1

6-5/12-rok-starý Běloch chlapec byl přijat na naše Dětské Oddělení s horečkou, zánět hltanu, boční krční a tříselné lymphadenomegaly, kulhání a bolest v jeho proximální části pravého stehna (vnitřní straně) během chůze a na pohmat. Před přijetím měl 12denní anamnézu přerušované remitentní horečky až do 39,3 °c, léčené paracetamolem (acetaminofenem). Na přijetí, jeho C-reaktivní protein (CRP) koncentrace 7,17 mg/dl (normální hodnoty <0,5 mg/dl) a měl leukocytóza (bílých krvinek (WBC) 19.36 × 103/µl) a neutrofilie (15.77 × 103/µl; 81.4%). Z tohoto důvodu byla zahájena intravenózní antibiotická léčba ceftriaxonem. Žilní ultrasonografie pravé dolní končetiny vyloučila flebitidu nebo flebotrombózu. Přesto se jeho koncentrace CRP zvýšila na 15.90 mg/dl, jeho sedimentace erytrocytů (ESR) bylo 51 mm/h (normální hodnota <20 mm/h), a tam byl další nárůst jeho leukocytóza (WBC 22.30 × 103/µl) a neutrofilie (17.94 × 103/µl; 80.5%); jeho antistreptolysin O (ASO) titr byl 451 UI/ml (normální hodnota <200 UI). Byla provedena ultrasonografie jeho stehenních svalů a kyčle, ukazující minimální tekuté intrafasciální zahušťování jeho proximálního aduktorového svalu. Proto byla zahájena dvojitá antibiotická léčba ceftriaxonem a teikoplaninem. Magnetická rezonance (MRI) s kontrastem potvrdil proximální ztluštění jeho pravou proximální longus a magnus přitahovač a svaly na ipsilaterální proximální gracilis svalů, připadající na zánětlivý proces, bez jakékoli účasti jeho klouby. Výsledky z následné laboratorní testy ukázaly, snížení zánětlivých markerů (CRP 0.77 mg/dl, ESR 14 mm/h), zvýšení leukocytů (13.99 × 103/µl) a neutrofilů (9.07 × 103/µl; 64.8%) koncentrace, a normalizaci jeho titr ASO. Osmý den léčby byla léčba ceftriaxonem přerušena a teikoplanin byl podáván dalších 7 dní. Při vypouštění, po normalizaci výsledků laboratorních testů, byla perorální léčba amoxicilinem plus kyselinou klavulanovou zahájena dalších 7 dní. Kontrolní MRI vyšetření zdůraznilo téměř úplné rozlišení pyomyositidy v obou svalech s regresí horečky, kulhání, a bolest. Délka léčby byla 3 týdny.

2

15-rok-starý Běloch kluk představil naše Pediatrické Oddělení s bolesti v pravé hýždi, která začala týden po 3 km běhu a bowlingu, s záření bolest v bederní oblasti, který byl zhoršen pohyb a neschopnost chodit bez pomoci. Nebyly zaznamenány žádné přidružené břišní nebo močové příznaky. Před přijetím, měl horečky až 39 °C. fyzikální vyšetření ukázala, horečka (38.2 °C), doprava na nízké bolesti zad, pozitivní výsledek na leg raise test, a funkční omezení v pravé dolní končetiny. Měl nějaké nepohodlí v pravém třísle na hluboké palpaci pravé hýždi boční na sedací kosti. Náš pacient nebyl schopen samostatně ambulovat, ale jeho svalový tonus, síla, a reflexy byly zachovány. Nebyl zaznamenán žádný smyslový deficit jeho pravé dolní končetiny. Neexistují žádné hmatatelné tříselné lymfatické uzliny.

Základní laboratorní studie odhalila, leukocytóza a neutrofilie (15 × 103/µl; 90%), CRP koncentrace 15.80 mg/dl (normální hodnoty <0,5 mg/dl), a ESR 54 mm/h (normální hodnota <20 mm/h). Bylo podezření na postižení nervu dolní končetiny. Rutinní radiografie boků i pánve neprokázala žádné abnormality. Byl zahájen na diklofenaku pro bolest a perorální antibiotickou léčbu amoxicilinem plus kyselinou klavulanovou. MR jeho lumbosakrální páteře a pánve byla provedena; vyšetření ukázalo zvýšené silueta na pravé straně spojená s oblastí změněného signálu v iliopsoas svalu, obturatoria, a gluteus medius a maximus. Některé tekutiny kolekce (největší z nich měří až 6 cm na craniocaudal průměr), edém mezi paraspinální svaly na L4–L5, a bilaterální edém plánu dermální-podkožní stehna kořene byly hlášeny také v posterolaterální pohled. Antibiotická terapie byla proto nahrazena ceftazidimem a teikoplaninem. Vzorek krve, přijatá na 14. den antibiotické léčby, došlo k poklesu zánětlivých markerů (CRP 2.41 mg/dl, ESR 14 mm/h) a v neutrofilních leukocytóza (WBC 12.6 × 103/µl, neutrofily 8.5 × 103/µl). Kontrolní MRI skenování zvýrazní mírné snížení tekutiny sbírky v jeho iliopsoas a obturatoria svalů, zadržování tekutiny v jeho hýžďové svaly přeměněn na absces, který se vyznačuje lehce hyperintenzivní labrum na T1-váženém obraze. Při vypouštění, po normalizaci výsledků laboratorních testů, byla perorální léčba amoxicilinem plus kyselinou klavulanovou zahájena po dobu dalších 4 týdnů. Celková délka léčby byla 6 týdnů.

3

8-rok-starý Běloch kluk představil naše Pediatrické Oddělení s 1-týden horečku, bolest, zhoršení při chůzi vzhledem k levé noze bolest. Před přijetím byl léčen cefalosporinem (ceftriaxonem), acetaminofenem a ketoprofenem bez přínosu. Nebyla hlášena žádná souvislost s traumatem nebo předchozí infekcí, ale bylo pozorováno zranění kolena. Fyzikální vyšetření ukázalo antalgické umístění levého kyčle, teplo a bolest na palpaci proximální zadní oblasti levé nohy a ztuhlost a bolest během pohybů nohou. Neurologické, respirační a kardiovaskulární vyšetření byly normální. Laboratorní testy dokumentovány zvýšené koncentrace CRP (6.25 mg/dl, normální hodnota <0,5 mg/dl), ESR (72 mm/h, normální hodnota <20 mm/h), počet leukocytů (WBC 15.85 × 103/µl), a kreatinfosfokinázy (CPK) (237 U/L). Měl pozitivní titrové testy na ASO (648 UI / ml) a anti-stafylokokové protilátky. Vzhledem k podezření na S. aureus infekce, manželská terapie s cefalosporin a glykopeptidových antibiotik (ceftriaxon plus teikoplanin) byla provedena za 8 dní. Rentgen kyčle dokumentoval reaktivní změny v menším trochanteru jeho stehenní kosti a ultrazvukové vyšetření ukázalo hematom v proximální třetině zadní strany stehna. MRI ukázala zánět jeho obturátoru a aduktoru magnusových svalů. Náš pacient byl propuštěn na perorální antibiotickou terapii po dobu 10 dnů. Následné návštěvy dokumentovaly postupné vymizení příznaků, normální výsledky laboratorních testů, a snížený zánět svalů při vyšetření MRI. Nebyla nutná žádná drenáž. Délka léčby byla 3 týdny. O několik měsíců později byl náš pacient bez příznaků.

4

10-6/12 let Kavkazské dívka prezentovány na naše Dětské Oddělení se bolest lokalizovaná do pravého stehna za 8 dní trvání, s významné omezení pohybu, neschopnost nést váhu, a horečka (až do 39,7 °C). Náš pacient byl léčen doma protizánětlivou terapií (ibuprofen). Normální výsledky byly pozorovány na ultrasonografii jejího pravého kyčle a na pravé pánevní a kyčelní radiografii. Při vyšetření měla naše pacientka postoj flexe a adukce v pravém kyčli, zjevné omezení pohybů pravé dolní končetiny a bolestivou pasivní mobilizaci. Bolest se zhoršila, když byla palpitována oblast proximálního aduktoru. Došlo také k otoku přes střední stranu kořene stehna. Laboratorní studie ukázaly zvýšené hladiny CRP (14.4 mg/dl, normální hodnota <0,5 mg/dl), mírné zvýšení laktátové dehydrogenázy hodnoty (712 U/l), a neutrofilie (10.7 × 103/µL; N: 7:57 x 103/µL). Její ESR nebyla měřena na pohotovosti. Bylo podezření na septickou artritidu a byla zahájena intravenózní antibiotická léčba ceftazidimem a protizánětlivá léčba ibuprofenem. MRI pánve a lumbosakrální páteře prokázána intraartikulární výpotek její pravé kyčelní kloub s short TI inversion recovery (STIR) hyperintensity v ní ipsilaterální stahovací svaly. Následný krevní testy dokumentován progresivní snížení CRP (1.29 mg/dL); ESR: 47 mm/h) a normalizaci její počet BÍLÝCH krvinek (7.12 × 103/µL). Výsledky Widal-Wrightova testu a krevní kultura byly negativní. Výsledky analýzy moči byly normální. Vzhledem k pozitivnímu titru anti-stafylokokových protilátek byl k léčbě ceftazidimem přidán teikoplanin. Během její hospitalizace, náš klinický stav se postupně lepší: její horečka zmizela za 10 dní s prominutím bolestivé omezení aktivní a pasivní pohyby její pravé kyčle po 12 dní, a následné obnovení chůze. Náš pacient byl propuštěn perorálním průběhem léčby amoxicilinem-klavulanátem, čímž dokončil 3týdenní cyklus antibiotické terapie. Po ukončení léčby byla provedena druhá MRI, která ukázala téměř úplné vymizení zánětlivých změn. Při 1měsíčním sledování byl náš pacient bez příznaků bez následků.