děti jsou náchylnější k rozvoji PRIS kvůli nízkému ukládání glykogenu a vysoké závislosti na metabolismu tuků.6.

Zvýšení endogenní hladiny katecholaminů způsobené intracerebrální léze a zvýšenou cirkulaci způsobené syndrom systémové zánětlivé odpovědi snížení propofol plazmatické hladiny zvýšené hepatální a extrahepatální odbavení. To může vést k nedostatečné sedaci a zvýšení rychlosti infuze propofolu. Propofol inhibuje vazbu β-adrenoceptorů na srdce a funkci srdečního kalciového kanálu. Potlačuje také aktivitu sympatických nervů a baroreceptorového reflexu, čímž zhoršuje srdeční selhání u PRIS a rezistenci na inotropy.2

Management

řízení PRIS vyžaduje vysoký index suspenze v ohrožené populace a rychlé rozpoznání klinických příznaků. Denně monitorujeme hladiny CK a triglyceridů po 48 hodinách infuze propofolu. Zvýšení hladiny CK v nepřítomnosti jiných patologií svalové vyvolává podezření z PRIS a propofol je okamžitě zastavena a alternativních léků (midazolam a alfentanil) se používají pro sedaci. PRIS je obtížné léčit, jakmile k tomu dojde. Spouštěcí faktor je zastaven a zahájena alternativní sedativa. Kardiovaskulární podpora je poskytována podle potřeby a renální substituční terapie může být požadováno, aby léčbě následná laktátová acidóza, jasné, propofol, a jeho metabolitů z pacienta rychle.

mnoho publikovaných článků uvádí šok odolný vůči katecholaminům se zvyšujícími se dávkami inotropů. Elektrická stimulace (buď dočasným drátem nebo transkutánně) se u bradykardie setkala s omezeným úspěchem.2 mimotělní membránová oxygenace byla hlášena jako úspěšná v kardiovaskulární podpoře PRIS.

prevence

Propofol by měl být používán s opatrností při dlouhodobé sedaci u kriticky nemocných pacientů. Cremer a kolegové 8 vykazovali poměrné riziko PRIS (poměr šancí 1.93) pro každý miligram na kilogram za hodinu zvýšení průměrné dávky propofolu nad 4 mg kg-1 h-1. Doporučuje se, aby při dlouhodobé sedaci dávka propofolu nepřekročila 4 mg kg-1 h-1. Arteriálních krevních plynů, sérového laktátu a CK by měly být monitorovány často, zejména pokud propofolu k sedaci je vyžadováno pro více než 48 h. Nicméně, Fodale a La Monaca5 zhodnotil vzácné zprávy o rozvoji PRIS po 3-5 h vysoké dávky propofolu anestezie a také případy, kdy propofol infusion sazby tak nízké, jak je 1,4 mg. kg−1. h−1 byly použity.

nízký přísun sacharidů může být rizikovým faktorem pro PRIS v důsledku zvýšené lipolýzy v obdobích hladovění vyvolaných vysokými energetickými nároky.6 zajištění adekvátního příjmu uhlohydrátů infuzemi glukózy a minimalizace zátěže lipidy (např. z parenterální výživy na bázi lipidů) může zabránit PRIS.2

rizikové faktory pro rozvoj PRIS zahrnují těžká poranění hlavy, sepse, vysoké exogenní nebo endogenní hladiny katecholaminů a glukokortikoidů, nízký příjem sacharidů až vysoký příjem lipidů a vrozené chyby oxidace mastných kyselin. Vysoký index klinického podezření a rutinní sledování CK a triglyceridů ve vysoce rizikových skupinách pomáhá zabránit progresi většiny případů PRIS.

závěr

většina britských obecných JIP by se na základě incidence citované Robertsem a kolegy setkala s několika případy PRIS ročně.4 Pacienti všech věkových skupin se závažným kritickým onemocněním, jako jsou neurologická poranění, těžké popáleniny, trauma, těžká sepse a pankreatitida, jsou ohroženi PRIS. Vysoké dávky propofolu na delší dobu (>4 mg kg−1 h−1 pro >48 h) je třeba se vyhnout, nebo, pokud jsou použity, by měly být pouze s pravidelné CK, laktátu, triglyceridů sledování.

prohlášení o zájmu

žádné deklarováno.