Abstrakt

pacientka je 38-rok-stará žena, která se představila s fekální inkontinence, zácpa a stresové inkontinence moči. Bylo zjištěno, že má prolaps zadní vaginální stěny II. Toužila po definitivním chirurgickém zákroku prolapsu a rozhodla se pro zadní vaginální opravu. I když stresové inkontinence moči byla prokázána na urodynamické testování, bylo rozhodnuto nepokračovat s souběžné midurethral sling vzhledem k její historii pánevního dna dyssynergia a občasné retence moči. Operace byla nekomplikovaná a v den operace byla propuštěna. Její zotavení bylo bezvýznamné.

Přehled

Pozadí

pacientka je 38-rok-starý G3P3 žena s historii celiakie, který předložil urogynekologie kancelář s fekální inkontinence, zácpa a stresové inkontinence moči. Má v anamnéze tři vaginální porody, jeden z nich byl pomocí kleští. Její největší dítě bylo 7 liber 14 uncí.

pacientka hlásila dlouhodobou zácpu od dětství, která se zhoršila od její diagnózy celiakie. Ona následovala kolorektální chirurgie servis a bylo zjištěno, že má nonrelaxing puborectalis elektromyografie (EMG), v souladu s pánevní dno dyssynergia. Přiznala, že během defekace namáhala a používala své číslice k dlaze. Byla zahájena ve střevním režimu a byla odkázána na pánevní fyzikální terapii, což pomohlo snížit namáhání. Měla také příznaky stresové močové inkontinence, které se zlepšily fyzikální terapií pánevního dna.

fyzikální vyšetření

její fyzikální vyšetření bylo v souladu s prolapsem přední a zadní vaginální stěny ve stadiu II. Zadní poševní stěna byla u panenské blány a došlo k prokazatelnému rektovaginálnímu kapsování. Přední vaginální stěna byla 1 cm nad hymenem. Apikální podpora a celková vaginální délka byly normální. Perineální tělo bylo normální; nicméně, genitální hiatus byl zvětšen na 5 cm. Viz Obrázek 1 pro grafickou demonstraci předoperačního prolapsu.

Obrázek 1. POP-Q měření
grafická ukázka předoperačních POP-Q měření.
Používá se svolením americké Urogynekologické společnosti (AUGS).

zobrazování

u tohoto pacienta nebyla žádná indikace pro zobrazování.

Další Testování

měla urodynamické vyšetření, které ukázalo, stres inkontinence moči při nízké hlasitosti, urgence, inkontinence moči, neúplné vyprazdňování. Na základě jejího zvýšeného postvoidního rezidua podstoupila ultrazvuk ledvin, který vyloučil hydronefrózu.

možnosti léčby

léčba prolapsu závisí na symptomech a cílech pacienta. Možnosti zahrnují nastávající management, cvičení pánevního dna, fyzikální terapii pánevního dna, pesar a chirurgické řízení (Obrázek 2). Protože pacient našli výhřez otravné, odmítla nastávající řízení a raději se pohnout kupředu s definitivní chirurgické léčbě.

Obrázek 2. Strom rozhodnutí prolapsu
vývojový diagram znázorňující strom rozhodnutí prolapsu.

zdůvodnění léčby

pacientka se rozhodla, že chce rekonstrukční chirurgii, která je nejbezpečnější a která by zahrnovala pouze její vlastní tkáně.

Speciální Úvahy

pacientka podstoupila urodynamické vyšetření, které se nejčastěji provádí před operací, aby se posoudit pro možné okultní stresové inkontinence je typ inkontinence moči, která je „odhalen“ výhřez opravy. Během testování je prolaps zvýšen, aby simuloval opravu, a pacient je veden různými manévry k vyvolání stresové močové inkontinence. Pokud pacient během testování uniká, má 58% šanci na močovou inkontinenci po opravě prolapsu.1 je 38% šance, že pacient může mít úniku, i když testování je negativní a mohou vyžadovat samostatné představil postup pro řešení inkontinence.1

Vzhledem k přítomnosti pánevní dno dyssynergia na předchozí testování, přítomnost významných hyperaktivita detruzoru, a zlepšení stresové inkontinence moči s pánevního dna, fyzikální terapie, pacient byl poučen, aby se pokračovat s doprovodnými midurethral závěs v době výhřez opravy. Pacientka souhlasila s plánem a pochopila, že po operaci může dojít ke zhoršení močové inkontinence.

diskuse

pacient byl převezen na operační sál, kde byla podána celková anestézie, a byly získány dýchací cesty hrtanové masky. Sekvenční kompresní zařízení byla umístěna na dolních končetinách jako profylaxe žilní tromboembolie a intravenózní cefazolin byl podáván jako profylaxe antibiotiky. Byla umístěna do hřbetní litotomické polohy ve třmenech cukrové třtiny. Časový limit byl proveden s celým operativním personálem. Foleyův katétr byl umístěn k odtoku močového měchýře.

nejprve byla provedena revize přední vaginální stěny. Oblast očekávané disekce byla injikována zředěným 0,25% Markainem s epinefrinem. Poté byl proveden příčný řez na úrovni lapačů vaginální stěny, přibližně 3 cm proximálně od močové trubice. Vaginální epitel byl pak mírně členitý z hlubších pubocervical pojivové tkáně a zdobené odstranit nadbytečné pochvy. Řez byl pak uzavřen příčným způsobem s běžícím 2-0 Vicryl stehem.

zadní oprava byla provedena dále. Zředěný roztok Markainu s epinefrinem byl injikován pod perineální kůži a zadní vaginální stěnu. Oslabená zjizvená perineální kůže byla vyříznuta. Zadní vaginální stěna byla ostře odříznuta od podkladového konečníku. Rektokéla byla poté uzavřena místně specifickým způsobem; nejprve bylo poznamenáno, že proximální okraj a oba boční okraje rektovaginální fascie byly odděleny. Všechna místa byla znovu připojena běžícím stehem PDS 2-0. Bylo provedeno zavlažování a byla zaznamenána vynikající hemostáza. Přebytečná zadní vaginální stěna byla vyříznuta. Řez byl uzavřen 2-0 Vicrylem v běžícím stehu až 3 cm nad hymenem a držen. Přerušené stehy 0 Vicryl byly umístěny k vybudování perineálního těla a snížení genitální přestávky. Středový řez byl poté uzavřen běžícím způsobem pomocí 2-0 Vicryl stehu. Perineum bylo uzavřeno submukózními a subkutánními přerušenými stehy. Bylo provedeno závěrečné rektální vyšetření, které potvrdilo, že v konečníku nebyly žádné stehy a že byla dobrá podpora přední rektální stěny a perineálního těla. Vagina byla zavlažována a hemostáza zajištěna. Foleyův katétr byl odstraněn a postup byl považován za dokončený.

pooperační průběh

přibližně dvě hodiny po operaci podstoupil pacient zásypovou studii void. Močový měchýř byl znovu naplněn katétrem Foley 300 ml sterilní vody. Foleyův katétr byl odstraněn a pacient byl schopen vyprázdnit více než 200 ml, čímž prošel zkouškou void. Následně, protože splnila všechna kritéria propuštění, šla v den operace domů.

pacient byl pozorován dva týdny po operaci. Vedla si dobře a popřela jakoukoli vaginální bouli nebo dysfunkci vyprazdňování.

Zařízení

Cystoskopie zařízení s 70 stupňů objektiv pro vizualizaci ureterální trysky.

zveřejnění

není co zveřejnit.

Prohlášení o Souhlasu,

pacient uvedené v tomto video článku má vzhledem k jejich informovaný souhlas být natočen a je si vědom, že informace a obrázky budou zveřejněny on-line.

citace