Úvod

Melkersson-Rosenthal syndrom (PANÍ) je klinický syndrom charakterizovaný triádou oro-otok obličeje, lícního nervu obrnou, a svraštilo jazyka. Syndrom byl poprvé popsán v roce 1928 Ernstem Gustafem Melkerssonem u 35leté ženy s oro-obličejovým edémem a ochrnutím obličeje.1 asociace ochrnutí obličeje a prasklého jazyka (Rosenthal) byly popsány v roce 1931.2,3 nástup příznaků je nejčastěji mezi 25 a 40 lety (rozmezí 1-69 let), s převahou žen (poměr pohlaví 2: 1).4,5 MRS je u dětí vzácné a bylo popsáno pouze několik případů 30.6,7 nástup u dětí je častý ve věku od 7 do 12 let, přičemž nejmladší dítě je popsáno ve věku 22 měsíců. Diagnóza je často zpožděna, přičemž střední doba do diagnózy je 4-9 let.7.

Diagnostické Funkce

Melkersson-Rosenthal syndrom (PANÍ) je klinický syndrom charakterizovaný triádou oro-faciální edém, opakující lícního nervu obrnou, a svraštilo/fissuring jazyka (také známý jako lingua plicata). Dvě nebo více z výše uvedených jsou nezbytné pro stanovení klinické diagnózy.8 pro diagnostiku v přítomnosti histopatologického důkazu granulomatózní cheilitidy v biopsii očního víčka nebo rtu postačuje pouze jeden ze dvou klinických příznaků. Termín oligosymptomatická MRS se používá, pokud jsou přítomny dva klinické příznaky, a monosymptomatická, pokud je přítomen pouze jeden příznak. Monosymptomatické případy jsou diagnostikovány, pokud existuje biopsie důkaz nekrotizující granulomatózní cheilitidy u pacientů s izolovaným edémem obličeje nebo rtů (Miescher MRS).9 v některých případech může být přítomen pouze lymfocytární zánět kolem krevních cév a mohou chybět upřímné granulomy. Histopatologické nálezy mohou být vynechány, pokud se odběr vzorků neprovádí během akutních epizod.

diagnóza je obtížná v případech izolované ochrnutí obličeje nebo izolovaného edému očních víček samotného. Zřídka jsou přítomny všechny tři funkce (20-75%).4,5 izolovaný edém očních víček je součástí několika nemocí, jako jsou orbitální malignity, orbitální pseudotumor, Graveova choroba a alergické poruchy.10 neúplných prezentací se často vyskytuje u dermatologa nebo otorinolaryngologa a může být vynecháno, pokud je podezření nízké, zejména v mladém věku. Nicméně, přítomnost opakující lícního nervu obrna u dětí by měla upozornit ošetřujícího lékaře na přítomnost hlubších PANÍ obrna Lícního nervu je obvykle první klinické funkce a předchází oro-faciální edém po měsících až letech. Ochrnutí obličeje může být jednostranné nebo dvoustranné. Opakující se ochrnutí obličeje je pozorováno v 10% případů.11 ochrnutí obličeje je pozorováno ve 30-90% případů a je spojeno s otokem obličeje v 13-50% případů.5 v sérii Tang et al byla ochrnutí obličeje bilaterální ve 40% případů.4 trvání obrny obličeje se zvyšuje s postupem onemocnění, s tendencí k delšímu trvání.

trhlinový jazyk (lingua plicata) je definován jako drážky na hřbetu jazyka, které jsou nejméně 2 mm hluboké a 15 mm dlouhé.12 je vidět v 30-80% případů Mrs. 5 Fissuring může vést k sekundárním infekcím, hypertrofii, ztrátě papil, ztrátě chuti a dysestézii. Fissuring může být familiární / dědičná. V řadě případů MRS mělo 9% trhliny od dětství a 11% členů rodiny mělo také trhliny.4 Kromě tří hlavních příznaků byla u poloviny pacientů přítomna migréna, bolest hlavy a závratě.9 Dalších neurologických příznaků, které mohou být vidět v PANÍ patří hučení v uších, hluchota, obličeje, parestézie, potíže při polykání, hypogeusia, spojivek, sliznice, aftózní vředy, snížená nebo nadměrné pocení obličeje, nadměrné slzy do očí a poruchy zraku. Dalších hlavových nervů, jako trojklanného, čichový, sluchový, jazykohltanový, podjazykový nervy mohou být také zapojeny.13 non-neurologické příznaky zahrnují uveitidu, divertikulitidu a ulcerózní kolitidu. Opakující se epizody MRS mohou vést ke změnám osobnosti, úzkost, a deprese.

Edém je bezbolestná, non-pitting a nejčastěji vidět v horních končetin, ale může také být viděn v dolním rtu, jazyka, bukální oblasti, očních víček, krku, dásní, nosu, horní části paží, genitálie, a hrtanu.4,5,7 částečné nebo nevyřešené otoky mohou vést k fibróze a mohou vést k trvalému znetvoření obličeje.

etiologie

etiologie, pokud je MRS nejasná. Do etiopatogenese této vzácné pediatrické onemocnění byla spojena s infekcí HSV1, dědičné granulomatózní onemocnění, mykobakteriální infekce (tuberkulóza, lepra), chronické infekce, downův syndrom, lupénka, zánět štítné žlázy, roztroušená skleróza, zánět rohovky, Wegenerova granulomatózní, diabetes mellitus, sarkoidóza, ulcerózní kolitida, a alergické poruchy.5,7,14 chřipková respirační infekce může vyvolat relaps mutací genu Mrs. způsobující nedostatek UNC-93B může predisponovat k infekcím HSV-1.15 tento nedostatek selektivně narušuje imunitu proti HSV-1, ale ne proti jiným organismům.Bylo popsáno 16 případů s herpesovou lézí na počátku edému obličeje. Mutace v FATP1 (transportní protein mastných kyselin) byly popsány v jedné rodině.17 v jiné rodině byly čtyři generace členů rodiny postiženy kvůli autozomálně dominantnímu přenosu.18 vzácné komplikace MRS zahrnují sinusitidu, infekci candida, erytém obličeje, Iga nefropatii, vitiligo, hormonální abnormality štítné žlázy a lakunární mrtvice.4 při absenci jasné etiologie MRS se v různých publikacích zaměňují pojmy MRS, cheilitis granulomatosa, granulomatózní cheilitis a monosymptomatická MRS.19 Zánětlivých onemocnění střev, jako je Crohnova nemoc se může projevovat ústní projevy, jako je otok rtů s praskliny na rty, sliznice, zánět dásní, glositida, a dlažební kostky vzhled sliznice dutiny ústní.20 u MRS může být občas pozorováno zmatení klinického obrazu. Vyšetřování je primárně zaměřeno na vyloučení systémové etiologie (rámeček 1).

léčba kortikosteroidy

existuje významná role abnormální imunitní funkce, imunitní deregulace, alergických tendencí u pacientů s paní.7 Neexistují žádné randomizované studie, které by naznačovaly typ a trvání kortikosteroidů, které by měly být použity. Léčba kortikosteroidy vede ke zlepšení u 50-80% pacientů a ke snížení frekvence relapsu o 60-75%.7 perorální kortikosteroidy se obvykle používají po dobu 1 týdne a zužují se po dobu 2 týdnů. V závažných případech byla použita vysoká dávka pulzního methylprednisolonu.

Zpracování Oro-Faciální Edém

Intralezionální triamcinolon acetonidem (TA) (1-1.5 mL 10-20 mg/mL roztoku) a lignocaine může být použit v lokální edém.21 v jiné studii byla použita vyšší dávka intralezionální TA 40 mg / ml.22 TA bylo injikováno ze čtyř stran do každého rtu. Další TA byla injikována do lícních a nasolabiálních záhybů. Byly podány tři takové týdenní injekce. Kurz byl opakován po 6 měsících v případě přetrvávajícího edému nebo recidivy. Tato léčebná strategie vede k významnému snížení závažnosti edému i recidiv edému. Studie byla retrospektivní studií s 22 pacienty. Čtrnáct pacientů dostalo pouze jednu injekci a nemělo žádnou recidivu.22 Průměrná doba bez onemocnění po injekci TA byla 28 měsíců. Všichni léčení pacienti byli po 2-4 týdnech injekce TA bez onemocnění. Alternativně lze intralezionální betamethason spolu s perorálním doxycyklinem použít, pokud TA není k dispozici.23 eutektický lignokain (prilox) může být použit ke snížení bolesti před intralezionálními injekcemi. Intralezionální TA je pravděpodobně prospěšná u cheilitis granulomatosa bez systémového onemocnění. Doxycyklin a minocyklin byla vyslovena domněnka, že inhibují syntézu protein kinázy C. 23 Kortikosteroidy-antibiotikum, kombinace s minocyklin, a roxithromycin byly také použity, protože je to možné protizánětlivý účinek v těchto dvou antibiotik.24 doporučujeme perorální kortikosteroid, pokud je přítomna jak ochrnutí obličeje, tak edém obličeje a intralezionální injekce, pokud je přítomen samotný edém obličeje nebo je refrakterní k perorálnímu kortikosteroidu.

pomocná léčba

vitamíny jako thiamin, niacin, riboflavin, pyridoxin, kyselina askorbová a vitamin E se často používají spolu s kortikosteroidy. Další ošetření se snažil s neprokázané výhody patří benzoát bez stravy, skořice, bez stravy, a acyclovir.25,26 estery kyseliny fumarové mají antiproliferativní účinek na lymfocyty a makrofágy. Tyto léky se používají k léčbě psoriázy a prokázaly určitý přínos při orofaciální granulomatóze.27

Jiná imunosupresiva

u pacientů s jiným systémovým postižením se také používají imunosupresiva. V možných případech kolagen cévní choroby, methotrexát,28 thalidomid,29 intravenózní imunoglobuliny, clofazimin,30 dapson,31,32 anti-TNF (infliximab),33 anti-histaminic drogy a hydroxychlorochin byly použity v ojedinělých případech.4,5,7 v kazuistice Moll et al byla 69letá žena s MRS, diabetem typu 2 a psoriázou úspěšně léčena adalimumabem po 4 letech neúspěšné léčby.34 předpokládá se, že faktor nekrózy nádorů je zodpovědný za tvorbu granulomu, a proto byl anti – TNF podobný Adalimumab použit při léčbě psoriázy, Crohnovy choroby a sarkoidózy.34 V jiném případě, 39-letá žena s vulvy knedlík (histopatologie ukazuje tuberculoid-typ granulomy) s anamnézou PANÍ byla úspěšně léčených přípravkem Infliximab (chimerická monoklonální protilátka).33 V jiném případě 24-letá žena s intralezionální steroidy refrakterní edém rtu byl úspěšně léčeni Infliximabem. V jiné sérii 14 pacientů s oro-faciální granulomatózou léčených infliximabem a adalimumabem byla krátkodobá odpověď pozorována u 70% pacientů.35 Adalimumab byl účinný u dvou pacientů, u kterých selhal Infliximab. Autoři naznačují, že pacienti s perorálním postižením sulku, střevní Crohnovou chorobou a zvýšeným C‐reaktivním proteinem jsou pravděpodobnými kandidáty anti – ynf terapie.35

chirurgická léčba

chirurgická léčba může být prováděna u opakujících se obličejových obrn. Načasování operace je nejisté. Celková dekomprese obličejového nervu může být provedena přístupem střední kraniální fossy. Standardní mastoidektomie se provádí a obličejový nerv se dekomprimuje z vnitřního zvukovodu na genikulární ganglion. V jedné takové studii žádný z pacientů nezaznamenal relaps obrny obličeje ve srovnání s pacienty, kteří byli léčeni lékařsky.36 téměř 90% pacientů, kteří byli operováni, se zotavilo do téměř normálního stavu.36 alternativní chirurgický přístup jako mezisoučet nervu dekomprese z stylomastoid foramen k geniculate ganglion může být také udělal.37 tento přístup má malé riziko vodivé ztráty sluchu.

operace rtů mohou být také prováděny pro přetrvávající edém rtů. V jednom takovém případě, na základě Conwayovy techniky, bylo provedeno en-blokové odstranění sliznice dorzální na vermillion.38 část orbicularis svalu a hrubě edematózní tkáně byly také odstraněny.38 heliová laserová ablace je alternativní postup pro cheiloplastiku. Oba tyto postupy mohou způsobit ztrátu citlivosti v postiženém rtu a neovlivňují recidivu onemocnění.24

Závěr

Krátké trvání perorální kortikosteroidy jsou základem v léčbě PANÍ Intralezionální triamcinolon acetonid může být použit v oro-faciální edém. Refrakterní / rekurentní MRS může potřebovat imunosupresiva druhé linie, jako je methotrexát a thalidomid. Chirurgická dekomprese obličejového nervu může být zvažována u lékařsky refrakterních recidivujících obrn obličejového nervu. Cheiloplastika může být zvážena v případech selhání triamcinolonacetonidu.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome