Aktuální American College of Cardiology a American Heart Association pokyny uvádějí, že troponin je preferovaný biomarker pro diagnostiku akutního infarktu myokardu (MI).1 molekuly troponinu T (TnT) a I mají aminokyselinové sekvence, které se nacházejí pouze v srdeční tkáni, takže jejich testy jsou vysoce specifické pro detekci poškození srdce.2 v Průběhu let, jako troponin testy se staly více analyticky citlivé a přesné, lékaři bojovali s častým „falešně pozitivní“ výsledky, definované jako zvýšené troponin nepředstavují MI. Nyní jako novější troponin testy s ještě vyšší analytickou citlivost než předchozí testy jsou stále k dispozici ve Spojených Státech,3 mnozí lékaři, může být zvědavý, je-li vyšší analytickou citlivost testu vytvoří i více falešně pozitivní výsledky testu. Tato obava je však neopodstatněná a je založena na několika mylných představách. Ve skutečnosti, novější troponin testy představují významné zlepšení v laboratorních testování, a je-li správně používány zvýší lékařům schopnost rychle diagnostikovat pacienty s podezřením na akutní koronární syndrom (ACS). Tyto problémy byly řešeny v našem nedávném recenzním článku „Troponinové testování pro lékaře“ 4 a jsou zde stručně přezkoumány.

termín troponin s vysokou citlivostí je pro lékaře zdrojem zmatku. V souvislosti s testováním troponinu je důležité pochopit, že vysoká citlivost se týká analytické citlivosti, nikoli klinické citlivosti. Kliničtí lékaři používají pojmy citlivost a specificita k popisu provozních charakteristik klinického testu.5 učí se, že citlivost a specificita se liší v závislosti na tom, kde vyšetřovatelé nakreslí hranici vymezení mezi pozitivními a negativními výsledky testů (Obrázek 1, pravý panel). Obecně platí, že zvýšení citlivosti testu snižuje specificitu. Pro troponin testy, nicméně, vysoká citlivost znamená, že testy mají mnohem nižší meze detekce, umožňující kvantitativní stanovení troponinu v krvi, které byly nedetekovatelné s dřívější testy. Důležité je, že snížení limitů detekce Pro test nemusí mít žádný vliv na 99. bod řezu v percentilu, který určuje horní hranici normálního rozmezí. Ve skutečnosti, 99% cut-bod pro nejnovější high-citlivost TnT testu je 0.014 ng/ml, což je velmi podobné 0.01 ng/ml cut-bod pro předchozí čtvrté generace TnT test.3

99. percentil je dalším zdrojem zmatku. Existují dva běžné způsoby určení bodu řezu pro diagnostický test (Obrázek 1). Levý panel ukazuje metodu používající testovací měření u skupiny pravděpodobně normálních subjektů. Při této metodě se k definování normálního rozsahu testu používá vnitřní 95. percentil distribuce zdravých subjektů. Pravý panel ukazuje alternativní metodu používající testovací měření u skupin subjektů v klinickém prostředí, kteří jsou definováni jako nemoc nebo žádná nemoc jiným testem“ zlatého standardu“. Obecně existuje překrývání mezi distribucí výsledků testů pro subjekty s onemocněním i bez něj. Na demarkační linii je vypracován na bod, který maximalizuje citlivost a specifičnost testu, často pomocí receiver operating characteristic (ROC) křivky metoda pomůže určit optimální cut-point. Pro testování troponinu byla tato metoda křivky ROC původně použita ke stanovení bodu řezu pomocí kreatinkinázy-MB k definování MI. Vyšetřovatelé poznamenali, nicméně, že detekovatelné hladiny troponinu nižší než mezní bod stanovený křivkou ROC také předznamenaly špatnou prognózu, jak je znázorněno šedou oblastí na obrázku 2.6-9 Proto v roce 1999, mezinárodní panel odborníků rozhodl využít bývalé metoda stanovení horní hranice normálu, ale oni se rozhodli použít percentil 99, spíše než 95. percentil jako mezní bod.10 Jako troponin testech lepší, testy se staly přesnější a méně náchylné na náhodné nebo analytické odchylky, což způsobuje tvar distribuční křivky pro normální populaci zúžit, který se posunul na 99. percentil nižší cut-point (Obrázek 3).

Číslo 1.

Číslo 2

Obrázek 3

Obrázek 4 ukazuje rozložení troponin výsledky pro normální populaci pomocí čtvrté generace TnT testu na levé straně a novější generace high-citlivost testu na pravé straně. S testem TNT čtvrté generace, většina lidí by měla nedetekovatelné hladiny troponinu, jak ukazuje přerušovaná křivka pravděpodobně normální distribuce. S novějším testem, troponin by byl detekován při nižších mezích detekce, jak ukazuje pevná část modré křivky v pravém panelu. 99. percentilu uvádí pro novější TnT test je v podstatě stejný jako pro starší testu, což naznačuje, že předpokládaný tvar distribuční křivky pro tyto dva testy je podobný, jak je schematicky znázorněno na obrázku.

Číslo 4

S starší troponin testy, troponin bylo nezjistitelné pod 99% cut-point, což způsobuje lékařům, aby zvážila zjistitelných troponin být abnormální. S novějšími testy, nicméně, troponin bude detekovatelný pod 99% cut-point. Lékaři již nemohou předpokládat, že jakýkoli detekovatelný troponin je abnormální, a budou muset porovnat každý výsledek troponinu s horní hranicí normálu pro tento test, podobně jako interpretace jiných klinických laboratorních testů. Lékaři se budou muset naučit, aby nedospěli k závěrům o detekovatelných hladinách troponinu.

Většina falešně pozitivní výsledky testu, které mají frustrovaný, kliničtí lékaři nejsou chyba testu, a novější testy nelze očekávat, že by se tento problém ještě horší. Vysoká falešně pozitivní míra testování troponinu je z velké části způsobena nevybíravými postupy objednávání, což vytvořilo problém známý jako zkreslení spektra. Troponin může být zvýšen v různých chronických stavech, jako je selhání ledvin nebo srdeční selhání, nebo akutní stavy, jako je sepse. Když troponin je objednat v úzce definované populaci pacientů, kteří mají podezření na ACS, s výjimkou pacientů s onemocněním ledvin nebo sepse, citlivost troponinu je o 95% a specificita je o 80%.11 Obrázek 5, vlevo panel ukazuje rozložení troponin test výsledky pro hypotetickou populaci, pro kterou je test je organizován v úzké spektrum pacientů, které vylučuje selhání ledvin a sepse. Při objednání bez rozdílu v širším spektru pacientů se však distribuční křivka výsledků troponinových testů rozšiřuje u pacientů bez ACS. Protože bod řezu zůstává pevný, demarkační čára protíná kumulativní distribuční křivku v dolním bodě, což naznačuje výrazně nižší specificitu nebo skutečnou zápornou míru. Pravý panel na obrázku 4 ukazuje distribuci výsledků troponinových testů, pro které byl test objednán bez rozdílu v širším spektru pacientů. Jak je znázorněno schematicky, kumulativní křivka pravděpodobnosti (TNR) překračuje demarkační linii v dolním bodě, což naznačuje mnohem nižší klinickou specificitu. Nedostatky testování troponinu jsou tedy do značné míry problémem s klinickým uvažováním souvisejícím s nerozlišujícími postupy objednávání a nikoli problémem s analytickou nepřesností.

Obrázek 5

Novější high-citlivost troponinu testy byly v Evropě k dispozici pro roky, a vyšetřovatelé tam navrhli nové způsoby výkladu troponin výsledky testů.12 někteří vyšetřovatelé navrhli použít dva mezní body: jeden na vysoké úrovni identifikovat pacienty s ACS s poměrně vysokou specificitou a další cut-bod na velmi nízké úrovni k identifikaci pacientů bez ACS s poměrně vysokou citlivostí. U pacientů s troponin hladiny mezi dvěma cut-body by vyžadovalo další pozorování, a vysoké a nízké cut-body by umožnila předčasné pravidlo-in a rule-out strategie pro mnoho pohotovost pacientů. Tato strategie je analogická s tím, jak v současné době používáme elektrokardiogramy na pohotovostním oddělení. Pacienti s elevací ST (analogicky k high cut-point) jsou odesílány na koronární intervence, zatímco u pacientů s normální nebo téměř normální elektrokardiogram (podobné low cut-point) jsou indikováni k low-risk strategie léčby, a pacienty s v-mezi elektrokardiografické nálezy jsou pozorovány, a získat dodatečné testování.13

k vyloučení ACS u pacientů s prodlouženou bolestí na hrudi může stačit jediný troponinový test s velmi nízkým bodem řezu. U pacientů s bolestí na hrudi s kratším trváním může být jediný test v době nula příliš necitlivý a druhý test o 1 hodinu později byl navržen ke zlepšení klinické citlivosti. Pokud druhý troponin úroveň je vyšší než v první (i když jsou oba pod 99% cut-point), delta může být použit jako rychlý a citlivý ukazatel ACS. K určení nejlepších strategií pro rychlou diagnostiku pomocí novějších troponinových testů je zapotřebí další vyšetřování.

stručně řečeno, novější troponinové testy jsou zázrakem moderní medicíny. Vylepšení v troponinových testech nyní vyžadují vylepšení v našem klinickém uvažování. Novější testy se zlepšenou analytickou citlivostí pravděpodobně nezmění falešně pozitivní míru. Zlepšit specificitu troponinu testování (snížení falešné pozitivity) lze řešit pouze zavedením lepší test-objednávání protokoly. Vylepšená analytická citlivost novějších testů umožní rychlejší a účinnější strategie vyloučení a vyloučení. Nyní, že novější, více analyticky citlivé troponin testy jsou k dispozici ve Spojených Státech, lékaři, bude muset promyslet, jak se objednat a interpretovat troponin testy. Větší porozumění provozním charakteristikám testu by mohlo vést k vhodnějším postupům při objednávání a ke zlepšení diagnostické přesnosti u pacientů s podezřením na akutní im.

1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA / ACC Guideline pro léčbu pacientů s akutními koronárními syndromy bez St elevace: zpráva pracovní skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o pokynech pro praxi. J Am Sb Cardiol 2014; 64: e139-228.
2. Jarolim P. testy srdečního troponinu s vysokou citlivostí v klinických laboratořích. Clin Chem Lab Med 2015; 53: 635-52.
3. Phend C. Troponinový Test nové generace vymazán FDA (Web Medpage Today). 2017. Dostupné na adrese: https://www.medpagetoday.com/cardiology/myocardialinfarction/62620. Accessed 01/19/2017.
4. Brush JE, Kaul S, Krumholz HM. Troponinové testování pro lékaře. J Am Sb Cardiol 2016; 68: 2365-75.
5. kartáč JE. Věda o umění medicíny: Průvodce lékařským uvažováním. Manakin-Sabot, VA: Dementi Milestone Publishing, Inc.; 2015.
6. Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Hladiny troponinu I specifické pro srdce předpovídají riziko úmrtnosti u pacientů s akutními koronárními syndromy. N Eng J Med 1996; 335: 1342-9.
7. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. Hladiny srdečního troponinu T pro stratifikaci rizika při akutní ischemii myokardu. Gusto IIA vyšetřovatelé. N Eng J Med 1996; 335: 1333-41.
8. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, et al. Mechanismy za prognostickou hodnotou troponinu T U nestabilní ischemické choroby srdeční: podstudie FRISC II. J Am Sb Cardiol 2001; 38: 979-86.
9. Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, et al. Srdeční troponin I pro stratifikaci časných výsledků a účinnost enoxaparinu u nestabilní anginy pectoris: podstudie TIMI-11B. J Am Sb Cardiol 2000; 36: 1812-7.
10. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Infarkt myokardu redefined-konsensuální dokument společné Evropské kardiologické společnosti / American College of Cardiology Committee pro redefinici infarktu myokardu. J Am Sb Cardiol 2000; 36: 959-69.
11. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Včasná diagnóza infarktu myokardu s citlivými srdečními troponinovými testy. N Engl J Med 2009; 361: 858-67.
12. Morrow DA. Klinický průvodce včasnými strategiemi vyloučení s vysoce citlivým srdečním Troponinem. Oběh 2017; 135: 1612-16.
13. Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmers B, Wackers FJ. Použití počátečního elektrokardiogramu k předpovědi hospitalizačních komplikací akutního infarktu myokardu. N Engl J Med 1985;312: 1137-41.

Klinické Témata: Akutní Koronární Syndromy, Srdeční Selhání a Kardiomyopatie, ACS a Srdeční Biomarkery, Akutní Srdeční Selhání, Srdeční Selhání a Srdeční Biomarkery

Klíčová slova: Troponin T, Troponin I, Akutní Koronární Syndrom, Diagnostické Testy, Rutina, Sekvence Aminokyselin, Bolest na Hrudi, kreatinkináza, MB Formě, Ekg, Srdeční Selhání, Infarkt Myokardu, Renální Insuficience, Biologické Markery

< Zpět na Výpisy