prezentace

78-rok-starý muž představuje s více krustě dráždivého léze na hlavě, který říká, že byly pomalu zhoršení za poslední rok (viz Obrázek). Léze jsou podrážděné, což způsobuje, že si vybírá a škrábe. Generalizoval poškození sluncem a měl v anamnéze aktinické keratózy, bazocelulární karcinom (BCC) a spinocelulární karcinom (SCC).

diferenciální diagnostika

podmínky, které je třeba zvážit v diferenciální diagnostice, zahrnují následující.

• erozivní pustulární dermatóza pokožky hlavy. Tento chronický stav se vyznačuje sterilní puchýřky, které se postupně nahlodal, krustě a podrážděný. V postižených oblastech může být spojena alopecie. To může být obtížné odlišit od oblasti, ovlivněna rakoviny kůže a je diferencovaný z nadložních infekce absence infekční vlastnosti (jako je otok a teplo), negativní bakteriální stěry a nedostatek zlepšení s léčbou antibiotiky. Biopsie ukazuje epidermální erozi, infiltraci zánětlivých buněk v dermis a destrukci vlasových folikulů. Ačkoli příčina není známa, předpokládá se, že lokální trauma a poškození sluncem předisponují pacienty k tomuto stavu. Reaguje na silné lokální kortikosteroidy a ochranu před sluncem.

• Jizevnatý pemfigoid. Tento puchýřovitý stav kůže je vzácnou variantou bulózního pemfigoidu. Obvykle postihuje slizniční membrány genitálií, ústní dutiny a spojivky, ale může se vyskytnout na kterékoli části kůže, zejména na pokožce hlavy, obličeji a horním kmeni. Cévní pemfigoid se vyskytuje převážně u starší populace a je častější u žen. Biopsie vykazuje známky puchýřů v dermálně-epidermálním spojení a lineární depozice různých autoprotilátek, jako je IgG, IgA, C3 a C4 v zóně bazální membrány. Léčí se perorálními nebo topickými kortikosteroidy a imunosupresivními léky.

• aktinické poškození hyperkeratotickými aktinickými keratózami a infekcí. To je správná diagnóza a je mnohem častější než kterákoli z výše uvedených podmínek. Léze začínají jako erytematózní makuly nebo papuly a vytvářejí drsný, suchý a šupinatý povrch. I když často asymptomatické, mohou být bolestivé a stále více podrážděný, jak se zvýšení velikosti – to může vést pacienty k vyzvednutí na léze a ulcerace a stát superinfected a pustulózní. Histologicky je aktinická keratóza hyperkeratotická kožní léze sestávající z atypických keratinocytů a je potenciálním prekurzorem invazivního SCC. Nejčastěji se vyskytuje na oblastech kůže, které jsou chronicky vystaveny UV záření, jako je plešatá pokožka hlavy a obličej a ruce; v postižené oblasti je často více lézí.

Management

Pro pacienta projevující se podezření na bakteriální superinfekce jako aktinická keratóza, bakteriální výtěr by měla být přijata v první řadě a infekce (která je obvykle způsobena bakterií Staphylococcus aureus) by měli být léčeni antibiotiky. Měla by být provedena biopsie, aby se vyloučila erozivní pustulární dermatóza. Kromě toho, jakékoli podezřelé hyperkeratotické léze s ztvrdla základ by měl provést biopsii k vyloučení SCC.

Existuje mnoho možností řízení pro aktinické keratózy a optimální přístup bude záviset na rozsahu, umístění, počet lézí a celkový zdravotní stav a přání pacienta. Lokalizované léze jsou řízeny kapalný dusík kryoterapie, kyretáž a kauterizace nebo fotodynamická terapie. Rozptýlené léze, které pokrývají velké plochy jsou často řízeny s 5-fluorouracilem krém, který je lokální chemoterapeutické agent, nebo s lokální imiquimod, který iniciuje zánětlivé kaskády, který se zaměřuje konkrétně a způsobuje apoptózu u dysplastické keratinocyty, zatímco šetřící normální pleť. Obě tyto oblasti terapie se obvykle způsobit velmi závažné lokální podráždění v době aplikace, ale může být velmi efektivní – mají také tu výhodu, self-aplikace, a upozorňuje, že je důležité posoudit starší pacient doma podporu, než jejich předepisování. Jiné topické terapie zahrnují kyselinu salicylovou a diklofenak.

Pacienti, kteří mají velký počet aktinické keratózy jsou ve výrazně zvýšené celoživotní riziko vzniku melanomů a nemelanomových rakoviny kůže, a proto by měly mít pravidelné komplexní kožní vyšetření. Obecně by toto vyšetření mělo být prováděno každých šest až 12 měsíců, i když u pacientů se závažným aktinickým poškozením může být nutné častější. Měli by být také poučeni o důležitosti opatření na ochranu před sluncem. U pacientů, jako jsou starší muž je popsáno výše, denní použití opalovací krém, který je snadno použitelná, jako aerosolový sprej formulace, spolu s na sobě klobouk, když venku, by bylo nejlepší radu.

výsledek

u tohoto pacienta byla kožní infekce nejprve léčena perorálními antibiotiky a krusty byly odstraněny pomocí krému s kyselinou salicylovou. Následovala léčba topickým 5-fluorouracilem po dobu tří týdnů. Jednotlivé hyperkeratotické léze byly léčeny kombinací kryoterapie a kyretáže. Jedna léze se ukázala jako SCC a byla vyříznuta. Když léčba byla dokončena a jeho skalp je normální, pacient se doporučuje aplikovat opalovací krém každý den a nosit klobouk, když venku, a vzhledem k závažnosti jeho skalp léze a minulost nemelanomových rakoviny kůže, aby se dárek pro lékařské vyšetření každé tři měsíce.