Naléhavou zprávu: Příznaky z kamenů v močovodu může napodobovat jiné podmínky, což pro diagnostické dilema v urgentní péči. Zobrazování je klíčem k přesnému posouzení a vhodné léčbě.
WILLIAM GLUCKMAN, DĚLAT, MBA, FACEP a KATE ABERGER, MD,

Ureterolithiasis, který doslovně překládá se kameny v močovodu, je někdy označována nesprávně jako „ledvinové kameny“, které jsou správně známý jako nefrolitiáza. Ačkoli se v ledvinách tvoří kameny, obvykle nezpůsobují akutní bolest. Ureterolitiáza může způsobit extrémní bolest, nepohodlí, které se někdy považuje za horší než při porodu. Taková bolest se označuje jako renální kolika, protože voskuje a ubývá. Bolest břicha a zad spojená s ureterolitiázou někdy napodobuje jiné stavy, což činí případy diagnostickým dilematem.

epidemiologie
sedm procent amerických žen a 12% amerických mužů vyvine kameny v určitém okamžiku svého života a prevalence stoupá u obou pohlaví. Incidence je dvakrát vyšší u jedinců, kteří mají člena rodiny s kameny. Každý rok ve Spojených státech 2 miliony lidí vyhledávají ambulantní léčbu kamenů, což je 40% nárůst od roku 1994. V této zemi představují ledvinové kameny 1% hospitalizací a 2, 1 miliardy dolarů ve výdajích na zdravotní péči ročně.

většina ledvinových kamenů se vyskytuje u pacientů ve věku 20 až 49 let s maximálním věkem nástupu ve věku 35 až 45 let. Počáteční kamenný útok u pacienta staršího 50 let je neobvyklý a zřídka se vyskytuje u dětí do 16 let. Poměr mužů a žen je 3: 1. Kameny způsobené infekcí (struvit) jsou častější u žen a ženy mají vyšší výskyt infikované hydronefrózy. Asiaté a bílí mají mnohem větší výskyt kamenů než Afroameričané, Afričané, a domorodí Američané. Míra recidivy močových kamenů je 50% do 5 let a 70% nebo vyšší do 10 let.

riziko
Lidé s nízkým socioekonomickým statusem mají nižší riziko ureterolitiázy než lidé s vyšším socioekonomickým statusem. Jižní a jihozápadní oblasti Spojených Států, je známý jako „kamenný pás“, protože výskyt kamenů je vyšší než v jiných oblastech země. Obezita, hypertenze a osteopenie jsou stavy spojené s poruchou. Dieta hraje významnou roli ve výskytu kamenů. Vysoký příjem živočišných bílkovin a soli a nízký příjem tekutin a vápníku také přispívají faktory.
typy kamenů

čtyři hlavní chemické složení ledvinových kamenů a jejich výskyt jsou:

• Vápník (75% až 80%)
• Struvitových nebo hořčíku fosforečnanu amonného (10% až 15%)
• kyseliny Močové (6% – 9%)
• Cystinu (1% až 3%)

hlavní mechanismus tvorby kamene je super nasycení. Jedná se o fázovou změnu, při které rozpuštěné lamely kondenzují na pevné látky. Přesycení závisí na rovnováze promotorů (vápníku a oxalátu) a inhibitorů (hořčíku a citrátu) krystalizace.

vápníkové kameny jsou nejčastější a zahrnují asi 80% všech případů ureterolitiázy. Tyto kameny se obvykle skládají z oxalátu vápenatého s jádrem fosforečnanu vápenatého a kameny vyrobené výhradně z fosforečnanu vápenatého jsou méně časté. Charakteristický vzhled vápníkových kamenů pod mikroskopem je obálky. Tvoří se u pacientů, kteří mají nízký objem moči a vysoké koncentrace vápníku a oxalátu.

pravděpodobně nejdůležitějším faktorem při tvorbě kamenů je nízký příjem tekutin. Z tohoto důvodu je objem produkce moči nízký, což zase produkuje vysoké koncentrace kamenotvorných rozpuštěných látek-vápníku a oxalátu – v moči. Hyperkalciurie může být důsledkem zvýšeného příjmu potravy nebo nadměrné absorpce vápníku nebo nadměrné resorpce vápníku z kosti, jako u hyperparatyreózy. Hyperkalciurie může také souviset s neschopností renálních tubulů absorbovat vápník v glomerulárním filtrátu. Snížené hladiny hořčíku a citrátu-inhibitorů tvorby kamene – v močovém traktu předurčují k tvorbě kamene.

jakmile je rozpoznána etiologie vápníkových kamenů pacienta, může být léčba přizpůsobena příčině. Současným trendem není omezovat příjem vápníku ve stravě, zejména u žen po menopauze. Mnoho studií ukázalo, že je to neúčinné a možná dokonce škodlivé.

struvitové kameny jsou spojeny s chronickými infekcemi močových cest (UTI) způsobenými gramnegativními tyčemi. Tyto specifické bakterie jsou schopné štěpit močovinu na amonium, které se pak kombinuje s fosfátem a hořčíkem. Obvyklé bakterie, které to dělají, jsou Proteus, Pseudomonas a Klebsiella. Escherichia coli nemůže rozdělit močovinu. PH moči je obvykle vyšší než 7.

u těchto typů kamenů infekce nevyřeší, dokud nebude odstraněn celý kámen. Musí být zkoumána základní etiologie chronické UTI.

kameny kyseliny močové jsou spojeny s nízkým pH (méně než 5,5) a zvýšenými hladinami purinu souvisejícími s vysokým příjmem orgánového masa, ryb nebo luštěnin nebo z důvodu malignity. Tyto kameny jsou spojeny s dnou; 25% pacientů s kameny kyseliny močové trpí dnou. Alkalizace moči hydrogenuhličitanem sodným nebo citrátem (který se převádí na hydrogenuhličitan sodný) je základem terapie a zajišťuje dostatečnou hydrataci. U pacientů s vysokou hladinou kyseliny močové v séru je alopurinol užitečný pro snížení hladin v séru a pomáhá předcházet tvorbě kamene, ale nerozpustí již vytvořený kámen.

Cystinu kameny, které jsou nejvzácnější typ, vznikají z vnitřní metabolickou vadu, která má za následek selhání ledvin reabsorb cystein, ornitin, lysin a arginin. Moč pak přichází přesycená a tvoří se kameny. K léčbě lze použít dietu, pojiva a alkalizační činidla.

kameny se obvykle tvoří v ledvinách a poté vstupují do močovodu. Některé kameny projít a nikdy způsobit nepříjemné pocity, zatímco jiní se stal uvízl v močovodu nebo začnou třít proti močovodu při pohybu, což vyvolalo bolest. V důsledku „trauma“ do močovodu, u pacientů s kameny často krev v moči, která se může lišit od mikroskopické hrubé hematurie.

Práce pro Podezření na Kámen
první krok v práci-pro podezření na kámen v urgentní péči prostředí je měrky moči se hodnotí na přítomnost krve, leukocyty, ketony, a dusitanů. Ketóza tváří v tvář zvracení by měla vyžadovat intravenózní (IV) hydrataci tekutin a měly by být také řešeny důkazy infekce. Určení, zda je infekce jedinou příčinou bolesti pacienta nebo se projevuje ve spojení s kamenem, není vždy snadné.

Mikroskopie je užitečné identifikovat přítomnost krystalů, které mohou pomoci dále podporovat kámen diagnóza nad jiné příčiny močové potíže, a kultivace moči, může vládnout v nebo ven přítomnost bakteriální infekce. Rutinní vyšetření funkce ledvin v séru není nutné, ale mělo by být zváženo u pacientů, kteří mají v anamnéze onemocnění ledvin nebo mají nebo u kterých máte podezření na významnou hydronefrózu.

rentgenové zobrazování (rentgen, počítačová tomografie , ultrazvuk) je velmi užitečné při hodnocení kamenů, jak je popsáno v další části tohoto článku. Analýza kamene může být užitečná pro stanovení složení kamene, což může pomoci určit preventivní opatření. Pacienti, kteří jsou léčeni doma, by měli dostat sítko a požádat, aby vrátili kámen, který projdou, pokud je to možné.

zobrazování kamenů
vzhledem k tomu, že 80% kamenů je na bázi vápníku a rentgenové záření, je rentgenové zobrazování užitečné pro diagnostiku. Non-contrast enhanced CT břicha a pánve (Obrázek 1) má 95% až 100% senzitivitu a 95% až 98% specificity a je náš preferovaný počáteční zkoušku, protože poskytuje všechny důležité prvotní informace o řízení: Umístění kamene, velikost, počet (zátěž kamene) a rozsah hydronefrózy, pokud je přítomen. U/S zobrazování je omezené, protože není doložit přesné umístění kamene mimo ledviny a kvalita obrazu může být ovlivněna obezitou a nadměrnou střevní plyn. U/S (Obrázek 2) má tu výhodu, že pomocí ionizujícího záření, které je v úvahu u těhotných žen, mladých žen a u pacientů s recidivující kamenů, který může mít několik CT vyšetření v minulosti.

zvyšuje se také použití CT skenů s velmi nízkou dávkou, které poskytují téměř polovinu radiační dávky typických Ct skenů. Na těchto skenech mají orgány více „zrnitý“ vzhled, protože detaily jsou sníženy, ale stále velmi dobře ukazují kameny.

břišní x-ray „plochého břicha“ (KUB) mohou být užitečné v urgentní péči pro screening, protože CT a U/S nemusí být snadno dostupné. Mládě lze také použít k screeningu pacientů se známou anamnézou rentgenových ledvinových kamenů. Před příchodem a pokročilé technologie skenování CT a U/S, plán KUB a intravenózní pyelograms, v němž IV kontrast byl injekčně a řada břišní prostý filmy byly odebrány, byly hlavní diagnostické postupy. KUB má citlivost přibližně 50% A citlivost přibližně 75%, takže negativní KUB nevylučuje kámen. Mládě také nevykazuje mírnou nebo střední hydronefrózu, i když může prokázat těžkou hydronefrózu.

léčba léky
počáteční urgentní péče léčba renální koliky je léčba bolesti. Intramuskluar (IM), nebo ještě lépe IV, ketorolac je typický počáteční lék. Ukázalo se, že nesteroidní účinek zabraňuje křečím ureteru a poskytuje tak velmi dobrou úlevu od bolesti. Opiáty jsou často potřebné k potlačení bolesti ledvinové koliky. IM nebo IV morfin nebo hydromorfin jsou dobrou volbou. Pokud pacient není zvracení a nemůže tolerovat lék ústy, nesteroidní protizánětlivé léky, jako je naproxen nebo intranazální ketorolac spolu s ústní oxymorphine nebo oxykodon/APA pro průlomové bolesti je dobrý začátek. Důležité je také povzbuzování pacienta k pití velkého množství tekutin ,jako je voda (s citronem) a Gatorade. Nevolnost a zvracení lze zvládnout metoklopramidem nebo ondansetronem parenterálně, pokud je to nutné zpočátku a poté perorálně.

existuje literatura na podporu použití alfa blokátorů, konkrétně tamsulosinu, podávaných denně v dávce 0, 4 mg. Myšlení je, že proto, že distální močovody obsahují alfa receptorů, léčba pomocí léků může produkovat dostatek dilataci umožnit průjezd více kamenů, které dosáhnou ureterovesical křižovatce.

červené vlajky v řízení
ureterální kameny tváří v tvář infekci jsou potenciálně problematické. Infekce může být obtížné odstranit samotnými antibiotiky, aniž by se zabývala kamenem. Pacienti, kteří jsou febrilní a mají zimnici, by měli být vyšetřeni na infekci.

definitivní léčba
u přibližně 80% pacientů, jejichž kameny jsou malé (tj. Kameny větší než 4 mm často vyžadují chirurgický zákrok, jako je ureteroskopie a odstranění s umístěním stentu nebo bez něj. Pacienti, kteří mají kameny > 4 mm, s nebo bez hydronefrózy by měla být uvedená urolog během několika dní, a dříve než-li jejich bolest je obtížné kontrolovat.

mimotělní litotrypse rázovou vlnou (ESWL) je další postup používaný k léčbě ledvinových a proximálních ureterálních kamenů. Cílená rázová vlna je generována a zaměřena na kámen, v podstatě se rozmělňuje na menší fragmenty,které se pak snadno přenášejí močí. Výhody ESWL zahrnují obecně kratší dobu anestézie a menší riziko poškození ureteru. ESWL je považován za léčbu první linie a může být výhodný pro pacienty, u nichž může být problematická očekávaná léčba a neočekávaná bolest, jako jsou piloti a chirurgové. Pacienti s osamělou ledvinou nebo pacienti s vyšším rizikem delší doby anestézie mohou také těžit z ESWL.

kritéria pro přijetí
pro přijetí pacientů s kameny nebyla stanovena žádná definitivní laboratorní nebo rentgenová kritéria. K určení by měl být použit klinický úsudek, ale následující situace by měly vyvolat přijetí:

• Ureterální obstrukce solitární nebo transplantované ledviny
• Ureterální obstrukce spojené se závažnou hydronefrózou a/nebo nakažený hydronefróza
• Trvalé zvracení a neschopnost tolerovat perorální tekutiny nebo léky proti bolesti
• Bolesti nekontrolované perorální analgetika
• Akutní zvýšení BUN/kreatinin nebo zhoršení hlubších renální insuficience

Závěr
Ureterolithiasis je častou příčinou boku a bolest břicha. Cílem je ovládnout naše další potenciálně život ohrožující příčiny bolesti, jako je aneuryzma břišní aorty, apendicitida a divertikulitida, a kontrolovat bolest pacienta. Použijte diagnostickou zobrazovací modalitu brzy k upevnění diagnózy a určení, zda pacient vyžaduje urologické doporučení a zásah bdělého čekání a konzervativní terapie.
bibliografie

• Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, et al. Předpokládaná rizika rakoviny z počítačových tomografických skenů provedených ve Spojených státech v roce 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Močové kameny: snížení dávky záření o 50% a 75% při CT-vliv na citlivost. Radiologie. 2009; 251(1): 105-111.
• Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Účinnost tamsulosinu v lékařské řízení juxtavesical kameny v močovodu. J Urola. 2003; 170 (6 bodů 1): 2202-2205
• Hall PM. Neprolitiáza: léčba, příčiny a prevence. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Stačí CT s ultra nízkou dávkou s radiační dávkou ekvivalentní dávce Kubu k detekci ledvinových a ureterálních kamenů? Jiří Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. Otázky CT a radiační bezpečnosti. Radiologická Kola. 2010; 8(3)
• Národní rada pro radiační ochranu a měření (2009). Zpráva č. 160-expozice obyvatelstva Spojených států ionizujícím zářením. www.ncrponline.org
• Paulson EK, Weaver C, Ho LM, et al. Konvenční a snížená dávka záření 16-MDCT pro detekci nefrolitiázy a ureterolitiázy. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.
• Smith-Bindman R, Lipson J, Marcus R, et al. Radiační dávka spojená s běžnými počítačovými tomografickými vyšetřeními a souvisejícím celoživotním atributem rizika rakoviny. Arch Intern Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Ureterální a ledvinové kameny. In: Sahani DV, Samir AE, eds. Zobrazování Břicha. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Nefrolitiáza. Am J Ledviny Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• Wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolac účinně inhibuje kontraktilitu ureteru in vitro. J. Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Nefrolitiáza. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. aktualizováno 16. června 2011. Přístup K 23. Lednu 3012.
• Wolf SJ Jr., Fields BF. Léčba a léčba nefrolitiázy. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Aktualizováno 23. Ledna 2012. Přístup 9. Února 2010.

Worcester e. onemocnění ledvinových kamenů. J Clin Invest. 2005; 115(10): 2598-2608

William Gluckman, DĚLAT, MBA, FACEP, CPE

generální ředitel Rychleji Neodkladné Péče, Člen Redakční Rady pro Časopis Urgentní Medicína