PŘEHLED: Co každý lékař potřebuje vědět

• Příznaky spojené s tropickou sprue patří chronické průjmy a projevy malabsorpce; včetně steatorrhea, křeče, nadýmání, a nakonec, ztráta hmotnosti. Protože tropický sprue může být doprovázen anémií, příznaky mohou také zahrnovat bledost, únavu a slabost. Mnohokrát tyto příznaky vedou k výskytu anorexie. Definice tropického sprue vyžaduje přítomnost chronického průjmového onemocnění, pobytu nebo prodlouženého cestování do endemické oblasti a malabsorpce dvou nebo více živin.

• fyzické příznaky spojené s tropickým sprue mohou zahrnovat rozšířené břicho a hyperaktivní zvuky střev. Může být přítomna bledost způsobená anémií; při dlouhodobém onemocnění mohou být přítomny příznaky související s malabsorpcí živin a zahrnují glositidu, stomatitidu a dermatitidu. Při extrémně dlouhodobém onemocnění může dojít také k periferní neuropatii. Horečka je vzácná v tropickém sprue.

jak se u pacienta vyvinul tropický sprue? Jaký byl primární zdroj, ze kterého se infekce rozšířila?

• Tropické sprue, jak se jmenoval, se vyskytuje pouze u jedinců, kteří měli dlouhodobé expozici v tropech, zatímco to je více obyčejné jedince, kteří žijí v rizikových oblastech, došlo v cestovatelé, kteří strávili více než 1 měsíc v tropické oblasti.

• tropický sprue je nejčastější v Asii a Karibiku. Mezi oblasti specifického rizika v Asii patří Indický subkontinent, od Nepálu po jižní Indii. V této oblasti, ohniska byla spojena s konkrétními početnými rodinami nebo se sekvenčními rodinami žijícími v konkrétním domě v obci. Tropický sprue byl také běžný v Myanmaru a na Filipínách, kde došlo k ohniskům amerického vojenského personálu a jejich rodin. V Karibiku se zdá, že populace Portorika, Haiti a Dominikánské republiky jsou vysoce ohroženy. Ačkoli jeden z původních popisů tropického sprue v Karibiku byl na Barbadosu, už tam není vidět. Nemoc je zřídka diagnostikována ve Střední Americe nebo Mexiku. Diagnóza tropického sprue se v současné době provádí méně často; předpokládá se, že to souvisí se zlepšením přístupu k čisté vodě a lepší hygienou, jakož i přístupem k antibiotikům a lékařské péči. Zatímco tropický sprue je v Africe vzácný, bylo hlášeno v Tanzanii, Jižní Africe a v krajanech v Nigérii. Nemoc podobná sprue byla hlášena také v Turecku. Zdá se také, že diagnóza tropického sprue má sezónnost. Ve 4-rok ohniska, která byla vidět v NÁS vojenského personálu v Filipíny, diagnóza byla provedena častěji od Března do července, než v jiných měsících roku. Zdá se také, že prezentace a diagnostika tropického sprue v Portoriku má sezónnost.

kteří jedinci jsou vystaveni většímu riziku vzniku tropického sprue onemocnění?

• Jednotlivců, kteří mají bydliště nebo jsou přistěhovalci z oblasti endemické tropické sprue hrozí největší riziko vzniku onemocnění; přistěhovalci, se může vyvinout tropické sprue nějakou dobu po opuštění rizikové oblasti. Krajanů, kteří žili v endemické oblasti déle než 6 měsíců jsou na nejvyšší riziko pro tropické sprue i když se choroba vyskytla v cestovatelé, kteří byli v rizikové oblasti, pro jak malý jako 2-4 týdny. Tropický sprue se vyskytl u amerického vojenského personálu na Filipínách a ve Vietnamu a v dobrovolnících Peace Corp. Jedinci, kteří mají střevní imunitní nedostatky, jako je nedostatek sekrečního imunoglobulinu A, mohou být také vystaveni zvýšenému riziku. To naznačuje jiné příčiny než infekční etiologie, ale omezuje možnost, že generalizovaná podvýživa předurčuje jednotlivce k získání tropického sprue. Zdá se, že neexistuje genetická predispozice k tropickému sprue, což je další faktor, který ji odlišuje od enteropatie citlivé na lepek (celiakie sprue).

pozor: existují i jiné nemoci, které mohou napodobovat tropické sprue:

• Gluten-senzitivní enteropatie (známý také jako celiakální sprue)

• Infekce Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum, a jsou cyclospora cayetanensis.

• virem Lidské imunodeficience (HIV) infekce (neléčená)

• Střevní lymfom

• Malé střevní přerůstání

• Střevní dysmotilita syndromy nebo syndrom slepé smyčky

Co laboratorní studie by si objednáte a co byste měli očekávat, že najde?

Výsledky konzistentní s diagnózou

• Periferních bílých krvinek s diferenciálním; anémie je nejčastějším laboratorním nálezem v tropické sprue, anémie je obvykle jako megaloblastická kyselina listová a vitamin B12 malabsorpce nastat předčasně, pokud je onemocnění pokročilé, malabsorpce železa může také dojít, a anémie se může stát normocytic. Pokud malabsorpce vitaminu B12 je vážná, pancytopenie může dojít,

• nedostatek kyseliny Listové je nutné, aby diagnózu

• Vitamin B12

• Sérový albumin může být nízká,

• hladina Vápníku může být nízká,

• Vitamin D může být nízká,

• D-xylózy testování může být abnormální

• Žádné známky parazitární infekce ve stolici (ne Giardia, Celulitidy, Strongyloides, Cryptosporidium, nebo Isospora)

• Stolice tuku, může být pozitivní (72 hodin kolekce >7 g/den)

• Protilátky na endomysium, transglutaminase, a/nebo gliadinu jsou záporné.

• HIV, sérologie by měla být potvrzena jako negativní

• použití dechu vodíku testování pro dokumentaci tenkého střeva přemnožení zůstává kontroverzní, a pokud je pozitivní, je sugestivní, ale ne diagnostické pro tropické sprue

Výsledky, které potvrzují diagnózu

• horní endoskopie by měla být provedena v případě podezření na tropické sprue; nicméně i pozitivní nálezy mohou být sugestivní, ale nejsou diagnostické tropického sprue. U jedince s plochým duodenální záhyby na horní endoskopie, malé střevní biopsie může také ukázat zkrácena, otupené klků a protáhlé krypty s zánětlivých buněk v lamina propria. Pokud se provádí horní endoskopie, aspiráty duodenální tekutiny by měly být vyšetřeny na parazity.

• k potvrzení diagnózy tropického sprue je nutná odpověď na léčbu tropického sprue folgate a tetracyklinem. Léčba samotným folátem zlepšuje příznaky tropického sprue, ale průjem pokračuje.

jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy tropického sprue?

• V horní části GI série s tenkého střeva sledovat prostřednictvím může navrhnout diagnózu tropické sprue, pokud vykazuje zploštělé slizniční záhyby, luminální dilatace, nebo flokulace baria jídlo. Stejně jako u endoskopie je horní řada GI sugestivní, ale není diagnostická a není absolutně nutná.

jaké konzultační služby nebo služby by byly užitečné pro stanovení diagnózy a pomoc při léčbě?

infekční onemocnění a konzultace GI mohou být užitečné při diagnostice tropického sprue.

Pokud se rozhodnete, že pacient má tropickou sprue, jaké terapie byste měli okamžitě zahájit?

prezentace tropického sprue je chronická, takže zřídka existuje naléhavá potřeba zahájit antibiotickou terapii. Nicméně protože neexistuje jeden diagnostický laboratorní test nebo postup, empirické terapie je indikována u pacientů s příznaky, znaky a abnormální laboratorní nálezy konzistentní s tropické sprue a žádné jiné zjevné patogenní proces. Definice tropického sprue zahrnuje prodloužený průjem, vhodnou epidemiologii a malabsorpci dvou nebo více živin, přičemž folát a vitamin B12 jsou nejčastějšími malabsorbovanými živinami. V tomto nastavení lze zvážit studii tetracyklinu 250 mg perorálně čtyřikrát denně a kyseliny listové 5 mg/den. Pokud je odpověď na tento režim pozitivní, léčba by měla pokračovat po dobu 1 měsíce u cestujících a po dobu 3 až 6 měsíců (nebo déle) u obyvatel endemických oblastí, protože je známo, že se vyskytují relapsy. Pozitivní odpověď na tento léčebný režim je považována za potvrzení diagnózy tropického sprue.

Existují neoficiální zprávy o použití rifaximin k léčbě tropické enteropatie, což je trochu jiné než tropické sprue, ale nejsou tam žádné hlava na hlavě studie rifaximin vs tetracyklin, které naznačují, že tam je nějaký přínos pro použití rifaximin, spíše než méně drahé tetracyklin.

1. Protiinfekční činidla

pokud si nejsem jistý, jaký patogen způsobuje infekci, jaký antiinfekční přípravek bych měl objednat?

2. Další klíčové terapeutické postupy

• Pokud tam je významný nedostatek vitaminu B12 přítomen u pacienta s tropickou sprue, použití vitamin B12 injekce může být zapotřebí

Jaké komplikace by mohly nastat v důsledku tropické sprue?

• hlavním problémem léčby tropického sprue u jedinců, kteří nadále žijí v endemických oblastech, je možnost relapsu. Tento potenciál je důvodem, proč je doporučená doba léčby u jedinců žijících v endemických oblastech prodloužena.

• komplikace tropického sprue jsou komplikace související s malabsorpcí, která je součástí syndromu. Přírůstek hmotnosti se může objevit pomalu, jak se obnoví střevní funkce. Anémie obvykle reaguje na naplněnost kyseliny listové a vitaminu B12, i když těžkou nedostatek vitaminu B12 může vyžadovat intramuskulární naplněnost. Neuropatie nemusí odvádět i po naplněnost kyseliny listové a vitaminu B12, ale je nepravděpodobné, že by pokrok.

co když scénáře:

• Pokud není žádná odezva na léčbu přípravkem kyselina listová a tetracyklin, diagnóza tropické sprue se stává velmi nepravděpodobné a jiné příčiny přetrvávajícího průjmu a malabsorpce musí být revidováno.

jak se nakazíte tropickým sprue a jak časté je toto onemocnění?

tropický sprue se stává méně častým než dříve, dokonce i v endemických oblastech, ale stále se vyskytuje v endemických oblastech. Indie stále hlásí významný počet případů tropického sprue a neoficiální důkazy v Portoriku naznačují, že nemoc je stále endemická, také. Pobyt v rizikové oblasti s expozicí kontaminované vodě a životnímu prostředí vystavuje jedince riziku vzniku tropického sprue.

nástup tropické sprue je často nezřetelné; jednotlivec se může hlásit, že jednoho dne se vyvinula průjmových onemocnění, které se stal vytrvalý. Příznaky malabsorpce se po této počáteční urážce vyvíjejí pomaleji. Zatímco epidemiologie tropické sprue naznačuje, že je to region bydliště nebo cestování, které je nejdůležitější ve vývoji onemocnění, a tam se zdají být sezónnost, alespoň na Filipínách a v portoriku. Na Filipínách se zdá, že na jaře, mezi březnem a červencem, se objevuje více případů, i když tato sezónnost není pochopena.

Zatímco tam jsou zprávy o domy ve vesnicích v Jižní Indii, ve kterém sériový obyvatelé všech vyspělých tropické sprue, celkově patogeneze onemocnění není dobře známa, rovněž není jasné pochopení toho, jak se infekce předpokládá se, být zodpovědný za syndrom jsou přenášeny. Není známo, zda dochází k přenosu kontaktem s určitými faktory prostředí, ale zdá se, že špatná hygiena a život v kontaminovaném prostředí ohrožují jednotlivce.

jaké patogeny jsou zodpovědné za toto onemocnění?

zdá se, že většina pacientů s tropickým sprue má gramnegativní bakterie, jako je Klebsiella, Enterobacter nebo Escherichia. coli přítomné v jejich tenkém střevě; s patogenezí tropického sprue nebyl identifikován žádný zvláštní toxin, adhesin nebo jiný faktor virulence. Jako odpověď na léčbu s antibiotiky tetracyklinu je diagnostika syndrom, tam je silný náznak, že existuje souvislost mezi přítomností těchto bakterií do tenkého střeva a patogenezi onemocnění. Je možné, že studie s novějšími technologiemi, jako je sekvenování pokročilé generace, může v tomto ohledu poskytnout vhled, protože tato technika může identifikovat nekulturovatelné organismy.

jaká je patogeneze tropického sprue?

existuje dostatek důkazů, které naznačují, že tropický sprue je způsoben enterickou infekcí; nástup nemoci, pokud je často akutní a začíná akutním průjmovým onemocněním. Existují endemické a epidemické oblasti ohrožené tropickým sprue; to může také naznačovat regionální rozdíly v některých specifických mikroživinách,které ohrožují jednotlivce. Vícenásobné studie pacientů s tropickým sprue prokázaly přerůstání tenkého střeva gramnegativními organismy, které nejsou klasicky přítomny v tenkém střevě. Po počátečním poranění tenkého střeva / enterické infekci a výskytu nadměrného růstu tenkého střeva dochází k malabsorpci specifických mikroživin, zejména folátu a vitaminu B12. V tenkém střevě se začínají objevovat megaloblastické změny, což vede k méně účinné absorpci vody, elektrolytů a sacharidů. Následuje rozsáhlejší malabsorpce a výsledkem je klinická prezentace tropického sprue.

jaké další klinické projevy mi mohou pomoci diagnostikovat a zvládat tropický sprue?

fyzikální vyšetření v tropické sprue je poměrně nespecifické, tam je zřídka horečka a pacient je málokdy tak dehydrovaný, jak způsobit abnormality v tepová frekvence nebo krevní tlak i když orthostáze může dojít v některých případech. Spojivková bledost může odrážet anémii. Jediným dalším nálezem může být přítomnost rozšířeného, i když neintenzivního břicha s hyperaktivními zvuky střev. Mohou být přítomny specifické nálezy spojené se specifickými nedostatky mikroživin.

jak lze zabránit tropickému sprue?

neexistuje žádná vakcína proti tropickému sprue a neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly, že profylaktická antibiotika by měla hodnotu. Rutinní rady pro cestující, aby dodržovali dobré jídlo a hygienu vody, by měly stačit.

jaké jsou důkazy pro konkrétní doporučení léčby a léčby?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, a. „tropická malabsorpce“. Postgrad Med J.vol. 82. 2006. s. 779-87. (Současný přehled diferenciální diagnostiky tropické malabsorpce a kontextu tropického sprue v tomto rámci. Napsal vyšetřovatelé v instituci, která má dlouhou historii vynikající práci v oblasti epidemiologie a patogeneze tropické sprue v jedné z nejvyšších rizikových regionů.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. „absorpce vody a elektrolytů tlustým střevem v tropickém sprue“. Střevo. svazek. 10. 1982. s. 843-6. (Studie o patofyziologii tropického sprue, zkoumání dopadu onemocnění tenkého střeva na funkci tlustého střeva u tropického sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. „Tropical sprue“. Střevo. svazek. 10. 1969. s. 328-33. (Přehled patogeneze tropického sprue napsaný v době intenzivního vyšetřování etiologie onemocnění.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A „Tropické sprue je spojeno s kontaminací tenkého střeva s aerobní bakterie a reverzibilní prodloužení orocecal tranzitní čas“. J Gastroenterol Hepatol. svazek. 18. 2003. s. 540-7. (Studie o patofyziologii tropické sprue u pacientů s klinickou diagnózou tropické sprue, s porovnáním pacientů se syndromem dráždivého tračníku prokazující více bakteriální kontaminace v sprue pacientů, stejně jako ještě delší orocecal tranzitní čas v této populaci, která koreluje s fekální tuk. Abnormality u pacientů s sprue se po léčbě normalizovaly.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, S, Alexander, J, Sawant, P. „profil chronického průjmu tenkého střeva u dospělých v Západní Indii: nemocniční studie“. Trop Gastroenterol. svazek. 27. 2006. s. 84-6. (Tropical sprue byl třetí nejčastější příčinou chronického průjmu v této nedávné studii po střevní tuberkulóze a celiakii.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. „Tropical sprue in expatriates from the tropics living in the continental United States“. Medicine (Baltimore). 1969. s. 476-91. (Klinická, laboratorní a terapeutická odpověď 40 jedinců diagnostikovaných ve Spojených státech s tropickým sprue. Kontroly zahrnovaly 50 asymptomatických emigrantů ze Západní Indie.)

Klipstein, FA. „Absorpce fyziologických dávek kyseliny listové u subjektu s tropickým sprue reagujícím na tetracyklinovou terapii“. Krev. svazek. 34. 1969. s. 191-203. (Studie k definování vhodné dávky folátu pro léčbu tropického sprue.)

Mathan, VI, Ignatius, M, Baker, SJ. „Epidemie tropického sprue v domácnosti“. Střevo. svazek. 5. 1966. s. 490-6. (Epidemiologie epidemie tropického sprue v jižní Indii.)

DRG kódy a předpokládaná délka pobytu

Tropical sprue DRG 579.1; tropický sprue by jen zřídka vyžadoval hospitalizaci, pokud by například anémie byla tak závažná, že by způsobila kognitivní příznaky.