KOLPOSKOPIE POCHVY

Kolposkopické vyšetření pochvy je indikován pro hodnocení abnormální cytologie kdykoli krční kolposkopie je negativní nebo pro hodnocení abnormální cytologie po hysterektomii pro CIN 2,3 nebo invazivní rakoviny děložního čípku. Další indikace pro vaginální kolposkopii mohou zahrnovat anamnézu expozice DES u matek po identifikaci hrubých vaginálních lézí inspekcí nebo palpací, podezření na Marně nebo pro vyhodnocení rozsáhlých lézí souvisejících s HPV v pochvě.2

cílem vaginální kolposkopie je určit přítomnost a rozsah preinvasive nebo vaginální onemocnění a zvolení odpovídající léčby (Tabulka 16-1). Kolposkopické vyšetření pochvy je zdlouhavější a technicky náročnější než kolposkopie děložního čípku. Velký povrch pochvy, přítomnost vaginální vrásky, posthysterectomy „psí uši“ a multifokální onemocnění, zvýšení technické obtížnosti vaginální kolposkopie a aby toto vyšetření potenciálně zdlouhavé a nepříjemné pro pacienta. Lopatky spekula zakrývají přední a zadní stěny vagíny a kolposkopické třídění lézí v pochvě není definováno.

vaginální kolposkopie se provádí v poloze hřbetní litotomie. Pokud je to možné, hýždě by měly být zvednuty o 5 až 10 stupňů. Před vaginálním vyšetřením je dokončena důkladná prohlídka vulválního vestibulu. Do vagíny by mělo být vybráno a pečlivě vloženo spekulum vhodné velikosti. Velikost zrcátko by mělo být dostatečně hluboké, aby pohled na kraniální část pochvy, ale umožňují snadné otáčení tak, že celý pochvy mohou být zobrazeny.

vagina se poté důkladně navlhčí 5% kyselinou octovou. Protože je tento roztok silnější než často používaný 3% roztok kyseliny octové, zvýrazňuje jemné vaginální léze rychleji a účinněji.16 během dlouhodobého vyšetření může být nutné opakovaně ředit kyselinu octovou. Vaginální slizniční záhyby jsou kontrolovány pro acetowhite změny otáčením a odnímání zrcátko a pozorování epitelu, jak to valí přes zrcátko čepele při odstoupení od smlouvy o zrcátko. Použití poloviční sílu Lugolův jód vaginální sliznice po vyšetření na acetowhite změny je často užitečné při určování multifokální oblasti epiteliální změny nebo oblastí, které byly dříve bez povšimnutí. U dobře estrogenizovaných žen je normální vaginální epitel dobře glykogenován a po aplikaci Lugolova jódu s poloviční pevností změní tmavou mahagon hnědou barvu. Abnormální vaginální epitel odmítne jód a objeví se žluté barvy. Lugolův jód dehydratuje vaginální epitel a ženy by měly být upozorněny na potenciální nepohodlí. Pokud je třeba vaginální spekulum vytáhnout a znovu vložit, může proces usnadnit tenký povlak mazacího želé na spekulu. Použití iris hook může odhalit skryté oblasti protahování sliznice a zploštění vrásky, a tím posílit identifikaci abnormální oblasti. Háček duhovky může pomoci vizualizaci epitelu ve vaginálních úhlech nebo v „psích uších“ vaginální manžety u hysterektomizovaných žen.

místa biopsie v pochvě by měla být vybrána v době kolposkopického vyšetření. Pomocné nástroje, které mohou být užitečné při vaginální kolposkopii, jsou uvedeny v tabulce 16-2. Použití zředěného Lugolova jódu pomáhá při výběru míst pro biopsii, zejména pokud jsou léze multifokální (obrázky 16-2 a 16-3). Vaginální epitel by měl být také palpován, aby se zjistily jakékoli indurované oblasti. K získání vzorku se obvykle používají nástroje biopsie cervikálního punče. Je užitečné zvýšit místě biopsie s iris hák nebo jeden-ozubený svorku, aby zajistily, že stroma je zahrnuta ve vzorku tak, že invazivní rakoviny mohou být vyloučeny. V provedení vaginální biopsie, lékař musí najít rovnováhu mezi tím, biopsie, která je příliš hluboké (vaginální epitel může být pouze 1 mm a hluboké biopsie, může jít přes celou tloušťku poševní stěny) a s jedním, že je příliš povrchní a nelze vyloučit invazi. Pokud nelze vaginální kolposkopii s biopsií získat v kanceláři s použitím lokální anestézie, může být nezbytné vyhodnocení při vědomé sedaci. Zřídka je nutné šití vagíny po punkční biopsii. Krvácení je obecně kontrolováno aplikací zahuštěného monselova roztoku (subsulfátu železitého) a přímého tlaku.

VaIN je obvykle asymptomatická a je obvykle identifikována po kolposkopii a biopsii pro vyhodnocení abnormálního Pap nátěru.14 marně se nejčastěji objevuje u žen, které mají vaginální vyšetření po hysterektomii pro CIN 3. Ženy si občas stěžují na abnormální vaginální krvácení nebo neobvyklý vaginální výtok, i když tyto příznaky jsou neobvyklé.14 příležitostně může změna barvy vaginálního epitelu upozornit lékaře na oblast abnormálního epitelu (obrázky 16-4 a 16-5). Nicméně identifikace marnosti je pro kolposkopistu náročná, protože nevyvolává charakteristický vzhled, jako je CIN. Kolposkopický vzhled a histologie jsou častěji rozdílné než u CIN.41

marně postihuje horní třetinu vagíny v 78% až 92,4% případů.14,16 padesát procent až 61% lézí je multifokálních.14,16, Protože představují léze mohou být umístěny na přední nebo zadní poševní stěny, mohou být skryté vaginální speculum (Obrázek 16-6). VaIN se může objevit ve spojení s vaginálními kondylomaty. Marné léze mohou být leukoplakické (obrázek 16-7), erytematózní nebo ulcerované 42 (Obrázky 16-8 a 16-9). Nejčastější abnormalitou zjištěnou při kolposkopickém vyšetření u žen s VaIN je acetowhite epitel (84%).14 léze acetowhitu může být buď plochá nebo mírně zvednutá a má ostrý nebo fuzzy okraj. Tyto léze mohou být multifokální a mohou vykazovat mikropapilární povrch podobný subklinickému kondylomu (obrázek 16-10). Pokud jsou přítomny léze, povrchový vzor má tendenci být nepravidelný, pravděpodobně kvůli volné konfiguraci vaginální sliznice. Abnormální vzory cév, jako je punkce (14%) a mozaika (2%), jsou mnohem méně často pozorovány ve vagině než na děložním čípku (obrázky 16-11 a 16-12).

atrofické změny vagíny mohou maskovat kolposkopický vzhled marně. Lokální estrogenový krém může tyto změny zvrátit a umožnit důkladnější kolposkopické vyšetření. Kolposkopické vyšetření by se mělo opakovat po denní aplikaci lokálního vaginálního estrogenu po dobu 3 týdnů (obrázek 16-13).

kolposkopické vzorce VaIN mohou odrážet nálezy, které jsou o něco závažnější než histologická diagnóza. Predikce histologie z abnormálních kolposkopických vzhledů, zejména nižších stupňů marnosti, je obtížnější v pochvě než na děložním čípku. Vaskulární vzory obvykle chybí v lézích nízkého stupně (VaIN 1), ale jsou přítomny ve lézích vysokého stupně (VaIN 3). Barvení jódem může vykazovat částečné vychytávání nebo žádné zabarvení v lézích nízkého stupně, ale může být silně nezakrývající marně 3 léze. Léze, které jsou zvýšené, exofytické nebo nodulární, spolu s lézemi, které vykazují atypické cévy, hrubou punkci nebo mozaiku a ulceraci, musí zvýšit podezření na vaginální karcinom. Protože neexistuje silná korelace mezi vaginální kolposkopií a histologií, může být nutná biopsie všech podezřelých lézí.

kolposkopické výskyty klinických a subklinických HPV lézí jsou podobné těm na děložním čípku. Mohou být hrubě viditelné nebo viditelné pouze pomocí kolposkopu. Často se vyznačují přítomností mikroskopů nebo vykazují mikropapilární vzhled. Obvykle jsou keratinizované a po aplikaci 5% kyseliny octové vypadají sněhově bílé. Ploché kondylomaty mohou existovat jako multifokální léze a mohou být nerozeznatelné od marných, s nimiž mohou koexistovat. Může být obtížné rozlišit VaIN 1 a flat condylomata cytologií, kolposkopií a histologií.

kolposkopické rysy vaginálního dlaždicového karcinomu jsou podobné jako u jiných dlaždicových karcinomů dolních pohlavních cest. Může být přítomen exofytický nádor a skutečné eroze nebo ulcerace. Vyšetření vaskulatury může odhalit atypické nádoby podobné vývrtce nebo špagetám podobné těm, které lze vidět na děložním čípku.

Vaginální léze, které mohou napodobovat invazivního karcinomu patří traumatické vředy a eroze jako tampon vředy a pesar zranění (viz Obrázek 16-14), atrofické a postirradiation změny, endometrióza, granulační tkáň (Obrázek 16-15), a zánětlivých onemocnění (Obrázek 16-16). Biopsie může být nezbytná pro diagnózu.