Abstrakt

po celém Světě, Úplavice je významný problém veřejného zdraví, spojená s téměř jeden milion úmrtí ročně. Ve Spojených státech je každoročně hlášeno asi půl milionu případů infekce Shigellou. Shigella bakterémie je méně častá a obecně pozorovaná u dětí a imunokompromitovaných dospělých. Představujeme případě Shigella sonnei bakteriémie s výraznou jaterní porucha v 27-letý dříve zdravé homosexuální muž s anamnézou Roux-en-Y žaludeční bypass, který představil na pohotovost s 4-denní historie o volné, vodnaté stolice, břišní křeče, nevolnost a zvracení, žlutá kůže 2-denní doba. Podobné průjmové onemocnění hlásí ve dvou blízkých kontaktech v předchozích dnech. Při vyšetření byl plně orientovaný, ale dehydratovaný, ikterický a horečnatý. Laboratorní údaje odhalily WBC 2200 / µL, zvýšené AST a ALT (201 IU/L, 73 IU/L resp.), normální alkalické fosfatázy, zvýšená hladina celkového a přímého bilirubinu 8,2 mg/dL a 4, 4 mg/dL albumin 3,2 g/l, INR 2,9, protrombinový čas 31.7, a krevních destiček 96.000/µL. Léčba infekční, autoimunitní a léky indukované hepatitidy, Wilsonovy choroby a hemochromatózy byla negativní. Břišní ultrazvuk a počítačová tomografie břicha ukázaly jaterní steatózu a pravostrannou kolitidu. Stolice a krevní kultury byly pozitivní pro Shigella sonnei. Byl léčen ciprofloxacinem se zlepšením funkce jater. Následný krevní test o 4 měsíce později byl v normálních mezích.

1. Úvod

celosvětově je Shigella běžnou bakteriální příčinou úplavice přenášenou potravinami a zřídka způsobuje bakterémii u imunokompromitovaného hostitele . Infekce je častější v rozvojových zemích a oblastech se špatnou hygienou a kontaminovaných vodních zdrojů, ale sexuální přenos, byl hlášen mezi muži, kteří mají sex s muži (MSM) . Hlásíme případ Shigella bakterémie u homosexuálního muže komplikovaného jaterní dysfunkcí.

2. Případě, že Zpráva

27-rok-starý Africký Americký muž s anamnézou morbidní obezita, stav po Roux-en-Y žaludeční bypass 9 let před prezentovány s bolestivé nonbloody mukoidní průjem, ikterus, tmavá moč čtyřdenní trvání. Popsal nedávné cestování s rodinou do plážového letoviska ve Spojených státech, během kterého poznamenal, že u dvou členů rodiny se vyvinula Samostatně omezená průjmová nemoc. Tři dny po expozici si všiml břišních křečí následovaných hodinovou vodnatou žlutou stolicí bez krve. Měl také občasná nevolnost a epizoda žlučové zvracení a zprávy, ne jíst od začátku průjmového onemocnění. Během 1 týdne si všiml 17-librového úbytku hmotnosti. Neměl žádné horečky, zimnici ani vyrážku. Neexistovala žádná předchozí historie konzumace nevařených ryb nebo masa a neměl expozici klíšťat. Historie léků zahrnovala Lisinopril a amlodipin, a popřel jakékoli nové léky nebo užívání alkoholu. Přiznal se k homosexuálnímu styku.

byl akutně nemocní-hledá se ikterické skléry a suché sliznice. Známky života vykazovaly nízkou horečku 100.2°F a tepová frekvence 126 úderů za minutu. Vyšetření srdce, plic a kůže byla všední. Břicho bylo difuzně jemné s hyperaktivními zvuky střev bez peritoneálních příznaků.

Laboratorních dat byl pozoruhodný tím, leukopenie 2200/µL, hemoglobin 12,7 g/dL, normální počet krevních destiček 158.000/µL, sodík 128 mmol/L a draslíku 3,2 mmol/L, akutní poškození ledvin s hodnotami clearance 1,59 mg/dL (základní 0,63 mg/dL), SMRKOVÝ 41 mg/dL, a anion gap ze dne 19. Po intravenózní hydrataci poklesl hemoglobin na 10,1 g / dL a krevní destičky na 96 000 / µL. Sodík, BUN a kreatinin se také zlepšily rehydratací. Byl také zjištěno, že mají zvýšené hodnoty transamináz AST 201 IU/L a ALT 73 IU/L, zvýšená koncentrace celkového bilirubinu 8,2 mg/dL, přímý bilirubin 4,4 mg/dL, normální alkalické fosfatázy 66 IU/L, albumin 3,2 g/dL, normální lipázy 40 U/L, a zvýšení laktát 3,5 meq/L INR byl povýšen na 1,8; nicméně, on měl normální haptoglobin 236 mg/dL (36-195 mg/dL) a LDH 177 IU/L (normální: 94-202 IU/L). Hepatitida byla negativní. Pacient také testoval negativní na infekci HIV, CMV, EBV a Parvovirus B19. Hladina Tylenolu byla normální. Analýza moči prokázala mírnou bilirubinurii. Studie stolice byla pozitivní na Shigella sonnei, ale jinak byla negativní na bakterie, vajíčka nebo parazity. Rickettsia rickettsii IgM byl pozitivní a byl léčen doxycyklinem. Další léčba infekce přenášené klíšťaty, včetně lymské boreliózy, babesie, Ehrlichie a Anaplasmy, byla negativní. Autoimunitní vyšetření včetně ANA, antismooth svalstva, mikrosomu jater/ledvin a mitochondriálních protilátek byla negativní. Alfa-1 antitrypsin a ceruloplasmin byly také normální.

abdominální ultrazvuk vykazoval difúzně zvýšenou heterogenní echogenitu jater se základní hepatomegalií v souladu s jaterní steatózou. Hepatoportální duplex vykazoval patentní portální žílu a jaterní tepnu. Počítačová tomografie břicha a pánve byla významná pro steatózu jater, hepatomegalii, mírnou pravou kolitidu a nepřítomnost žlučových kamenů. Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) byla u normálního intra – a extrahepatálního biliárního stromu pozoruhodná.

během jeho nemocničního kurzu byl bilirubin trendován až na 9 mg/dL a INR dosáhl vrcholu 2,9. Pacient nebyl encefalopatický. Vzhledem k hrozícímu selhání jater bylo doporučeno převést pacienta do transplantačního centra, ale odmítl. Byl léčen N-acetylcysteinem. Krevní kultura původně uváděná jako gramnegativní tyčinky pravděpodobně Escherichia coli (E. coli) byla později potvrzena jako Shigella sonnei. Kultura moči zůstala negativní. Byl léčen ciprofloxacinem na základě výsledků citlivosti se zlepšením frekvence průjmů a klesajícím trendem transamináz. Zůstal stabilní a 8. den byl propuštěn domů. O 4 měsíce později se mu dařilo s normálním počtem buněk, normální funkcí jater a ledvin.

3. Diskuse

Shigella má nízkou infekční dávku, která vyžaduje infekci až 10 organismů a snadno se přenáší z člověka na člověka . Ohniska jsou běžná v centrech denní péče, instituce, a městské oblasti s přeplněnými životními podmínkami . Ve Spojených státech a dalších vyspělých zemích, přenos je obvykle fekálně-orální od symptomatického pacienta a fekální kontaminace surové zeleniny byla zjištěna v ohniscích . Průměrná inkubační doba je tři dny a pacienti obvykle prezentuje s malý objem vodnaté, aby mukoidní průjem, bolest břicha, zvracení, horečka a krvavý průjem.

Shigella sonnei je zodpovědná za tři čtvrtiny všech případů v USA, zatímco Shigella flexneri převládá v rozvojových zemích . Komplikace se pohybují od vzácnou střevní komplikace toxické megakolon, střevní obstrukce systémové komplikace hypovolémie, záchvaty, hyponatrémie, a leukemoid reakce.

tento případ je jedinečný z několika důvodů, nejprve proto, že bakterémie Shigella je u dospělých neobvyklá a ještě méně častá při absenci základní imunosuprese . Náš pacient nebyl imunokompromitován a rozsáhlé zpracování k detekci základní predispozice bylo negativní. Pacient měl v anamnéze Roux-en-Y žaludeční bypass a možnost základního nutričního deficitu nelze jednoznačně vyloučit. Morduchowicz et al. hlášeno 27 případů bakterémie Shigella, z nichž 16 mělo základní predispoziční stav . Appannanavar et al. v literatuře jsou také hlášeny případy bakterémie u pacienta po transplantaci ledvin a další dva případy po transplantaci . Hawkins a kol. představila celkem 9 případů Shigella bakteriémie u dospělých se základním predispozičním komorbidit, včetně použití imunosupresivní, diabetes mellitus, alkohol, onemocnění jater, HIV/AIDS, a malignity . Podobně jako v našem případě Huynh et al. představoval jinak zdravého muže bez identifikovaných komorbidit; byl MSM .

mezi MSM byly hlášeny rostoucí případy Shigelózy . V sérii případů 466 případů bakterémie Shigella byly dvě třetiny hlášených případů u dospělých mužů v MSM . Ohnisko Shigella mezi MSM bylo také hlášeno v Evropě, USA a Austrálii . Nemáme žádné zvýšení incidence Shigella bakteriémie u HIV infikovaných osob, i když zvýšená úmrtnost byla zaznamenána u HIV-pozitivních pacientů s Shigella bakteriémie .

navíc, pokud je nám známo, je to první hlášený případ jaterního projevu Shigelózy u dospělého. Náš pacient měl koagulopatie s bilirubinémie, zvýšené hodnoty transamináz, trombocytopenie, ale nebylo něco na mozku, a tedy není podle definice v fulminantní selhání jater. Vyšetření na virové hepatitidy, jed nebo lék hepatitidy, autoimunitní hepatitida, Wilsonova choroba, maligní, nebo cévní etiologie byla negativní v nastavení Shigella bakteriémie. Svou roli mohlo sehrát jeho základní ztučnění jater. I přes absenci encefalopatie, náš pacient byl považován za doporučení do transplantačního centra s ohledem na stoupající bilirubin a INR o pro hrozící fulminantní jaterní selhání. Na základě důkazů o zvýšeném přežití bez transplantace při selhání jater byl léčen N-acetylcysteinem, když odmítl přenos. Je třeba poznamenat, že funkce jater se zlepšila při léčbě infekce Shigella. Případ fulminantní jaterní selhání v tři-a-půl-rok-starý chlapec s Shigella bakteriémie také klinické a biochemické zlepšení s Shigellosis léčby .

Náš pacient pozitivní na Rickettsia rickettsii IgM a tento byl považován za falešně pozitivní výsledek při absenci prominentní horečka a klasická vyrážka, která je vidět v 90% případů. Také náš pacient neměl jiné společné rysy horečky skvrnité Rocky Mountain (RMSF)včetně bolesti hlavy, myalgie a artralgie a bez předchozí expozice klíšťat. Předem případech RMSF, zvýšení sérových aminotransferáz a bilirubinu a prodloužení protrombinového času jsou možné; bylo to však za nepravděpodobné vysvětlení v našem případě index. Falešně pozitivní Rickettsia IgM je známo, že se vyskytují v přítomnosti jiných bakterií patogenu v důsledku křížové reaktivity na podobné lipopolysacharid .

Huynh et al. hlášen případ bakterémie Shigella u 34letého MSM, ve kterém byla pozitivní krevní kultura původně hlášena jako E. coli . E .coli a Shigella Enterobacteriaceae jsou genomicky podobné s identickými o – antigeny a podobnými determinanty virulence. Metody rychlého testování, jako je laserová desorpční ionizace pomocí natrix-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS) používaná v mnoha diagnostických mikrobiologických laboratořích, nemohou rozlišovat mezi oběma . U pacientů s nesouhlasnou kulturou stolice Shigella a e. coli bakteriémie, konvenční a serologické testování je nutné správně určit, Shigella a zabránit zbytečné hledat další zdroj infekce.

v literatuře jsme zjistili 18 hlášených případů bakterémie Shigella sonnei u dospělých. 14 z 18 pacientů mělo základní immunocompromising komorbidity včetně diabetes mellitus, AIDS, malignity, a postorgan transplantace (Tabulka 1). Jeden ze 4 pacientů bez zjištěné komorbidity byl MSM podobný našemu případu. Všichni 3 pacienti se základní malignitou pevných orgánů zemřeli v průběhu bakterémie Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

Úplavice je často self-omezený a infekce má tendenci jasné spontánně u většiny jedinců. V závažných případech s komplikacemi, včetně bakterémie, je indikována léčba. Léčba první linie je fluorochinolony. Vzhledem ke zvyšující se rezistenci vůči antibiotikům, zejména kmenům získaným z Asie a Afriky, je však důležité testování citlivosti . Je třeba poznamenat, že ve Spojených státech byla hlášena snížená citlivost a/nebo rezistence na ciprofloxacin .

konkurenční zájmy

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.

poděkování

Valerie Schaeffer pomohla při získávání článků.