PŮVODNÍ ČLÁNEK,

Single-session ureteroscopic pneumatické litotrypse pro řízení dvoustranné ureteric kameny

Kenan Isen

Oddělení Urologie, Ministerstvo Zdravotnictví, Diyarbakır Vzdělávání a Výzkum Nemocnice, Diyarbakır,Turecko

Korespondenční adresa

ABSTRAKT

ÚČEL: V současné době neexistuje shoda na jediné relace ureteroscopic litotrypse (URSL) pro řízení dvoustranné ureteric kameny. Cílem této studie bylo vyhodnotit účinnost a bezpečnost single-session URSL u pacientů s bilaterální ureteric kameny.
materiály a metody: 41 pacientů, kteří podstoupili bilaterální URSL v jedné relaci, bylo v této studii vyhodnoceno. Pro postupy byl použit polotuhý ureteroskop 8/9, 8 Fr Wolf a kameny byly fragmentovány pneumatickým litotripterem.

výsledky: po jednorázovém endoskopickém zákroku bylo dosaženo vysoké míry bez kamenů (90,2%) s mírou opakované léčby 9,8%. Postup byl nejúspěšnější u distálních ureterických kamenů s 96.2% stone-free rate následuje střední ureteric kameny s 81.8% stone-free rate, zatímco nejméně úspěchu bylo dosaženo pro proximální ureteric kameny s 77.7% stone-free rate (p < 0.05). Větší stone-free rate byl získán v těch s kameny menší než 10 mm (93.7%) než u těch s kameny větší než 10 mm (77.7%) (p < 0.05). Perforace ureteru se vyskytla pouze u jednoho pacienta (2, 4 %). U žádného pacienta nebyla pozorována žádná dlouhodobá komplikace.
závěry: Bilaterální single-session URSL může být provedena účinně a bezpečně s nízkou komplikací u pacientů s bilaterální ureteric kameny. Může snížit potřebu anestetik a pobytu v nemocnici.

Klíčová slova: kalkuly; močovod; ureteroskopie; litotrypse

ÚVOD

Ureteroscopic litotrypse (URSL) je vysoce efektivní a minimálně invazivní postup v léčbě ureteric kameny. V dnešní době může být většina ureterických kamenů ošetřena URSL. Tradičně se provádí inscenované URSL pro řízení bilaterálních ureterických kamenů. S nedávným vývojem malého kalibru ureteroscopes a s pokroky v intracorporeal litotrypse zařízení, to je nyní možné provádět dvoustranné single-session URSL u dospělých, a ureteric kameny mohou být roztříštěné úspěšně. Postup může snížit náklady a potřebu druhého anestetického postupu (1,2). V literatuře existuje jen málo zpráv o ursl s jedním zasedáním pro řízení bilaterálních ureterálních kamenů. Deliveliotis et al. hlášeno, že bilaterální ureteroskopie v jedné relaci může být bezpečně provedena u vybraných pacientů (1). Günlüsoy et al. hlásil, že bilaterální single-session pneumatické litotrypse může být provedena bezpečně a má vysokou úspěšnost s minimální morbiditou a krátký pobyt v nemocnici (2). Naproti tomu Hollenbeck a kol. uvádí se, že bilaterální ureteroskopie provádí zvýšené riziko pooperační morbidity (3). Dnes tedy stále neexistuje shoda o URSL s jedním zasedáním pro řízení bilaterálních ureterických kamenů.

zde jsou prezentovány a diskutovány zkušenosti s jednorázovým URSL v léčbě bilaterálních ureterických kamenů s předchozími relevantními publikacemi.

materiály a metody

od února 2006 do května 2010 bylo v této studii vyhodnoceno 41 pacientů s bilaterálními ureterickými kameny. U všech pacientů byla hodnocena celý krevní obraz, BUN, kreatininu, rozbor moči, kultivace moči, prostý břišní X-ray (KUB), sonografie ledvin, non-kontrast abdomino-pánevní CT nebo intravenózní urografie (IVU), v případě potřeby. Velikost kamene byla určena součtem maximálních průměrů kamenů na KUB nebo nekontrastní abdomino-pánevní CT. Od všech pacientů byl poskytnut informovaný souhlas. Zákrok byl prováděn v spinální anestezii nebo v celkové anestezii. Cystoskopie byla zpočátku provedena k vyhodnocení dolních močových cest a ureterálního otvoru. Ureteroskopická procedura byla zpočátku zahájena na straně, ve které byla velikost kamene menší než druhá. Ureteroskopie byla provedena s video vedením (pomocí polotuhého ureteroskopu 8/9. 8 Fr Wolf u všech pacientů). U jednoho pacienta byla nutná dilatace ureterálního otvoru. Pro fragmentaci kamene byl použit pneumatický litotripter (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Německo) a 1,0 mm sonda. Po identifikaci kamene byla fragmentace zahájena kontinuálním režimem a pokračovala jediným režimem, dokud se fragmenty nestaly tak malými jako tři násobky špičky sondy. Kámen, kleště byly použity k odstranění kamenné fragmenty > 4 mm. Kámen coneTM Nitinol Vyhledávání Zařízení byl použit v pneumatické litotrypse, aby se zabránilo retrográdní kámen migrace u všech pacientů, kteří měli proximální ureterální kameny. Endoskopická kontrola byla provedena na konci postupu, aby vyloučil jakékoli reziduální konkrementy > 4 mm nebo trauma. DJ stents (4.8 f) byly umístěny přes ureteroskopický operační kanál nebo přes vodicí drát přes cystoskop. Všichni pacienti dostávali cefalosporin první generace před operací, který byl udržován až do propuštění. Operační doba byla vypočtena od okamžiku zavedení cystoskopu do konečného odstranění všech endoskopů. Fragmenty kamene byly odeslány k biochemické analýze, kdykoli je to možné. Stenty byly odstraněny pomocí tuhého nebo pružného cystoskopu v lokální anestézii. Všichni pacienti byli hodnoceni KUB, ultrasonografií nebo non-conrast abdomino-pánevní CT v případě potřeby v pooperačním týdnu. Následné nekontrastní abdomino-pánevní CT nebo IVU v případě potřeby bylo provedeno 3 měsíce po operaci. Fragmentace kamenů < 4 mm byla považována za úspěšnou fragmentaci a úplné odstranění všech fragmentů bylo považováno za výsledek bez kamene. Pro statistickou analýzu byly použity přesné testy Chi-square a Fisher.

výsledky

charakteristiky pacienta, operační údaje a komplikace jsou uvedeny v tabulce-1. Poměr mužů a žen byl 0,7. Průměrná doba operace byla 58,4 minut a průměrná doba pobytu v nemocnici byla 1,2 dne. Úspěšné fragmentace (90,2 %) bylo dosaženo po jediném endoskopickém zákroku. Druhý URSL byl proveden v 7 (8,5%) kamenů. Kamenné kleště byly provedeny pro získání velkých fragmentů kamene (> 4 mm) ve 30 (36,5%) postupů. Drobné komplikace, jako jsou LUTS, mírná hematurie, bolest boku a pánve, se zlepšily během jednoho týdne po odstranění DJ stentu. Perforace se vyskytla pouze u jednoho pacienta v důsledku obtížné ureteroskopické manipulace z důvodu krvácení. Poškození sliznice se vyskytlo u 2 pacientů a důvody poškození sliznice byly neúmyslné umístění pneumatické sondy a kamenných kleští. Tito pacienti byli léčeni DJ stentováním po dobu 3 týdnů. Ačkoli kamenný kužel byl použit k prevenci migrace kamenů, proximální migrace byla pozorována u 1 pacienta. Pacient byl úspěšně léčen zavedením DJ stentu a následným ESWL po jednom týdnu. Horečka (> 38º) byla úspěšně zvládnuta antibiotickým režimem u 3 pacientů. Post-obstrukční diuréza byla pozorována u 3 (7.3%) pacienti, kteří měli vysokou hladinu kreatininu v séru v objemovém rozmezí 6 až 10 litrů během prvních 24-48 hodin a hladina kreatininu v séru se vrátila zpět na normální úroveň během 2 až 3 dnů. Umístění a velikost kamene a sazba bez kamene jsou uvedeny v tabulce-2. Přibližně dvě třetiny kamenů byly umístěny v distálním močovodu. Stone-free rate v distálním močovodu kámen (96.2%) byla výrazně vyšší ve srovnání s těmi, střední (81.8%) a proximální (77.7%) močovodu kameny (p < 0.05). U pacientů s konkrementy méně než 1 cm a větší než 1 cm, počáteční stone-free rate po ureteroskopie byl 93.7% a 77.7%, příslušně (p < 0.05). Výsledky analýzy kamene byly k dispozici u 8 (19,5%) pacientů: oxalát vápenatý u 7, fosforečnan vápenatý u 2 a kyselina močová u 1. U žádného pacienta nebyla pozorována žádná dlouhodobá komplikace.

Dnes, URSL je jedním z denní urologů postupy, a to bez ohledu na umístění ureteric kámen, přístup a definitivní léčba je obvykle dosaženo s minimálním rizikem komplikací. Hlavními výhodami URSL jsou okamžitá úleva od příznaků a fragmentace kamene. Rychlé odstranění ureterálního kamene může být důležité u pacientů s bilaterálními ureterickými kameny, protože u těchto pacientů je větší pravděpodobnost akutního obstrukčního selhání ledvin. Klasický postup pro řízení bilaterálních ureterických kamenů je inscenován URSL. V posledních letech, někteří autoři obhajují single-zasedání dvoustranné URSL pro řízení dvoustranné ureteric kameny vzhledem k úspěšné sazby a minimální nemocnost. Zákrok může snížit počet anestezií a chirurgických zákroků a pobyt v nemocnici (1,2). Naproti tomu někteří autoři uvedli, že tento postup může také zvýšit pooperační morbiditu (3).

jednostranná bilaterální URSL pro léčbu bilaterálních ureterických kamenů nebyla dobře zdokumentována. V literatuře bylo hlášeno pouze několik zpráv o jednostranném bilaterálním URSL pro léčbu bilaterálních ureterických kamenů. Deliveliotis et al. zkoumal možnost Provést bilaterální ureteroskopii V jednom sezení a určit indikace postupu a míru komplikací. Dvacet dva pacientů podstoupilo bilaterální ureteroskopii v jedné relaci. Nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. Uvedli, že bilaterální ureteroskopie v jedné relaci může být bezpečně provedena u vybraných pacientů (1). Naproti tomu Hollenbeck a kol. hlásil, že bilaterální ureteroskopie provádí zvýšené riziko pooperační morbidity. Kumulativní riziko pro bilaterální URSL s postupným a jednostranným zasedáním bylo 14% a 29%. Mezi těmito dvěma přístupy však nebyl žádný rozdíl v kumulativní morbiditě a míře bez kamenů po 1 měsíci (3).

v nedávné studii günlüsoy et al. vyhodnotit proveditelnost a bezpečnost bilaterální single-session ureteroskopie v 38 pacientů pro řízení dvoustranné ureteric kameny s různou lokalizací. Kameny byly umístěny v dolním, středním a horním močovodu v 44 (57.9%), 21 (27.6%) a 11 (14,5%) případů. Padesát jedna kamenů (67,1%) bylo méně než 1 cm. Ze 76 kamenů bylo 67 (88,1%) roztříštěno v jediném postupu. Sazba bez kamene byla po druhém zasedání 93,1%. Podle lokalizace kameny, kamenné rychlost clearance po jednorázovém endoskopické zasedání byl 72.7% pro horní ureteric kameny, 80.9% pro midureteric kameny a 95,4% pro nižší ureteric kameny. U pacientů s konkrementy méně než 1 cm a větší než 1 cm, počáteční stone-free rate po ureteroskopie byl 94.1% a 76%, resp. Nebyly pozorovány žádné závažné komplikace. Oni hlásili, že bilaterální single-session pneumatické litotrypse může být provedena bezpečně a má vysokou úspěšnost s minimální morbiditou a krátký pobyt v nemocnici (2).

v této studii bylo vyhodnoceno 41 pacientů s bilaterálními ureterálními kameny. Po jednom endoskopickém zákroku bylo dosaženo vysoké míry bez kamenů (90,2%) s mírou opětovného ošetření 9,8%. Kameny byly umístěny v distálním močovodu (67.6%), ve středním močovodu (14,6%) a v proximálním močovodu (18,2%). 78,0% kamenů bylo méně než 1 cm. Postup byl nejúspěšnější pro distální ureteric kameny s 96.2% stone-free rate následuje střední ureteric kameny s 81.8% stone-free rate, zatímco nejméně úspěchu bylo dosaženo pro proximální ureteric kameny s 77.7% stone-free rate. Větší rychlost bez kamenů byla získána u těch s kameny menšími než 10 mm (93, 7%) než u těch s kameny většími než 10 mm (77, 7%). Závažná komplikace byla pozorována pouze u jednoho pacienta (2.4%) v průběhu řízení, a tento pacient byl úspěšně řízen DJ stent. Výsledky této studie naznačují, že postup lze provést ve všech ureterických kamenech; úspěšnost však může být ovlivněna velikostí kamene a ureterickou lokalizací. Podobně jako studie Günlüsoy et al. (2), single-zasedání dvoustranné URSL může být provedena účinně a bezpečně s nízkou komplikací u pacientů s bilaterální ureteric kameny.

dva nejběžnější litotriptery, které se používají v urologických polích, jsou pneumatické a Ho:YAG laser. Pneumatická litotrypse je mezi urology oblíbenější kvůli nízkým nákladům, snadnému nastavení a vysoké úspěšnosti. Ho:YAG laser je spolehlivá metoda pro léčbu močovodu, zejména v proximálním a vliv kameny v močovodu, ale je to drahé a není k dispozici ve většině urologických center (4-7). EAU-EBU update series uvádí, že balistické litotrypse může být považována jako standard pro kameny < 15 mm, protože jeho lepší účinnost a kratší rozhodná doba, zatímco pro kameny > 15 mm laserové litotrypse by mělo být doporučeno, protože jeho minimální riziko vzniku ureterální poranění (4). V této studii byl pro fragmentaci kamene u všech pacientů použit pneumatický litotripter a byla dosažena vysoká úspěšnost a přijatelná míra opakované léčby. Pneumatická litotrypse má však některé nevýhody. Vytváří větší fragmenty, které mohou potenciálně způsobit více problémů, pokud jde o spontánní průchod nebo retropulzi během postupu (8). Někteří autoři proto doporučili použití kleští nebo kamenného kužele ke snížení rychlosti opakovaného ošetření(9-11). Podobně, v této studii, kámen, kleště byly použity k odstranění kamenné fragmenty > 4 mm, a kamenný kužel se používá ke snížení kamene migrace pro proximální a střední ureteric kameny.

Stenty byly umístěny pravidelně po URSL, aby se minimalizovalo riziko bolesti v boku a hydronefróza kvůli ureteric edém, usnadnit průchod residuel úlomky kamene a snížit riziko ureteric striktury. Nedávno pokyny AUA a EAU pro urolitiázu uváděly, že stentování po nekomplikované URSL je volitelné (12). Obecně se bilaterální DJ stenting provádí u pacientů, kteří podstoupili bilaterální URSL s jedním zasedáním. V této studii však bylo bilaterální DJ stentování provedeno pouze u pacientů, kteří měli vysoké hladiny kreatininu v séru nebo bilaterální poškození sliznice ureteru. Dalšími indikacemi pro bilaterální stentování DJ jsou bilaterální perforace ureteru a migrace kamene. Bilaterální ureteric endoskopické postupy mohou způsobit bilaterální ureteric edém, a získat normální koncentrace kreatininu v séru může trvat delší dobu. Podle mého názoru je u pacientů s vysokou hladinou kreatininu v séru nutné co nejdříve dosáhnout normální hladiny kreatininu v séru bilaterální DJ stenting. U ostatních pacientů byl DJ stent umístěn na jedné straně kvůli minimalizaci rizika akutního obstrukčního selhání ledvin v důsledku bilaterálního edému ureteru a bolesti boku.

ZÁVĚRY

Na základě mých zkušeností, jeden-zasedání dvoustranné ureteroskopie s pneumatické litotrypse může být považován za přijatelný způsob léčby pro bilaterální ureteric kameny. Postup má vysokou úspěšnost s minimální morbiditou a krátkým pobytem v nemocnici. Může snížit potřebu anestetik a celkové náklady.

střet zájmů

Žádný deklarován.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis jsem, Kostakopoulos, Dimopoulos C: Jeden-zasedání dvoustranné ureteroskopie: je to bezpečné ve vybraných pacientů? Int Urol Nefrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Dvoustranné single-session ureteroskopie s pneumatické litotrypse pro bilaterální močovodu kameny: proveditelný a bezpečný. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: bezpečnost a účinnost bilaterální ureteroskopie stejného sezení. J. Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: léčebné strategie ureterálních kamenů. Eur Urol Eau-EBU aktualizace Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: řízení ureterických kamenů: problémy a kontroverze. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroskopická litoklastová litotrypse: nákladově efektivní možnost. J. Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Léčba ureterálních kamenů: srovnání mimotělní litotrypse rázovou vlnou a endourologických alternativ. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigidní ureteroskopie pro ureterální kameny: vícerozměrná analýza nepříznivých výsledků. J Urola. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bischoffe JT, Bellman GC: Holmium:YAG litotrypse výnosy menší fragmenty než lithoclast, pulsní dye laser nebo elektrohydraulické litotrypse. J Urola. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Je rutinní ureterální stenting nezbytný po nekomplikované ureteroskopické litotrypsii pro nižší ureterální kameny větší než 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Účinnost dretler kámen kužel v léčbě močovodu s pneumatické litotrypse. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 pokyny pro správu ureterálních kamenů. J Urola. 2007; 178: 2418-34.