præsentation af sag

en 77-årig mand, hvis medicinske historie inkluderer behandlet hypertension og hyperkolesterolæmi, tidligere tungt alkoholindtag og mild kognitiv svækkelse blev indlagt på intensivafdelingen (ICU) på et universitetshospital fra operationsstuen efter resektion af rektosigmoid kolon med lukning af den den rektale stub og dannelse af en ENDEKOLOSTOMI udført for fækal peritonitis på grund af et perforeret sigmoid kolon. Ved ankomsten til ICU var han i septisk chok. Han modtog flydende genoplivning med Hartmanns opløsning og 5% human albuminopløsning. Hans blodtryk blev understøttet med en noradrenalin-infusion, og han blev behandlet med ampicillin, amikacin og metronidasol. Han gennemgik mekanisk ventilation ved hjælp af en lungebeskyttende strategi og blev bedøvet med propofol. (I den foregående rate af denne sag var der 2783 stemmer om undgåelse af ventilatorinduceret lungeskade. De fleste respondenter valgte at fortsætte med den aktuelle ventilatortilstand, øge det positive slutudåndingstryk til 10 cm vand, øge åndedrætsfrekvensen til 22 vejrtrækninger pr.minut og mindske det aktuelle tidevandsvolumen lidt for at holde plateautrykket ved 30 cm vand eller derunder, en tilgang, der er i overensstemmelse med ARDS-Netværksstrategien for lavt tidevandsvolumen. I alt 15% af respondenterne valgte at reducere tidevandsvolumen til 360 ml og øge respirationsfrekvensen til 22 vejrtrækninger pr. minut; 15% valgte at ændre ventilatortilstanden til trykstyret synkroniseret intermitterende obligatorisk ventilation med trykstøtte; og 3% valgte at øge respirationsfrekvensen og tidevandsvolumen for at normalisere partialtrykket af arteriel kulsyre.) Den postoperative analgesi var en fentanylinfusion med dosis justeret af sygeplejerskerne og 1 g intravenøs acetaminophen hver 6.time.

i løbet af de næste 2 dage stabiliserede hans tilstand, men den 4.dag efter operationen var alaninaminotransferase (ALT) – niveauet steget inden for det normale interval (7 til 55 U pr. liter) ved optagelse til 3402 U pr. liter, og aspartataminotransferase (AST) – niveauet var steget til 5322 U pr. liter (normalt interval, 8 til 48 U pr. liter). Det internationale normaliserede forhold var 4,3, og bilirubinniveauet var 3,8 mg pr.deciliter (65 milliliter pr. liter) (normalt interval, 0,1 til 1,0 mg pr. deciliter).

spørgsmål

hvilken strategi vil du bruge til at behandle denne patients akutte leversvigt? Meningsmålinger og kommentarer er nu lukket. Redaktørernes anbefalinger vises nedenfor.

svar

den biokemiske forstyrrelse afspejler alvorlig akut levernekrose, hvor de samtidige stigninger i ALT og ASAT indikerer en hepatocellulær Oprindelse. Størrelsen og den kliniske betydning af leverskade afspejles af den samtidige koagulationsforstyrrelse gennem nedsat syntetisk funktion og en reduktion i produktion og frigivelse af leverafledte koagulationsfaktorer.

den kliniske vignet illustrerer kompleksiteten af akut leversvigt i klinisk praksis, hvor allerede eksisterende medicinske tilstande kan øge følsomheden, og flere patologiske processer kan samtidig bidrage til leverskade.

i dette tilfælde kan tilstedeværelsen af hepatisk steatose eller endog cirrose fra alkoholbrug resultere i større følsomhed over for hepatotoksisk skade og kompromittere efterfølgende leverregenerering. Kognitiv svækkelse og sekundær underernæring kan også resultere i glutathionmangel og øge acetaminophen hepatotoksicitet. Selvom dosis af acetaminophen er inden for det interval, der anbefales i standardretningslinjer, skal behandlingen individualiseres på baggrund af patientens vægt og potentiale for leverfølsomhed og under hensyntagen til den øgede biotilgængelighed af intravenøse præparater.

selvom administration af regelmæssige doser af acetaminophen alene hos en utilpas og disponeret patient, såsom manden i vignetten,kan resultere i betydelig hepatotoksisk leverskade, skal 1 andre kliniske faktorer overvejes. Disse inkluderer en iskæmisk hepatitis fra højre hjertedysfunktion og leverbelastning og nedsat tilstrømning som følge af hypotension eller en lav hjerteudgangstilstand. Komplikationer fra intraabdominal sepsis (inklusive akut portalvenetrombose, portalpyæmi og leverabcesser), medikamentinduceret hepatotoksisk skade fra andre stoffer og global leverhypoperfusion fra forhøjet intraabdominalt tryk kan også være medvirkende. Tidsforløbet for sygdom er sandsynligvis for hurtigt til, at denne tilstand repræsenterer reaktivering af en bærertilstand af hepatitis B-virus eller anden infektion.

uanset om acetaminophen er den primære årsag til leverskade, skal den seponeres. Behandling med acetylcystein bør påbegyndes, selvom andre årsager overvejes, da det ikke er sandsynligt at skade.2,3 der bør også tages hensyn til administration af vitamin K, da koagulationsabnormiteter kan afspejle en mangel på dette vitamin snarere end nedsat hepatocellulær syntetisk funktion.

andre potentielle årsager til leverskade bør undersøges; ekkokardiografi bør bruges til at vurdere hjertestruktur og funktion; hjerteudgang skal optimeres. Ultrasonografi og Doppler-undersøgelser skal udføres for at vurdere mulig hepatisk vaskulær okklusion. For at minimere muligheden for andre lægemiddelskader bør alle ikke-væsentlige lægemidler seponeres. Intraabdominalt tryk bør bestemmes og behandles.

nøjagtig prognosticering på basis af et enkelt sæt leverlaboratorieværdier er vanskelig, selvom patientens alder og sværhedsgrad klart placerer ham i øget risiko for død. Evaluering af leverdysfunktionens Bidrag til risikoen afhænger af at bestemme dens dynamik, selvom ændringer i laboratorieværdier over tid. Hyperakut leverskade kan forsvinde hurtigt, når leverregenerering opstår, men et mere bekymrende billede er et svigt i regenerering, som det fremgår af vedvarende koagulopati og progressiv og forværret gulsot.

relateret artikel

for at læse mere, se akut leversvigt, den femte artikel i Vores Critical Care Medicine-serie, af Bernal og J. Vendon, i tidsskriftet 26.December 2013. Den næste fase af denne sag vises 15. januar.