Tamponáda

Pokud se hromadí tekutiny v perikardu na high-tlak, brání srdeční plnění, klinický syndrom hypotenze a dušnost v důsledku snížené srdečního výdeje známý jako tamponáda bude výsledek. V nastavení nedávného MI, tamponáda se může objevit náhle z prasknutí volné stěny, jak je uvedeno výše. U pacientů, kteří nedávno podstoupili koronární angiografii a angioplastiku, je však třeba zvážit iatrogenní komplikaci, jako je disekce koronární arterie. Disekce aorty, a to buď v důsledku nedávné angiografie nebo jiné příčiny (spontánní, nebo trauma vyvolané), je další důležitou příčinou tamponáda a sanguineous perikardiální výpotek. Také pacienti, kteří právě podstoupili umístění kardiostimulátoru nebo automatizovaného implantovatelného srdečního defibrilátoru (AICD) nebo biopsii RV, jsou vystaveni riziku krvácení do perikardu. Onkologie pacientů, zejména těch s prsu, plic, hematologické malignity, stejně jako mesothelioma, nebo melanomu, mohou představovat akutní nebo subacutely s novým hemodynamicky významný perikardiální výpotek. A konečně, u pacientů se závažným selháním ledvin se mohou také vyvinout významné perikardiální výpotky, i když se rychle nehromadí.

echokardiografie je nejdůležitějším nástrojem při hodnocení tamponády.1 sonograf musí rychle identifikovat velikost a distribuci perikardiálního výpotku a jeho hemodynamický dopad. Hemodynamicky významné výlevy často (1) způsobit kolaps srdečních komor, obvykle pravé síně a komory první, a (2) protože respirophasic kolísání toku v atrioventrikulární chlopně (stejně jako odpovídající odliv plochy levé a pravé srdce) v protilehlých směrech, měřeno od vrcholu rychlostí proudění.

napjatý perikardiální vak omezí celkový objem krve, který může srdce pojmout. Během inspirace, žilní návrat do pravého srdce se zvyšuje a způsobuje zvýšení průtoku (a tedy vrchol rychlosti průtoku) v trikuspidální chlopně příliv a výtokový trakt pravé komory (RVOT) odliv. Plnění pravého srdce nutí interventrikulární septa posunout se doleva, čímž se snižuje plnění levého srdce. Na rozdíl od pravostranných vzorů se tedy během inspirace snižují rychlosti přítoku mitrální chlopně a výtokového traktu levé komory (LVOT). Jedná se o přehánění stejné mírné respirofázické variace, která existuje za normálních podmínek. Tam je změna v přijatá kritéria, ale větší než 50% variability v trikuspidální příliv rychlostí a větší než 25% variace v mitrální příliv rychlosti je společné diagnostické normy považovány za orientační hemodynamicky významného výpotku. Pokles rychlosti LVOT s inspirací (viz obr. 13.7C) je přímým echokardiografické ekvivalent pulsus paradoxus (>10 mm Hg pokles systolického krevního tlaku během inspirace). Respirophasic průtok přes chlopně a výtokové trakty sám by neměl být používán k diagnostice tamponáda, ale v přítomnosti komory kolaps a IVC nadbytek, specifičnost pro klinické tamponáda je velmi vysoká.upozornění: citlivost a specificita kolapsu pravostranné komory pro klinickou tamponádu je ve většině klinických prostředí relativně vysoká. Zejména Ra inverze alespoň 1/3 celkového srdečního cyklu se ukázala jako velmi specifická pro klinicky zjevnou tamponádu. Teoreticky, pokud existuje významná plicní hypertenze nebo dysfunkce RV, mohou zvýšené intrakavitární tlaky zabránit inverzi RA a RV navzdory zvýšeným intraperikardiálním tlakům(tj. Respirophasic variace v chlopenní tok, je však velmi specifické a může být viděn u pacientů s velkými výkyvy tlaku v nitrohrudní z jakéhokoli důvodu (např., intubace, akutní respirační tísně) podobné pulsus paradoxus. Tamponáda je důrazně klinickou diagnózou a pacient může být ve skutečnosti adekvátně kompenzován bez příznaků, navzdory echokardiografickým příznakům zvýšeného intraperikardiálního tlaku(tj. K tomu může dojít, pokud se výpotek pomalu nahromadil po dlouhou dobu.

Hemopericardium odkazuje na krev nebo tvořil trombu (perikardiální hematom) v osrdečníku, a měl by okamžitě zvýšit podezření na LV ruptura nebo disekce aorty. Příklady jsou uvedeny v

videa 13.12 a 19.12. Perikardiální výpotky mohou být lokalizovány a zasahují do izolovaných oblastí srdce. I když levé síně a dokonce i levé komory regionální kolaps je vzácné, existují případy, v nichž regionální srdeční tamponáda může dojít (

Videa 13.13 a 13.14). Obvykle k tomu dochází po operaci srdce, perikardiotomii nebo MI, ale může se také vyskytnout v důsledku hrudních malignit. Perikardiální výpotky mohou být také lokalizovány rozsáhlým vláknem fibrinu,což může způsobit efuzivně-konstriktivní fyziologii (tj. Teoreticky, silné fibrinové prameny sahající od viscerálního k parietálnímu perikardu mohou ve skutečnosti zabránit vzniku kolapsu komory, což opět způsobuje falešně negativní interpretaci echokardiogramu.

transtorakální echokardiografie občas nedokáže spolehlivě rozlišit perikardiální od pleurálního výpotku, zejména pokud je kvalita obrazu nebo okna velmi omezená. V takových případech, hrudníku x-ray data mohou být velmi užitečné, což dokazuje buď kardiomegalie (obvykle přítomen, když tam je alespoň 200 mL perikardiální tekutiny) nebo levé pleurální výpotek. Konečně, pokud je perikardiální výpotek s neshodné nebo hraniční echokardiografické známky tamponáda, je rozumné provádět následné echokardiogramů posoudit vývoj výpotek a její klinické dopady v průběhu času. U pacientů, kteří jsou výrazně hypovolemický, vzhledem k overdiuresis, objem odstranění prostřednictvím hemodialýza, dehydratace, nebo krvácení, bude více náchylné k tamponáda fyziologie i při relativně nízké perikardiální objemy a tlaky. IV tekutiny mohou být využity ke stabilizaci pacientů, kteří mají jen mírně zvýšené intrapericardial tlaky bez frank tamponáda, ale pokud se příznaky komory kolaps a respirační variace v transvalvular toky zůstávají a klinické příznaky rozvíjet, pak pravda „nízký tlak“ tamponáda je přítomen.

Naléhavé řízení: Okamžité řízení obecně pro tamponáda často vyžaduje perikardu (obecně velmi rychlý), který může bezpečně dosáhnout obvodové, přední a horší výlevy alespoň 1 cm. Poznámky, pericardiocentesis je kontraindikován, pokud výpotek je vzhledem k myokardu ruptura nebo disekce aorty, protože teoreticky dekomprese může prodloužit ruptura nebo disekce.2

IV tekutiny se mezitím doporučují ke zvýšení intrakavitárních tlaků nad perikardiální tlaky. Výpotky, které jsou regionalizovány za nebo laterálně k srdci, musí být řešeny chirurgickou drenáží. Chirurgické vymývání perikardu může být také vyžadováno pro výpotky, které jsou vysoce fibrinózní nebo lokalizované. U opakovaných výpotků lze zvážit perikardiální okno (chirurgické nebo perkutánní).

Pericardiocentesis: Echokardiografie může identifikovat optimální místa pro punkci perikardu určením největší shromažďování tekutin, měření vzdálenosti od hrudní stěny na výpotek, a potvrzení umístění jehly do perikardiální vak. I když obě přední (parasternal) a subxiphoid přístupy jsou možné klepnutím na výpotek, subxiphoid přístup je více běžně používaný, protože tam je menší pravděpodobnost, že mě věnčité tepny (Obr. 13.8). Echokardiografie může být provedeno kontinuálně v průběhu řízení (pomocí sterilní pouzdro pro snímače provádí-li v řízení pokoji): převodník je používán v parasternal nebo subcostal windows chcete-li získat optimální zobrazení výpotku, a jehla je zavedena přímo u snímače. V praxi však může být technicky obtížné udržovat vizualizaci hrotu jehly ve stejné rovině a souběžné zobrazování obvykle není nutné. Alternativní přístup je získat jehlu přístup, a poté je aplikujte malé množství rozrušený fyziologického roztoku pod ultrazvukovou kontrolou potvrdit, že tip je v perikardiální výpotek. Pigtail katétr pak může být vložen pro kontinuální odvodnění a je obecně zachována, dokud odtok zmenšil na méně než 25 mL za 24 hodin. Opakovaná echokardiografie by měla být provedena, aby se potvrdila žádná významná reakumulace výpotku.