anatomie

důkladné pochopení anatomie slinných žláz je důležité pro úspěšnou sialendoskopii. Příušní žláza je největší ze slinných žláz a Nachází se nad mandibulárním ramusem těsně před zvukovodem. Příušní kanál se jmenuje stensenův kanál. Kanál leží o 1,5 cm nižší než zygomatický oblouk a běží rovnoběžně s ním. Cestuje povrchně do masérského svalu a poté propichuje bukcinátor před vstupem do ústní dutiny. Papila kanálu se nachází v ústní dutině u druhého maxilárního moláru. Kanál je asi 4-6cm dlouhý s průměrem 0,5-1,4 mm. papila je nejužší částí kanálu, ale masseterický ohyb se může ukázat jako náročný pro navigaci během sialendoskopie. Příušní kanál má v průměru asi 3 mm v průměru. Pokud jde o přístup, je snazší kanylu, ale obtížnější se orientovat. Jedinečné výzvy, práci s příušní potrubí jsou pravděpodobnosti slinných únik do tváře nebo masseteric prostor v případě potrubí perforace a blízkost k bukální divizí lícního nervu. Kameny a striktur přední žvýkací může být osloven transorally a ty zadní k přední hranici bude vyžadovat externí příušní přístup je kombinovaná (endoskopická a otevřít) postup je uvažovat.

submandibulární žláza leží nižší než dno úst zasahující do submandibulárního trojúhelníku krku. Submandibulární kanál se nazývá Whartonův kanál. Průměrně má délku 5 cm a průměr 0,5-1,5 mm. Kanál začíná u střední žlázy a vede mezi mylohyoidními a hyoglossovými svaly. Potrubí vstupuje do ústní dutiny na patro úst jen boční na lingvální frenulum. Cesta z potrubí je přímější než Stensen je však papilla může být úzké a náročné kanylu; v důsledku toho Wharton potrubí je obtížné vstoupit, ale jednodušší navigaci. Jedinečnou výzvou submandibulárního duktálního systému je jeho vztah k sublingvální žláze a kanálu; zranění buď během sialodochotomie může zvýšit pravděpodobnost vzniku úst podlahy a ponoření ranul. Také, blízkost kulturní nervu do potrubí, jak to prochází z boční pozice, jícen, pod nervu na více mediální pozice na potrubí se nalézalo třeba mít na paměti, snížit přilnavost a přímé poškození potrubí během komplexní odstranění kamene a kombinovaná technika; zranění lingvální nerv může vést k dočasné nebo trvalé poruchy chuti a ztráta citlivosti na přední 2/3 jazyka na straně zranění. Pacienti s parézou lingválního nervu nebo obrnou hlásí kovovou chuť v ústech nebo znecitlivění jazyka.

Pozadí

Vzhledem k tomu, že tradiční metody léčení nonneoplastic poruchy slinné žlázy patří bdělé pozorování, lékařské ošetření a chirurgické excize podílí slinné žlázy, sialendoscopy je relativně nový postup, který umožňuje transluminální endoskopická vizualizace velkých slinných žláz a nabízí mechanismus pro diagnostiku a léčení zánětlivých a obstrukční patologie související s duktální systém.

nejčastější nonneoplastickou patologií, pro kterou je indikována sialendoskopie, jsou slinné kameny. Nejběžnější oblastí původu sialolitů (80%) je submandibulární žláza. Devatenáct procent se vyskytují v příušní žlázy, a 1% se nacházejí v sublingvální žlázový systém. Sialolitiáza se nejčastěji vyskytuje u dospělých, ale může se také vyskytovat u dětí.

Sialendoskopie může být diagnostická i terapeutická. To je komplementární k diagnostické techniky, jako je prostý radiografie, ultrasonografie, počítačová tomografie (CT), magnetické rezonance sialography, a konvenční sialography, z nichž všechny jsou tradiční, časem prověřené metody pro hodnocení slinných duktální systém.

Ultrasonografie slinných žláz získal popularitu, protože je neinvazivní, snadno opakovatelná, a nabízí vynikající definice slinné žlázy, detekce kamenů 1,5 mm nebo větší velikost s 95-99.5% citlivost. Omezení ultrasonografie zahrnují omezené hodnocení hluboké části submandibulární žlázy a části příušní žlázy za dolní čelistí. Kromě toho je jeho hodnota vysoce závislá na operátorovi.

počítačová tomografie (CT) může být použita k identifikaci umístění, průměru a orientace kamenů.

Omezení CT a ultrasonografie patří rozlišovací kameny nejsou viditelné nebo zjistitelné na snímcích z stenóza, vzhledem k průměru potrubí distální obstrukce.

v těchto případech může být při plánování léčby užitečná magnetická rezonance (MR) sialografie, nová technika využívající sliny jako kontrastní médium ke zvýšení luminální anatomie slinných žláz.

navzdory své zjevné jednoduchosti je sialendoskopie technicky náročný postup, který vyžaduje organizované a sekvenční učení. Jakmile je postup zvládnut, úspěšnost může překročit 85% pro diagnostické i intervenční aplikace.

Označení

Aktuální důkazy ověřuje sialendoscopy pro léčbu nonneoplastic poruchy slinných žláz, včetně sialolithiasis. Sialolithiasis je jedním z nejčastějších těchto poruch, a je hlavní příčinou zánět slinné žlázy a jednostranné difúzní otok velké slinné žlázy. Další běžné označení pro sialendoscopy patří diagnostické hodnocení opakující se nevysvětlitelné otoky slinných žláz spojené s jídlem, duktální stenóza, a intraduktální masy.

pár řady mají také navrhl přínos u pacientů s radiojódu vyvolané zánět slinné žlázy. Pacienti s refrakterními příznaky z jakékoli patologie slinných žláz, která nereaguje na konzervativní léčbu, mohou mít prospěch z intervenční sialendoskopie, která poskytuje úspěšnost 50-67%. Několik studií, stejně jako autoři zkušenosti, naznačují přínos u dětí s recidivující parotitida a také u pacientů, kteří mají opakující se zánět slinné žlázy z autoimunitních procesů, jako jsou Sjögren syndrom. Ve skutečnosti vashishta a Gillespie hlásili použití biopsií k diagnostice Sjögrenova syndromu v 31% případů, navzdory předchozí negativní sérologii. Další výzkumníci se podíval na využití sialendoscopy s steroid potrubí zavlažování u pacientů s Sjorgren syndrom a našel 87% pooperační snížení průměrný počet epizod zduřelé žlázy, po steroidní závlahy.

Marchal et al navrhli algoritmus pro správu kamene, který je založen na velikosti kamene (viz obrázek níže). Obecně platí, že menší kameny (< 4 mm v submandibulární žlázy, < 3 mm v příušní žlázy), které jsou přístupné endoskopické odstranění. Střední-velikost kamenů (5-7 mm) může být roztříštěný dále buď holmium laserová litotrypse nebo před endoskopickou extrakcí. Velké kameny (> 8 mm) obvykle vyžadují použití kombinované techniky pro odstraňování kamene.

Algoritmus zobrazující správu opakující žlázy otoky způsobené slinných kamenů. Řízení je založeno na velikosti kamene: malé, střední nebo velké.

kromě velikosti, kámen řízení může být rovněž ovlivněna umístění (proximální nebo distální kanálek, nebo uvnitř žláz), počet kamenů, je-li kámen je ovlivněna nebo volně mobile v potrubí, a chirurg zkušenosti. Obecně platí, že včasná léčba pomocí sialendoskopie předpovídá příznivější výsledek. Čím delší je doba onemocnění, tím větší a pevnější budou kameny. Dlouhé trvání sialolitiázy však nevylučuje, aby byl pacient způsobilý pro endoskopický přístup.

pokud jde o stenózu, Koch a kol. doporučují transorální přístup pro kameny umístěné v distální třetině Whartonova kanálu. Podobně, transorální přístup v kombinaci s sialendoscopy je možné pro příušní stenózy, které jsou umístěny jen na papilla nebo distální největší část příušní potrubí, distální k masseteric ohýbat. Pokud je však stenóza umístěna v proximálním, hilarním nebo posthilarním duktálním systému, doporučuje se intervenční sialendoskopie s technikou kombinovaného přístupu nebo bez ní.

kontraindikace

jedinou kontraindikací pro sialendoskopii je akutní sialadenitida. Ačkoli tento stav není absolutní kontraindikací, je sialendoskopie problematická, protože zanícený duktální systém je obtížnější dilatovat. Kromě toho, použití tuhé dilatátor systém, polotuhým endoskop, nebo obojí během akutní epizody zánět slinné žlázy zvyšuje šanci na duktální trauma a potenciálně podporuje šíření infekce do měkkých tkání hlavy a krku.

technické úvahy

úspěšné výsledky závisí na správné technice, kterou lze získat tréninkem a vhodným výběrem pacienta. To platí zejména pro sialolitiázu. Endoskopické odstranění kamene se doporučuje u kamenů menších než 4 mm v submandibulárních případech a menších než 3 mm v příušních případech. Odstranění větších kamenů vyžaduje předchozí fragmentaci modalitami, jako je externí litotrypse nebo laser.

Když kameny jsou velmi velké, nebo při předoperační posouzení naznačuje, že endoskopické odstranění bude obtížné, autoři úspěšně využívá kombinovaný přístup popsal Marchal. Tato technika zahrnuje lokalizaci kamene v duktálním systému pomocí sialendoskopie. Průzkum kanálu je veden osvětlením sialendoskopu.

v submandibulárních případech vyžaduje průzkum intraorální řez. V příušní případech, částečné nebo úplné parotidectomy řez a zvýšení povrchní musculoaponeurotic systému (SMAS) klapka může být nutné doručit kámen. Následuje chirurgická oprava kanálu a umístění stentu pod endoskopickou vizualizaci.

Očekávané Výstupy

Ve více než 900 sialendoscopy postupy prováděné v obou příušních a podčelistních případech, Marchal hlášeny žádné případy lícního nervu ochrnutí nebo krvácení. Vnější operaci příušní žlázy je spojena s významným rizikem lícního nervu zranění a podčelistní žlázy exstirpace spojena s rizikem pro podjazykový, lingvální, a mezní nervy; proto, endoskopické řízení je cenná a dává přednost, pokud je to možné.

v retrospektivní analýze 56 případů sialendoskopie nebyly hlášeny žádné případy ochrnutí obličejového nervu nebo krvácení. Navíc autoři zjistili, že hlavní komplikací (definované jako iatrogenní urážky přímo odpovědný za další řízení) došlo pouze ve 2% případů a že drobné komplikace (definovány jako jakýkoli nežádoucí účinek, což povede k selhání postupu, druhý chirurgický zákrok, změna v chirurgické plán, nebo odchylky od plánovaného průběhu události jako výsledek, postup sám o sobě) se vyskytla u 23%.

S ohledem na diagnostické sialendoscopy, Marchal a Dulguerov uvádí 98% úspěšnost v 450 případech, vzhledem k tomu, že Nahlieli a Baruchin hlásil, úspěšnost 96%, v jejich případě série. Studie 1,154 pacientů Zenk et al hlášen vysoký kámen a příznakem-zdarma úspěšnost 100% a 98% pro sialendoscopy sám v podčelistní a příušní případech, resp. Navíc, dlouho-termín úspěch byl větší než 90% pacientů s podčelistní a příušní kameny zacházet s sialendoscopy.

V intervenční nastavení, Nahlieli et al uvádí úspěšnost 86% a 89% pro endoskopické příušní a podčelistní sialolithotomy, respektive, v 736 případech sialolithiasis. Nicméně, jejich úspěšnost endoskopické sialolithotomy byl 80% v dřívější série představující 3 roky zkušeností, během níž se hlásil, celkem 32 případů, sialolithiasis s 4 selhání.

Nahlieli et al uvedli, že 30-40% kamenů lze zvládnout samotnou sialoendoskopií. Leurs et al uvedli, že největším prediktorem úspěšné sialendoskopie byla mobilita kamene. Velikost kamene menší než 5 mm vedla k 80% rychlosti odstraňování a kameny menší než 4 mm vedly k 91% odstranění.

Ve studii 175 191 pacientů s kameny v submandibulární žlázy, kteří byli léčeni pomocí endoskopické načítání nebo chirurgické uvolnění, 149 pacientů (85%), které byly poskytnuté bez kamenů. Pouze 20 pacientů (11%) mělo zbytkové kameny a 6 pacientů (4%) vyžadovalo excizi žlázy.{re34}

Delagnes et al vykázali symptomatické zlepšení v případech stenózy slinných žláz po sialendoskopii s dilatací. Příznaky se významně zlepšily u příušních žláz o 16.6 bodů na dotazník o 20 položkách chronické obstrukční sialadenitidy (COSS). Pro distální potrubí stenózy, významným příznakem zlepšení bylo patrné v případech, zacházet s dilatací pouze s tím 20.6 bod COSS snížení. Dospěli k závěru, že parciální kanálové stenózy nebo distální kanálové stenózy jsou spojeny s největším zlepšením skóre COSS po sialendoskopii.

zachování žlázy je jednou z hlavních výhod sialendoskopie. Míra uchování žlázy u velkých kamenů pomocí techniky kombinovaného přístupu (endoskopie plus otevřené nebo transorální techniky) byla hlášena jako 86%.