“Andet udseende “i endoskopisk behandling af gastrointestinal blødning, endoskopi,
introduktion
skaden af Dieulafoy er en arteriel skade forbundet med massiv gastrointestinal blødning, som først blev beskrevet af Gallard i 1884 og senere delvist karakteriseret af den franske kirurg George Dieulafoy i 1896, oprindeligt kaldet”eksulceratio simpleks” 1,2. Det betragtes i øjeblikket som en vaskulær misdannelse, kendt som” Dieulafoy læsion”, der er ansvarlig for 6% af ikke-varicose øvre fordøjelsesblødninger3,4 og 1-2% af alle fordøjelsesblødninger5,6. Sådanne blødninger er normalt beskrevet i maven,men kan forekomme i hele mave-tarmkanalen inklusive esophage7, 8, duodeno9, tynd tarm, 10 kolon, 11 lige, 12 ano13 og uden for mave-tarmkanalen, såsom i lungen.14
behandlingen af Dieulafoy læsion er ikke standardiseret, og der er ingen konsensus om terapien2. Der er hovedsageligt sagsrapporter og flere serier, der beskriver rollen som endoskopisk behandling, de fleste af dem beskrivende og retrospektive, sandsynligvis på grund af den lave forekomst.2
det generelle mål med denne prospektive undersøgelse er at bestemme vigtigheden af endoskopisk behandling af øvre gastrointestinal blødning på grund af Dieulafoy-skade ved scleroterapi med adrenalin plus polidocanol anvendt i 2 gange (“andet look”‘).
materialer og metoder
prospektiv undersøgelse, udført på Vicente Corral Moscoso regional hospital” ved State University of Cuenca-Ecuador, over en periode på 6 år. Protokollen blev udført med samtykke fra hospitalets Videnskabelige Råd, og under ingen omstændigheder blev identiteten af patienterne inkluderet i undersøgelsen afsløret. 18 patienter med diagnosen gastrointestinal blødning på grund af Dieulafoy-skade (HDLD) blev analyseret, tilfældigt adskilt dem (i henhold til rækkefølgen af inkludering af patienterne, det vil sige den første patient blev inkluderet i gruppe A (G-A) og den anden i gruppe B (G-B) osv.). 9 patienter blev inkluderet i G-A (en enkelt scleroterapi-session) og 9 I G-B (2 scleroterapi-sessioner).
alle patienter præsenteret med aktiv gastrointestinal blødning, manifesteret ved hæmatemese og / eller melena, i nogle af tilfældene med signifikant hæmodynamisk dekompensation. Ingen af disse patienter havde dyspeptiske symptomer før gastrointestinal blødning eller en historie med ulcus-peptisk sygdom. En endoskopisk undersøgelse blev udført inden for de første 24 timer efter symptomdebut af en enkelt operatør, hvilket krævede et gennemsnit på 1,5 endoskopier for at etablere den etiologiske diagnose.
diagnosen blev stillet endoskopisk opfylder et af følgende kriterier: (a) blødningsstråle eller strømning mikropuls ristil gennem et minimum af slimhindedefekt, mindre end 3 mm; (b) visualisering af et Kar, der buler ud, med eller uden tegn på aktiv blødning, inden for et minimum af slimhindedefekt med normal slimhinde omkring, og c) koagel frisk klæbet til, eller stik af fibrin gennem et klempunkt for indsættelse på et minimum af slimhindedefekt eller slimhinde med normalt udseende.
umiddelbart efter den endoskopiske diagnose af HDLD blev etableret, blev injektionsterapi udført, for hvilken der blev anvendt en fortynding baseret på hypertonisk saltvand med adrenalin ved 1:10.000 plus 3% polidocanol, der injicerede en mængde på 5-10cc. G – a gennemgik en enkelt session med scleroterapi, mens G-B modtog en ny session 7 dage senere med injektion af den samme opløsning på samme oprindelsessted for den tidligere blødning (fig. 1 og 2). Alle patienter blev fulgt op på ambulant basis og opretholdt telefonkontakt for at følge udviklingen og opfølgningen af ambulant med den kliniske gastroenterologitjeneste efter 15 dage, en måned, 3 og 6 måneder.
Dieulafoy læsion: aktiv blødning savlen (Ib), indsendt til injektion metode.
skade af Dieulafoy: ny intervention endoskopisk injektionsmetode.
Dieulafoy læsion: ny endoskopisk intervention med injektionsmetode.
resultater
18 patienter blev inkluderet, hvoraf 13 (72%) var mænd: G-A med 8 mænd og en kvinde, G-B med 5 mænd og 4 kvinder. Gennemsnitsalderen for patienterne var 63,83 år med et interval mellem 21-88. Fire patienter (22%) (G-a: 3 og G-B: 1) var i alderen mellem 20 og 50 år, 5 (27%) (G-a: 3 og G-B: 2) mellem 50 og 70 år og 9 (50%) (G-a: 3 og G-B: 6) var ældre end 70 år. G-B viste en ældre gennemsnitsalder (71 år) end G-A (56,6 år).
Med hensyn til comorbiditeter fandt vi, at flere patienter havde følgende vigtige patologiske historie: 4 (22%) alkoholmisbrug, en (5%) diabetisk nefropati, en (5%) tidligere operation med subtotal gastrektomi og gastroenteroanastomose, en (5%), der gennemgår øjeblikkelig postoperativ laparoskopisk kolecystektomi og 6 (33%) historie med at have haft episoder med fordøjelsesblødning.
det kliniske billede af disse patienter var karakteriseret ved fraværet af symptomer før blødning, men billedets begyndelse var pludselig, og dets præsentationsmåde var med melena i 18 (100%) af tilfældene og hæmatemese i 12 (72%). I den indledende evaluering af patienter fandt data om dekompensationshemodynamik hos 12 (66%) af patienterne med et gennemsnitligt hæmoglobin på 8,5 g. laboratorietestene viste hæmoglobin mellem 4 og 6 g hos 2 (11%) af patienterne, mellem 6 og 8 g i 5 (27,7%), mellem 8 og 10 g i andre 5 (27,7%) og værdier større end 10 g i 6 (33%). I G-A blev der påvist et gennemsnitligt hæmoglobin på 8,9 g, mens det i G-B var 8,1 g. i 4 (22%) (G-a: 1 og G-B: 3) af tilfældene var adgang til intensivafdelingen påkrævet og 10 (55%) (G-a: 3 og G-B: 7) af patienterne modtog transfusioner af kugleformede pakker (fig. 3).
indledende vurdering af hæmoglobin hos alle patienter i begge grupper (A og B).
gruppe A: en enkelt scleroterapi session.
gruppe B: 2 sessioner af scleroterapi.
af alle de undersøgte patienter var det gennemsnitlige hospitalsophold 5 dage uden signifikante forskelle mellem de 2 grupper.
til beskrivende formål blev Forrest-klassificeringen anvendt, som oprindeligt var designet til at klassificere fordøjelsesblødning på grund af mavesår, til at beskrive de endoskopiske fund, idet Forrest la (aktiv blødning med jet, pulsatile) hos 3 (16%) (G-a: 1 og G-B: 2) af patienterne. Forrest lb, dvs. savlende blødning, ved 7 (38%) (G-a: 3 og G-B: 4). Forrest alle (synligt ikke-blødende kar) i 5 (27%) (G-a: 3 og G-B: 2). i et (5,5%) (G-a: 1 og GB: 0) type iib (klæbet blodprop) og i 2 (11%) (G-a: 1 og G-B: 1) tilfælde var det type iii (fibrinprop). Det skal forstås, at der ikke er nogen ulceration i Dieulafoy læsionen, og i vores tilfælde blev der observeret milde mucosale depressioner med fibrinprop (Fig. 4). Med hensyn til placeringen af læsionerne fandt vi, at der var 9 (50%) tilfælde i gastrisk fundus, 7 (39%) i antrummet, en (5,5%) i kroppen og en (5.5%) i jejunum på tarmhældningen hos en patient med subtotal gastrektomi. Primær hæmostase blev opnået hos 100% af patienterne i både G-A og G-B. Genblødning blev defineret ved klinisk evaluering, dvs.hypotension, takykardi og rapporter om melena og/eller hæmatemese samt endoskopisk bevis for blødning fra den samme læsion, der tidligere blev behandlet. I G – A, der gennemgik en enkelt endoskopisk intervention, forekom genblødning hos 2 (22%) af patienterne i gennemsnit 20 dage efter scleroterapi i en 6-måneders opfølgningsperiode. I gruppe B viste ingen af de 9 (100%) patienter i samme observationsperiode nye episoder med gastrointestinal blødning. Ingen af de 2 grupper præsenterede komplikationer sekundært til den udførte endoskopiske procedure. Alle patienter i begge grupper afsluttede opfølgningen i løbet af studiemånederne.
klassificering af patienter i gruppe A og gruppe B i henhold til Forrest-klassifikationen.
gruppe A: en enkelt sclerotherapy session; gruppe B: to sclerotherapy sessioner; Forrest la: aktiv jet blødning, pulsatile; Forrest lb: savlen blødning; Forrest alle: synlig ikke-blødende fartøj; Forrest llb: koaguleret blodprop; Forrest lll: fibrin plug.
Diskussion
HDLD er en usædvanlig årsag til gastrointestinal blødning, men nogle forfattere anser det for en underdiagnosticeret enhed.7,15 Skaden af Dieulafoy er en sjælden form for vaskulær misdannelse medfødt, hvor diameteren af et af arteriekarrene i de dybere lag i fordøjelseskanalen (som normalt gradvist falder i diameter på 0,12 mm til 0,2 mm, mens man rejser til slimhinden) opretholdes (0,4-4 mm), Denne arterie unormalt udvidet, gennemborer gennem overfladelagene for til sidst at bøje sig til slimhinden. Slimhinden i Dieulafoy læsionen kan komprimere og blive iskæmisk, atrofi og udtynding, som prædisponerer for dannelsen af et lille sår; og dette, i kontakt med sekretionerne i fordøjelseskanalen og friktionen, der udøves af chymens bevægelse, kan udsætte arterien af vedvarende kaliber for lyset, den samme som under disse forhold kan bryde og bløde. Den berørte arterie er ofte en af grenene i den venstre gastriske arterie, derfor findes den blødende læsion normalt i den mindre krumning i maven 6 cm fra gastroøsofagealforbindelsen.16
i betragtning af patofysiologien og den vigtige implikation på den hæmodynamiske status af en blødning af arteriel oprindelse blev det besluttet at anvende et vasokonstriktormiddel (adrenalin), som med sin hurtige virkning giver god hæmostase primær, mere et stof scleroserende (polidocanol) med det formål at udslette karkaliberen vedvarende. I en kinesisk undersøgelse af 46 HDLD-patienter på polidocanol-monoterapi var der en gentagelse på 28,26% (13/46).16
disse data er kompatible med dem, der præsenteres af vores g-a-patienter (22% gentagelse); muligvis påvirkede summen af vasokonstriktoreffekten af adrenalin faldet i de tilfælde af genblødning, der blev præsenteret i vores undersøgelse.
der er flere undersøgelser, der understøtter teorien om, at behandlingen af HDLD med elastisk båndligering har tæt på 100% effektivitet til at forhindre genblødning. 17,18; disse undersøgelser har imidlertid et begrænset antal tilfælde, og sammenlignet med undersøgelser med et større antal patienter viser sidstnævnte en effekt på kun 77% (24/31 patienter) hos dem, der behandles med elastisk båndligation18. Derfor er det elastiske bånd, der i øjeblikket betragtes som den valgte metode til behandling af HDLD, ikke fritaget for genblødning og dermed betydningen af et “andet udseende” i prognosen for HDLD.
en koreansk undersøgelse19, der også brugte Forrest-klassifikationen til at beskrive endoskopiske fund, konkluderede, at der var en statistisk signifikant sammenhæng mellem Forrest la og lb i genblødningsindekset.
i vores undersøgelse præsenterede G-B et højere antal patienter med Forrest la og lb, lavere gennemsnitligt hæmoglobinniveau og højere gennemsnitsalder sammenlignet med G-A; indflydelsen af en anden endoskopisk intervention “andet look” reducerede imidlertid genblødningsindekset til 0%.
i tilfælde af G-A, hvor risikoen for genblødning kunne betragtes som lavere, blev en ny episode af HDLD præsenteret i 22%, så det antages, at denne gruppe kunne have haft gavn af det “andet look”.
vores undersøgelse præsenterede meget gode resultater med anvendelsen af det “andet look” i betragtning af det som en billig og sikker terapi, som kan anvendes i næsten alle medicinske centre med lavere købekraft og dermed undgå genblødning i mindst en periode på 6 måneder. Vi er også enige med andre forfattere20 om behovet for kontrollerede undersøgelser og store case-serier for at definere mere præcist den bedste endoskopiske tilgang til behandling af Dieulafoy læsion. Endoskopistens erfaring og de tilgængelige ressourcer påvirker direkte effektiviteten af diagnosen, behandlingen og overlevelsen af patienter med denne patologi. Vi foreslår at gennemføre mere randomiserede og prospektive undersøgelser for at opnå en mere detaljeret evaluering for at bestemme, hvilken patient der kan drage fordel af et “andet look”, der karakteriserer de positive og negative forudsigelsesfaktorer for hver patient.
konklusioner
endoskopisk behandling af injektion af en vasokonstriktor og sklerosantopløsning er 100% effektiv til opnåelse af primær hæmostase. En enkelt endoskopisk intervention har en 22% genblødningshastighed uden komplikationer sekundært til den udførte endoskopiske procedure. Anvendelsen af et” andet look ” med ny injektionsterapi på basis af en vasokonstriktor og en sklerosant hos patienter med HDLD med en øget risiko for genblødning er 100% effektiv til at forhindre resangrados i en opfølgningsperiode på 6 måneder uden sekundære komplikationer i begge endoskopiske procedurer.
finansiering
forfatterne modtog ikke sponsorering til at gennemføre denne artikel.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.