Lékařským dohledem

Sandimmun by měl být předepisován pouze lékaři, kteří mají zkušenosti v imunosupresivní terapii, a může poskytnout odpovídající následná opatření, včetně pravidelné komplexní fyzikální vyšetření, měření krevního tlaku a kontroly laboratorních bezpečnostních parametrů. Pacienti po transplantaci, kteří dostávají tento léčivý přípravek, by měli být léčeni v zařízeních s odpovídajícími laboratorními a podpůrnými lékařskými zdroji. Lékař odpovědný za udržovací léčbu by měl obdržet úplné informace pro sledování pacienta.

lymfomy a jiné malignity

stejně jako ostatní imunosupresiva zvyšuje cyklosporin riziko vzniku lymfomů a jiných malignit, zejména kožních. Zdá se, že zvýšené riziko souvisí spíše se stupněm a trváním imunosuprese než s použitím specifických látek.

léčebný režim obsahující více imunosupresivy (včetně cyklosporinu) by proto měl být používán s opatrností, protože by to mohlo vést k lymfoproliferativní poruchy a nádory solidních orgánů, některé s úmrtí.

s ohledem na potenciální riziko kožní malignity, pacienti na Sandimmun, zejména u pacientů léčených pro psoriázu nebo atopickou dermatitidu, měli být upozorněni, aby se zabránilo nadměrné spálení sluncem, a neměly by přijímat současné uvb ozařováním nebo PUVA fotochemoterapie.

Infekce

stejně Jako ostatní imunosupresiva, cyklosporin predisponuje pacienty k rozvoji různých bakteriálních, mykotických, parazitárních a virových infekcí, často oportunními patogeny. Aktivace latentní polyomaviru infekce, které mohou vést k polyomaviru asociované nefropatie (PVAN), a to zejména na BK virus nefropatie (BKVN), nebo k JC virové progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML), byly pozorovány u pacientů užívajících cyklosporin. Tyto podmínky jsou často spojeny s vysokou celkovou imunosupresivní zátěží a měla by být v úvahu při diferenciální diagnostice u imunosuprimovaných pacientů se zhoršující se funkcí ledvin nebo neurologickými symptomy. Byly hlášeny závažné a/nebo fatální následky. Měly by být použity účinné preventivní a terapeutické strategie, zejména u pacientů na mnohočetné dlouhodobé imunosupresivní terapii.

Renální toxicity

častá a potenciálně závažná komplikace, zvýšení sérového kreatininu a močoviny, může dojít v průběhu léčby Sandimmun. Tyto funkční změny jsou závislé na dávce a jsou zpočátku reverzibilní, obvykle reagují na snížení dávky. Během dlouhodobé léčby se u některých pacientů mohou vyvinout strukturální změny v ledvinách (např. intersticiální fibróza), které musí být u pacientů po transplantaci ledvin odlišeny od změn způsobených chronickou rejekcí. Podle místních pokynů pro danou indikaci je proto nutné časté sledování funkce ledvin (viz body 4.2 a 4.8).

Hepatotoxicita

Sandimmun může také způsobit reverzibilní zvýšení sérového bilirubinu a jaterních enzymů závislé na dávce (viz bod 4.8). Tam byly vyžádané a spontánní hlášení o hepatotoxicita a poškození jater včetně cholestázy, žloutenky, hepatitidy a jaterního selhání u pacientů léčených cyklosporinem. Většina zpráv zahrnuty pacientů s významnými komorbiditami, základní podmínky a jiné zkreslující faktory, včetně infekčních komplikací a co-léky s hepatotoxický potenciál. V některých případech, zejména u pacientů po transplantaci, byly hlášeny fatální následky (viz bod 4.8). Pečlivé sledování parametrů, které hodnotí funkci jater je nutná a abnormální hodnoty mohou vyžadovat snížení dávky (viz body 4.2 a 5.2).

starší populace (ve věku 65 let a výše)

u starších pacientů by měla být funkce ledvin sledována se zvláštní opatrností.

Monitorování hladin cyklosporinu (viz bod 4.2)

Když se Sandimmun používá u pacientů po transplantaci, je rutinní monitorování hladin cyklosporinu v krvi, je důležitý bezpečnostní opatření. Pro monitorování hladin cyklosporinu v plné krvi je preferována specifická monoklonální protilátka (měření mateřské sloučeniny); lze použít také vysoce účinnou metodu kapalinové chromatografie (HPLC), která také měří mateřskou sloučeninu. Při použití plazmy nebo séra je třeba dodržovat standardní separační protokol (čas a teplota). Pro počáteční sledování pacientů po transplantaci jater, a to buď specifické monoklonální protilátky by měly být použity, nebo paralelní měření s využitím specifické monoklonální protilátky a non-specifické monoklonální protilátka by měla být provedena, aby bylo zajištěno, dávka, která zajišťuje dostatečnou imunosupresi.

V non-transplantace pacientů, občasné sledování koncentrace cyklosporinu v krvi, se doporučuje, např. když je Sandimmun podáván současně s látkami, které mohou ovlivňovat farmakokinetiku cyklosporinu nebo v případě neobvyklé klinické odpovědi (např. nedostatečná účinnost nebo zvýšená intolerance na léky, jako je renální dysfunkce).

je třeba si uvědomit, že koncentrace cyklosporinu v krvi, plazmě nebo séru je pouze jedním z mnoha faktorů přispívajících ke klinickému stavu pacienta. Výsledky by proto měly sloužit pouze jako vodítko pro dávkování ve vztahu k jiným klinickým a laboratorním parametrům.

hypertenze

během léčby přípravkem Sandimmun je nutné pravidelně monitorovat krevní tlak. Pokud se hypertenze vyvine, musí být zahájena vhodná antihypertenzní léčba. Upřednostňuje se antihypertenzivum, které neinterferuje s farmakokinetikou cyklosporinu, např. isradipinu (viz bod 4.5).

zvýšené hladiny lipidů v Krvi

Od Sandimmun byl hlášen k vyvolání mírné reverzibilní zvýšení krevních lipidů, doporučuje se provádět stanovení lipidů před léčbou a po prvním měsíci léčby. V případě zjištění zvýšených lipidů by mělo být zváženo omezení tuku v potravě a případně snížení dávky.

hyperkalemie

cyklosporin zvyšuje riziko hyperkalemie, zejména u pacientů s renální dysfunkcí. Opatrnost je také nutná, pokud cyklosporin podáván současně s kalium-šetřící léky (např. draslík šetřící diuretika, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) inhibitory, antagonisty receptoru angiotensinu II) nebo draslík obsahující léčivé přípravky, stejně jako u pacientů na draslík bohaté stravy. V těchto situacích je vhodné kontrolovat hladiny draslíku.

hypomagnezémie

cyklosporin zvyšuje clearance hořčíku. To může vést k symptomatické hypomagnezémii, zejména v peri-transplantačním období. V peri-transplantačním období se proto doporučuje kontrola hladin hořčíku v séru, zejména za přítomnosti neurologických symptomů / příznaků. Pokud je to považováno za nezbytné, měla by být podána suplementace hořčíkem.

hyperurikémie

při léčbě pacientů s hyperurikémií je nutná opatrnost.

živé atenuované vakcíny

během léčby cyklosporinem může být očkování méně účinné. Je třeba se vyhnout použití živých atenuovaných vakcín (viz bod 4.5).

Interakce

Opatrnost je nutná při současném podávání cyklosporinu s léky, které podstatně zvýšit nebo snížit cyklosporinu v plazmě inhibicí nebo indukcí CYP3A4 a/nebo P-glykoproteinu (viz bod 4.5).

Renální toxicity by měly být sledovány při zahájení cyklosporin používat společně s léčivými látkami, které zvyšují hladiny cyklosporinu nebo s látkami, které vykazují nefrotoxické součinnost (viz bod 4.5).

je třeba se vyhnout současnému užívání cyklosporinu a takrolimu (viz bod 4.5).

Cyklosporin je inhibitor CYP3A4, s mnohočetným lékové efluxní transportér P-glykoprotein a transportních proteinů organických aniontů (OATP) a může zvýšit plazmatické koncentrace souběžně podávaných léků, které jsou substráty tohoto enzymu a/nebo transportéru. Při současném podávání cyklosporinu s takovými léky je třeba postupovat opatrně nebo je třeba se vyhnout současnému užívání (viz bod 4.5). Cyklosporin zvyšuje expozici inhibitorům HMG-CoA reduktázy (statiny). Při souběžném podávání s cyklosporinem by měla být dávka statinů snížena a je třeba se vyhnout současnému užívání některých statinů podle jejich doporučení na štítku. Statiny terapie musí být dočasně pozastavit nebo přerušit u pacientů s příznaky a symptomy myopatie nebo těch s rizikovými faktory predisponující k závažné poškození ledvin, včetně renálního selhání, sekundární rhabdomyolýza (viz bod 4.5).

po souběžném podání cyklosporinu a lerkanidipinu byla AUC lerkanidipinu třikrát zvýšena a AUC cyklosporinu byla zvýšena o 21%. Proto je třeba se vyhnout současné kombinaci cyklosporinu a lerkanidipinu. Podání cyklosporinu 3 hodiny po lerkanidipinu nepřineslo žádnou změnu AUC lerkanidipinu, ale AUC cyklosporinu byla zvýšena o 27%. Tato kombinace by proto měla být podávána s opatrností v intervalu nejméně 3 hodin.

speciální pomocné látky: Ethanol

Sandimmun obsahuje přibližně 12% obj. ethanol. 500 mg dávka Sandimmun obsahuje 500 mg ethanolu, což odpovídá téměř 15 ml piva nebo 5 ml vína. To může být škodlivé u alkoholických pacientů a mělo by se to vzít v úvahu u těhotných nebo kojících žen, u pacientů s onemocněním jater nebo epilepsií nebo u pacientů, kteří jsou dítětem.

Speciální pomocné látky: Sorbitol,

Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí fruktózy by neměli užívat tobolky Sandimmun kvůli přítomnosti sorbitolu.

Další opatření v non-transplantace náznaky,

Pacienti s poruchou funkce ledvin (vyjma nefrotického syndromu u pacientů s přípustnou míru poškození ledvin), nekontrolovanou hypertenzí, nekontrolovanými infekcemi nebo jakékoliv malignity, by neměli dostávat cyklosporin.

před zahájením léčby by mělo být stanoveno spolehlivé výchozí hodnocení renálních funkcí alespoň dvěma měřeními eGFR. Renální funkce musí být během léčby často hodnocena, aby bylo možné dávku upravit (viz bod 4.2).

Další opatření v endogenní uveitida

Sandimmun by měl být podáván s opatrností u pacientů s neurologickými behcetovy syndromu. Neurologický stav těchto pacientů by měl být pečlivě sledován.

s podáváním přípravku Sandimmun u dětí s endogenní uveitidou jsou pouze omezené zkušenosti.

další opatření u nefrotického syndromu

pacienti s abnormální výchozí funkcí ledvin by měli být zpočátku léčeni dávkou 2, 5 mg / kg / den a musí být velmi pečlivě sledováni.

u některých pacientů může být obtížné detekovat renální dysfunkci indukovanou Sandimmunem z důvodu změn renálních funkcí souvisejících se samotným nefrotickým syndromem. To vysvětluje, proč byly ve vzácných případech pozorovány strukturální změny ledvin spojené se Sandimmunem bez zvýšení sérového kreatininu. U pacientů s nefropatií s minimální změnou závislou na steroidech, u kterých byla léčba přípravkem Sandimmun udržována déle než 1 rok, by měla být zvážena renální biopsie.

U pacientů s nefrotickým syndromem léčených imunosupresivy (včetně cyklosporinu), výskyt malignit (včetně Hodgkinova lymfomu) příležitostně byly hlášeny.

Další opatření v léčbě revmatoidní artritidy

Po 6 měsících léčby, funkce ledvin, musí být posuzováno každé 4 až 8 týdnů v závislosti na stabilitě onemocnění, jeho co – léky, a průvodních onemocnění. Častější kontroly jsou nezbytné při zvýšení dávky přípravku Sandimmun nebo při zahájení současné léčby NSAID nebo při zvýšení jeho dávky. Přerušení léčby přípravkem Sandimmun může být také nezbytné, pokud hypertenze vznikající během léčby nemůže být kontrolována vhodnou terapií.

stejně jako při jiné dlouhodobé imunosupresivní léčbě je třeba mít na paměti zvýšené riziko lymfoproliferativních poruch. Zvláštní opatrnosti je třeba při použití přípravku Sandimmun v kombinaci s methotrexátem v důsledku nefrotoxické synergie.

další opatření při léčbě psoriázy

Pokud nelze rozvoj hypertenze v průběhu léčby vhodnou léčbou kontrolovat, doporučuje se přerušení léčby přípravkem Sandimmun.

starší pacienti by měli být léčeni pouze za přítomnosti invalidizující psoriázy a funkce ledvin by měla být sledována se zvláštní péčí.

s podáváním přípravku Sandimmun u dětí s psoriázou jsou pouze omezené zkušenosti.

V psoriatických pacientů na cyklosporin, jako v těch na konvenční imunosupresivní terapie, rozvoj malignit (zejména kožních) byla hlášena. Kožní léze typické pro lupénku, ale podezření na maligní nebo premaligní by měl provést biopsii před Sandimmun je léčba zahájena. Pacienti s maligními nebo pre-maligními změnami kůže by měli být léčeni přípravkem Sandimmun pouze po odpovídající léčbě těchto lézí a pokud neexistuje jiná možnost úspěšné léčby.

u několika psoriatických pacientů léčených přípravkem Sandimmun se objevily lymfoproliferativní poruchy. Ty reagovaly na okamžité přerušení léčby.

Pacienti na Sandimmun by neměli dostávat současné uvb ozařováním nebo PUVA fotochemoterapie.

další opatření při atopické dermatitidě

vysazení přípravku Sandimmun se doporučuje, pokud hypertenze vznikající během léčby nemůže být kontrolována vhodnou terapií.

zkušenosti s přípravkem Sandimmun u dětí s atopickou dermatitidou jsou omezené.

starší pacienti by měli být léčeni pouze za přítomnosti deaktivující atopické dermatitidy a funkce ledvin by měly být sledovány se zvláštní péčí.

benigní lymfadenopatie je obvykle spojena s vzplanutím při atopické dermatitidě a vždy spontánně zmizí nebo s obecným zlepšením onemocnění.

lymfadenopatie pozorovaná při léčbě cyklosporinem by měla být pravidelně sledována.

lymfadenopatie, která přetrvává i přes zlepšení aktivity onemocnění, by měla být preventivně vyšetřena biopsií, aby se zajistila absence lymfomu.

aktivní infekce herpes simplex by měly být před zahájením léčby přípravkem Sandimmun odstraněny, ale nemusí být nutně důvodem k vysazení léčby, pokud se vyskytnou během léčby, pokud není infekce závažná.

kožní infekce Staphylococcus aureus nejsou absolutní kontraindikací léčby přípravkem Sandimmun, ale měly by být kontrolovány vhodnými antibakteriálními látkami. Perorálnímu erytromycinu, o kterém je známo, že může zvyšovat koncentraci cyklosporinu v krvi (viz bod 4.5), je třeba se vyhnout. Pokud neexistuje žádná alternativa, doporučuje se pečlivě sledovat hladiny cyklosporinu v krvi, funkce ledvin a vedlejší účinky cyklosporinu.

Pacienti na Sandimmun by neměli dostávat současné uvb ozařováním nebo PUVA fotochemoterapie.

Pediatrické použití v non-transplantace náznaky,

s Výjimkou léčby nefrotického syndromu, není adekvátní zkušenosti k dispozici s Sandimmun. Jeho použití u dětí mladších 16 let pro jiné netransplantační indikace než nefrotický syndrom nelze doporučit.