spasticita a svalové křeče jsou běžné stavy, které ovlivňují jak funkční kapacitu, tak kvalitu života pacientů, kteří je mají. Tento článek přezkoumává možnosti farmakologické léčby těchto poruch: neuromuskulární a spasmolytické blokátory.

Spasticita se vyskytuje jako důsledek léze nebo nemoci centrálního nervového systému (CNS) a svalové křeče jsou obvykle důsledkem léze periferního nebo svalová nervového systému: trauma, myofasciální syndromy, fibromyalgické syndromy, ochranné křeče atd. Léčba těchto problémů obvykle vyžaduje kombinaci léků a použití fyzické prostředky a elektrické proudy, stejně jako neuromuskulární reedukace a, v některých případech, trigger point blok a motor bod bloku. Někdy dokonce vyžaduje chirurgickou léčbu.

myorelaxancia Kosterních svalů,

Kosterní svalová relaxancia jsou léky, které působí na nervová centra a sešlápněte kosterní svalová činnost, snižuje tonus a mimovolní pohyby. Existují dvě skupiny léků s různými účinky a účely:
– neuromuskulární blokátory. Používá se během chirurgických zákroků. Interferují s přenosem v neuromuskulárním plaku a nejsou aktivní na CNS; používají se společně s obecnými anestetiky. Tato skupina zahrnuje: atrakuronium, pankuronium, sukcinylcholin atd.
– spasmolytický. Snižují spasticitu v různých neurologických stavech. Používají se pro akutní lokální svalové křeče.

na rozdíl od jiných léků jsou relaxanty kosterního svalstva heterogenní skupinou a nejsou chemicky příbuzné. Protože toto, tam jsou důležité rozdíly v účinnosti nebo bezpečnosti, které je třeba zvážit při výběru léku k léčbě pacientů s spasticity nebo problémy pohybového aparátu.

nejúčinnější léky dostupné pro kontrolu spasticity zahrnují baklofen, diazepam a dantrolen.

většina níže popsaných léků má společnou schopnost zlepšit funkci kosterního svalstva především prostřednictvím svých účinků na CNS. Většina těchto léků (těch, které se používají k léčbě spasticity a akutních svalových křečí) potlačují s různým stupněm selektivity určité nervové systémy, které řídí svalový tonus.

Myorelaxanty lze rozdělit do dvou hlavních kategorií: antispazmodické a antispastické léky. Antispazmodické léky se používají ke snížení svalového křeče spojeného s určitými bolestivými poruchami, jako je bolest zad. Antispazmodické léky lze klasifikovat jako benzodiazepiny a nebenzodiazepinové léky. Nebenzodiazepinové léky zahrnují řadu léků, které mohou působit na mozkový kmen nebo míchu.

spasticita a svalové křeče

termín spasticita se globálně vztahuje na všechny tyto abnormality v regulaci tónu kosterního svalstva vyplývající z lézí v různých oblastech CNS. Klinickým prvkem, který se v těchto změnách téměř vždy nachází, je hyperexcitabilita tzv. Tyto reflexy se vyskytují při roztažení kosterního svalu. Pak dochází k náhlé reflexní kontrakci, která může být bolestivá a způsobuje zhoršení kontroly svalů. Neměli bychom zaměňovat spasticitu se svalovými křečemi. Oba pojmy představují různé typy zvýšeného svalového tonusu, které jsou důsledkem různých poruch. Spasticita není sama o sobě chorobou, ale důsledkem poruch, jako je roztroušená skleróza, cerebrovaskulární onemocnění (krvácení nebo mrtvice), mozková obrna nebo traumatické poranění mozku nebo míchy. Na druhé straně svalové křeče znamenají nedobrovolné zvýšení svalového napětí, které je důsledkem zánětlivých změn kosterního svalu.

Spasticita je jedním z tzv. pozitivních komponentů neurologické poškození, včetně nadměrné mimovolní motorická aktivita (tón, šlachy reakce, flexor křeče, hmotnost reflexy, dystonie, abnormální reflexní reakce, atd.), a které se liší od negativních příznaků a symptomů, jako je slabost, ochrnutí, tendence k únavě a ztráta jemné kontroly pohybů.

V současné době existuje pouze farmakologická léčba pozitivních příznaků a symptomů, i když negativní jsou pro pacienta stejně znevýhodňující jako první.

baklofen

baklofen je kyselina podobná kyselině gammaaminomáselné (GABA). Jedná se o jeden z hlavních inhibitorů centrálního nervového systému. Receptory pro baklofen jsou označeny jako receptory GABABU. Když baklofen aktivuje receptory, neuron se stává hyperpolarized, tok vápníku je snížen a vodivost draslíku zvyšuje, v důsledku toho, je snížení uvolňování excitačních neurotransmiterů. Baclofen snižuje excitabilitu primárních aferentních terminálů, inhibuje mono-a polysynaptickou reflexní aktivitu a snižuje aktivitu gama motorických neuronů. Používá se ke snížení frekvence a závažnosti extenzních a flexorových křečí a ke snížení svalové hypertonie.

rychle se vstřebává perorálně, s poločasem 3-4 hodin. Vylučuje se hlavně ledvinami a 15% se metabolizuje v játrech. U pacientů s poruchou funkce ledvin by měly být dávky sníženy. Před zahájením léčby se vždy doporučuje znát parametry funkce jater s pravidelným hodnocením těchto testů během léčby.

počáteční dávky by měly být nízké a pomalu zvyšovány přidáním 5 mg každé 3 až 4 dny. Maximální doporučená dávka je 80 mg / den, rozdělená do 4 dávek. V některých případech jsou vyžadovány vysoké dávky až 240 mg/den.

systémové podávání je často doprovázeno vedlejšími účinky, jako je somnolence, závratě, slabost, ataxie a stavy zmatenosti (dezorientace v čase a prostoru). Předávkování může vést k záchvatům, respirační depresi a kómatu. Náhlé přerušení chronické léčby se nedoporučuje.

v posledních letech bylo intratekální podání (jehlou do páteřního kanálu) baklofenu používáno s dobrými výsledky. Léčba zahrnuje použití Programovatelné kontinuální infuzní pumpy, s výhodou, že je schopna dosáhnout vyšších hladin léčiva v CNS a snížit vedlejší účinky. Nejdůležitějším kritériem pro výběr pacienta je nedostatek pozitivní odpovědi na jakékoli perorální antispastické léčivo nebo výskyt nežádoucích účinků způsobených perorální léčbou. V současné době je léčba spasticity intratekálním baklofenem nejúčinnějším způsobem, jak snížit spasticitu bez ohledu na příčinu spasticity.

Diazepam

Diazepam je benzodiazepin užitečný při léčbě agitovanosti a úzkosti. Snižuje polysynaptický reflex produkující svalovou relaxaci a sedaci a má antispastický účinek. Léčba se zahajuje dávkami 5 mg jednou denně, které se v případě potřeby zvyšují na 10 mg. Vstřebává se perorálně. Maximální plazmatické koncentrace se objevují po 1 hodině. Diazepam je metabolizován na léčivou látku N-desmethyldiazepam. Poločas je 20-80 hodin a je 98-99% vázán na plazmatické proteiny. Příznaky otravy diazepamem jsou progresivní ospalost až kóma, i když benzodiazepiny mají vysoký bezpečnostní rozsah. Příznaky náhlé vysazení vysokých dávek (> 40 mg/den), patří: úzkost, podrážděnost, třes, fascikulace, nevolnost, přecitlivělost na světlo, zvuky, tlak, nespavost, křeče, psychózy a možná i smrt. Symptomy se objevují 2-4 dny po ukončení dlouhodobě působícího benzodiazepinového léku. U krátkodobě působících příznaků dochází během 1-2 dnů po ukončení léčby.

stejně jako ostatní benzodiazepiny, diazepam působí tak, že usnadňuje GABAergní přenos. V míše, tyto účinky se projevují jako snížení spontánní nebo indukované elektrické aktivity, řídí inhibiční interneurony —převážně Gabaergní nebo glycinergic-podílet se na zpětnou vazbu a rekurentní inhibice. Aktivace těchto neuronů nebo účinky neurotransmiteru uvolní se projevuje jako zvýšení nebo zesílení presynaptické inhibice.

antispastické účinky diazepamu jsou patrné iu pacientů s kompletní částí míchy, což naznačuje, že léčivo přímo působí na nervovou tkáň. Elektrofyziologické účinky zahrnují zvýšenou inhibici šlachových reflexů produkovaných vibračními podněty, které kontrastují s těmi, které produkuje baklofen.

vedlejší reakce diazepamu zahrnují sedaci, ataxii, zpomalení psychomotorických funkcí, sucho v ústech, bolest hlavy, žaludeční nepohodlí atd.Po chronickém podávání diazepam vyvolává určitý stupeň závislosti se známkami vysazení, které mohou zahrnovat nespavost a exacerbaci spastického obrazu.

léčivo je účinné u pacientů s roztroušenou sklerózou nebo čistě spinálními poruchami, zejména těmi, které souvisejí s traumatem.

existují další benzodiazepiny testované s relativním úspěchem v případech spasticity, jako je ketazolam a midazolam. Obecně platí, že neexistuje žádný důkaz, že jakékoli benzodiazepiny je mnohem účinnější než jiné, pokud dostane správné dávkování; nicméně, rozdíly mezi léky mohou být důležité aspekty při výběru receptů.

Spasticity ošetření, jejichž cílem je zachovat a optimalizovat funkcionalismu a pohyblivost, zmírnit bolestivé svalové křeče, zabránit komplikacím, jako jsou kontraktury, a usnadnění ošetřovatelské péče a rehabilitace

Tizanidin

Tizanidin je imidazolinem deriváty související s alfa-2-adrenergní agonisté, která se váže na alfa-2-adrenergních receptorů na míšních a supraspinal stránky. To je antispazmodický lék, který vykazuje ve studiích na zvířatech, že kromě myorelaxant a antinociceptive účinek má také gastroprotektivní účinky, které se mohou laskavost jeho kombinaci s nesteroidní protizánětlivé léky (Nsaid).

na úrovni páteře snižuje tizanidin reflexní aktivitu, zejména polysynaptickou aktivitu. Tizanidin může u spastických pacientů obnovit nebo zlepšit presynaptickou noradrenergní inhibici. Produkuje antispastické účinky a je méně sedativní než baklofen a diazepam. Je dobře snášen při léčbě spasticity různých etiologií. Nezpůsobuje významné snížení krevního tlaku; pokud je symptomatická, je obvykle spojena se současným antihypertenzním příjmem.

existují rozsáhlé důkazy prokazující účinnost monoterapie tizanidinem při léčbě spasticity. Kromě toho bylo v jedné studii prokázáno, že léčba tizanidinem v kombinaci s baklofenem může účinně kontrolovat spasticitu s nižším výskytem nežádoucích účinků závislých na dávce, i když k potvrzení těchto výsledků jsou zapotřebí další studie.

Tizanidin je perorálně absorbován a má rozsáhlý jaterní metabolismus za účelem inaktivace složek, které jsou následně vylučovány močí. U pacientů s abnormalitami jater by měl být používán s opatrností. Hlavními vedlejšími účinky jsou závratě a slabost. Doporučuje se začít s jednorázovými dávkami 2 až 4 mg. Dávka může být zvýšena z 2 na 4 mg každé 2-4 dny. Maximální doporučená dávka je 36 mg denně.

cyklobenzaprin

cyklobenzaprin je strukturálně a farmakologicky příbuzný tricyklickým antidepresivům. Je to centrálně působící svalový relaxant užitečný při léčbě lokalizovaného svalového křeče jakékoli etiologie. V současné době se předpokládá, že působí spíše na mozkový kmen než na míchu. Obvyklá dávka pro dospělé je 10 mg 3krát denně. Stejně jako tricyklická antidepresiva vyvolává anticholinergní účinky, jako je sucho v ústech, rozmazané vidění, zvýšený nitrooční tlak, retence moči a zácpa. Je kontraindikován u pacientů se srdečními abnormalitami a u pacientů užívajících inhibitory monoaminooxidázy. Může být používán s opatrností u pacientů s psychiatrickým onemocněním v anamnéze. Předávkování 900 mg je léčeno fyzostigminem (1 mg, iv).

Chlorzoxazon

Chlorzoxazon je benzimidazol s centrálními inhibičními vlastnostmi, ale jeho užitečnost je omezena jeho nízkou účinností. Obvyklá dávka u dospělých je 250-750 mg, 3-4krát denně. Může způsobit jaterní toxicitu a v některých případech smrt selháním jater, takže je kontraindikován u pacientů s onemocněním jater. Vyžaduje přísné sledování funkce jater během léčby.

Orphenadrin

Orphenadrin je analog difenhydraminu. Prokázala určitou účinnost při léčbě spasticity u pacientů s poraněním míchy. Obvyklá dávka je 100 mg dvakrát denně. Má anticholinergní vlastnosti a aplastická anémie byla zřídka hlášena jako nežádoucí účinek léčiva.

Metaxalon

metaxolon má mírné antispazmodické účinky a mírnou sedaci. Hlavní účinky metaxalonu byly popsány ve dvojitě zaslepené studii 200 pacientů s bolestí zad. Vysoké procento zlepšilo jejich pohybové oblouky a snížilo svalové křeče. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, závratě, polyurie, bolesti hlavy a paradoxně svalové křeče. Může se také objevit hemolytická anemie a poruchy funkce jater; proto je třeba během léčby sledovat funkci erytrocytů a jaterní enzymy. Metaxalon je dodáván ve formě 400 mg tablet. Obvyklá dávka pro dospělé je 800 mg, 3 nebo 4krát denně.

tolperison

tolperison má podobnou aktivitu jako lidokain a stabilizuje nervové membrány. Blokuje monosynaptické a polysynaptické reflexy na úrovni páteře způsobem závislým na dávce. Předpokládá se, že tolperison zprostředkovává svalovou relaxaci bez souběžné sedace nebo abstinenčních jevů.

Gabapentin

Gabapentin je antikonvulzivum se strukturou podobnou GABA. Prochází hematoencefalickou bariérou, neaktivuje receptory GABA ani nemění jejich metabolismus. Jeho biologická dostupnost je 60% Po perorální dávce 300 mg s maximální plazmatickou koncentrací po 2-3 hodinách. Po podání 1.600 mg, biologická dostupnost je 35%. Přítomnost potravy nemění absorpci, avšak látky, jako je hydroxid hlinitý a hořčík, snižují absorpci na 20%. Významně zlepšuje svalový spastický tón u pacientů s roztroušenou sklerózou v dávkách 1 200 mg denně. Vysoké dávky gabapentinu (2 400-3 600 mg) jsou vyžadovány pro antispastické účinky u pacientů s poraněním míchy. Odpověď je přímo závislá na dávce a měla by být minimální při dávce 1 200 mg denně.

nejstarší centrálně působící myorelaxancia patří carisoprodol, methocarbamol a meprobamat. Všechny tyto látky jsou méně účinné než výše uvedené léky a jsou toxičtější při předávkování. Z těchto důvodů se jeho použití nedoporučuje jako léčba první linie.

Karisoprodol

Karisoprodol je centrálně působící svalový relaxant s antispastickými účinky. Blokuje interneuronální aktivitu v sestupné retikulární formaci a v míše. Metabolizuje se na meprobamát. Nežádoucí účinky zahrnují sedaci a slabost a závislost na meprobamátu. Obvyklá dávka u dospělých je 350 mg 4krát denně. Náhlé vysazení je příčinou příznaků, jako je agitovanost, anorexie, zvracení, halucinace, křeče a zřídka smrt.

Kosterní svalová relaxancia jsou léky, které působí na nervová centra a sešlápněte kosterní svalová činnost, snižuje tonus a mimovolní pohyby,

Methocarbamol

Methocarbamol je analogový karbamátu odvozen od mefenesin. Jeho účinek je prodloužen a způsobuje inhibici polysynaptických reflexů. Je k dispozici v tabletách od 500 do 750 mg. Obvyklá dávka u dospělých je 1 g, 4krát denně. Je spojena s analgetiky, jako je acetaminofen nebo kyselina acetylsalicylová.

Meprobamat

Meprobamat byl představen jako anxiolytikum agent v roce 1955 a je primárně předepsán k léčbě úzkosti, napětí, a související svalové křeče. Nástup a trvání účinku jsou podobné jako u středně působících barbiturátů; terapeutické dávky meprobamátu však produkují méně sedace a toxicity než barbituráty. Nadužívání může vést k psychické a fyzické závislosti.

periferní svalové relaxanci zahrnují dantrolen a botulotoxin.

dantrolen

dantrolen je derivát hydantoinu. Na rozdíl od baklofen a diazepam, jeho terapeutické akce jsou v důsledku skutečnosti, že působí přímo na kosterní svaly, blokování vápníkových kanálů sarkoplazmatického retikula, a tím snížení koncentrace vápníku a snižuje interakce myosinu s aktin. Dantrolen má rozdílný účinek na různé typy svalových vláken: rychlé jednotky (ty, které smlouvy rychle na krátkou dobu), jsou výrazně oslabena ve větší míře, než pomalá vlákna (ty, které mají tendenci smlouvy tonically po dlouhou dobu a jsou odolnější vůči únavě), bez ovlivnění nervosvalového přenosu.

Dantrolen je zvláště účinná u pacientů s spasticity mozkové nebo míšní původu, s výjimkou roztroušené sklerózy, kde spasticity se zdá být více odolné vůči tomuto agent. Zahájení léčby spasticity by mělo být s dávkou 25 mg denně, zvýšení dávky každých 4-7 dní, maximálně 100 mg 4krát denně.

Tento lék je částečně absorbován perorálně (přibližně 20% dávky), tak ústní podobě je prezentován jako sůl pro zlepšení absorpce (přibližně 70%), které se vyskytuje hlavně v tenkém střevě. Po dávce 100 mg se maximální plazmatická koncentrace volné kyseliny objeví během 3-6 hodin a aktivní metabolit (5-hydroxydantrolen) se objeví během 4-8 hodin. Dantrolen má lipofilní charakter a může procházet placentární bariérou. Eliminace nemetabolizovaného léčivého přípravku probíhá močí (15-25%), po perorálním podání následuje vylučování metabolitu močí. Eliminační poločas je 15,5 hodiny po perorální dávce a 12,1 hodiny po intravenózním podání. Po chronickém podání nebyla hlášena žádná tolerance.

z nežádoucích účinků je nejzávažnější hepatotoxicita. Fatální hepatitida byla hlášena u 0,1-0,2% pacientů léčených tímto lékem po dobu delší než dva měsíce. Z tohoto důvodu je vhodné přerušit léčbu dantrolenem, pokud po 45 dnech nebylo pozorováno žádné zlepšení nebo poruchy jater, které lze zjistit laboratorními testy. Vedlejším účinkem je nejčastěji slabost, která může být u některých pacientů znevýhodňující než samotná spasticita.

dantrolen byl použit samostatně nebo v kombinaci s baklofenem. Jeho spojení s diazepamem může zvýšit jeho charakteristické sedativní účinky.

spasticity sama o sobě není nemoc, ale důsledkem změn, jako je roztroušená skleróza, cévní mozková onemocnění (krvácení, nebo mrtvice), mozkové obrny, nebo traumatické poranění mozku nebo míchy,

botulotoxin

Představovat rodinu neurotoxin produkovaný anaerobní bakterií Clostridium botulinum. Specificky inhibují uvolňování acetylcholinu v neuromuskulárním plaku a způsobují paralýzu kosterního svalstva. Purifikovaný botulotoxin (BTX) byl použit na klinice k léčbě poruch svalové kontrakce, jako je spasticita a dystonie. Botulotoxin se čistí ve formě komplexů s vysokou molekulovou hmotností obsahujících další bakteriální proteiny, které chrání molekulu před toxinem.

botulotoxin se používá ve spojení s dalšími opatřeními, jako jsou perorální nebo intratekální léčivé přípravky nebo fyzioterapie. Bylo hlášeno, že zlepšuje schopnost chůze a podporu u pacientů se spasticitou flexoru kyčle a kolena. Léčba botulotoxinem usnadňuje péči o pacienty s těžkou adductor spasticity a flexor spasticity končetin a rukou, a také soběstačnost a schopnost oblékání pacientů s arm spasticity. S místní použití botulotoxinu bolestivé křeče staly léčitelné, aniž by museli přijmout obecně nepříznivé účinky perorální léky proti křečím. U dětí s vrozenou nebo získanou spasticitou v raném dětství může dlouhodobá léčba přispět ke zlepšení motorického vývoje.

pečlivá intramuskulární injekce je nezbytná, protože nesprávná injekce může vést k paralýze neovlivněného svalu.

Závěry

Spasticity ošetření, jejichž cílem je zachovat a optimalizovat funkcionalismu a pohyblivost, zmírnit bolestivé svalové křeče, zabránit komplikacím, jako jsou kontraktury, a usnadnění ošetřovatelské péče a rehabilitace. Jeho aplikace vyžaduje pečlivé hodnocení odborníky z mnoha oborů, aby bylo možné individualizovat různé terapeutické modality a optimálně je kombinovat. Tyto způsoby jsou různé formy rehabilitace, farmakologická léčba (baklofen) ústní nebo intratekální, nervů a nervosvalového bloku a operaci. I u pacientů postižených spasticitou může pečlivě plánovaná léčba pomoci poskytnout pocit pohodlí a usnadnit ošetřovatelskou péči.

na druhé straně velká část literatury o léčbě spasticity pochází z nekontrolovaných nebo observačních studií. Dobře navržených klinických studiích, s vhodná následná-up, je zapotřebí zkoumat, jak jednotlivé léčebné modality a jejich kombinace přispívají ke zlepšení funkční kapacity a kvality života v různých klinických situacích. Klinických studiích s perorálně podávaných léků, které byly obvykle krátké, ukazují, že přebytečný svalový tonus může být snížena a bolestivé svalové křeče ulevilo. Existuje však jen málo důkazů o tom, že důsledně mění celkovou úroveň postižení nebo zlepšují kvalitu života. Ačkoli každý lék má jiný mechanismus účinku, nebyl nalezen žádný přesvědčivý důkaz, že se to promítá do vyšší účinnosti v jakékoli dané klinické situaci.

Tam jsou také žádné údaje, které umožní posoudit účinnost nebo srovnávací bezpečnost myorelaxancií u pacientů, u nichž agent selhal, nebo kteří mají nesnesitelné vedlejší účinky. Mohou existovat i jiné důvody (pohodlí, lepší compliance, lepší spánek, více konzistentní úlevu od bolesti) pro výběr konkrétní kosterních svalů, ale tyto výsledky nebyly správně určeny.Chou R, Peterson K, Helfand m. srovnávací účinnost a bezpečnost relaxancií kosterního svalstva pro spasticitu a muskuloskeletální stavy: systematický přehled. J Bolest Symptom Spravovat. 2004;2:140-75.

Dones i. intratekální baklofen pro léčbu spasticity. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 185-8.

Kamen L, Henney HR, Runyan JD. Praktický přehled použití tizanidinu pro spasticitu sekundární k roztroušené skleróze, mrtvici a poranění míchy. Curr Med Res Opin. 2008;2:425-39.

Olkkola kt, Ahonen J. Midazolam a další benzodiazepiny. Handbart. 2008; (182):335-60.

Reichel G. botulotoxin: Nová dimenze spasticity. MMW Fortschr Med. 2007; Suppl 2: 65-9.

Viz S, Ginzburg R. relaxancia kosterního svalstva. Farmakoterapie. 2008;2:207-13.