hyperdynamisk terapi anvendes ofte til profylakse og behandling af cerebral vasospasme efter aneurysmal subarachnoid blødning (aSAH) for at forhindre DIND. PRES er et usædvanligt, men klinisk signifikant syndrom, der er beskrevet i adskillige sagsrapporter. Den nuværende hypotese for en mekanisme af PRES involverer kapillær lækage i indstillingen af beskadiget endotel. Ved høje tryk svigter det iboende cerebrale autoregulatoriske system, og kar udvides med magt, hvilket fører til arteriolær udspilning og brud på vaskulære endotelcelleforbindelser. Ekstravasation af plasmaproteiner inducerer et vasogent ødem . Etiologier inkluderer hypertension, præeklampsi, giftige stoffer, immunsuppression, lupus og nyresvigt. Symptomerne varierer meget, men de fleste er ofte reversible med en reduktion i blodtrykket . PRES lokaliseres typisk til parieto-occipital region, et område, der menes at være mindre i stand til autoregulering sekundært til mindre sympatisk innervering . Symptomer lokaliseres til det berørte område og inkluderer ændret mental status, anfald, visuelle ændringer, svaghed, og hvis i den dominerende halvkugle, afasi.

håndtering af PRES og cerebral vasospasme udgør sammen en behandlingsudfordring. Behandlingen for hver er i direkte konflikt med hinandens patofysiologi. Vi præsenterede en patient med ensidig vasospasme af højre ACA og MCA, med komplikationer af vasogent ødem, der opstår i den kontralaterale halvkugle. Mens de fleste rapporter om PRES viser bilateral posterior occipito-parietal halvkugleformet involvering, tilbyder nogle få sagsrapporter lignende rapporter om ensidig vasospasme og kontralateralt vasogent ødem . Som Dhar et al. foreslået er denne præsentation sandsynligvis resultatet af vedvarende vasospasme på den ene side sænkning af perfusionstryk, der effektivt præsenterer udviklingen af PRES på det ipsilaterale sted. Den upåvirkede halvkugle forbliver dog sårbar over for PRES-induceret ødem .

der blev udført en litteraturgennemgang af hyperdynamisk terapiassocieret PRES hos patienter med aSAH. Den relative mangel på litteratur er sandsynligvis sekundær til manglen på standard MR-billeddannelse udført hos aneurismepatienter. Et al. forsøgte at ekstrapolere almindelige risikofaktorer for patienter med asah og triple-H-associeret PRES. Imidlertid, efter en omfattende litteraturgennemgang, sagerne er for få i antal til at etablere betydelige risikofaktorer . Som vist i tabel 1 forekommer PRES hyppigere hos kvinder og forekommer i gennemsnit ca.8 dage efter påbegyndelse af hyperdynamisk behandling.

Dhar et al. præsentere et meget næsten identisk tilfælde af en patient med højre sidet vasospasme, der modtager triple-H-terapi . Behandling af ny forvirring og afasi omfattede negative EEG og angiogrammer. MR viste signifikante venstre parieto-occipital FLAIR ændringer. Mål for gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) blev reduceret fra 110 mmHG til 70 mmHg med hurtig opløsning af hendes afasi, hemiparese og orientering. Hun blev udskrevet uden neurologiske underskud. Dhar et al. argumenterer for, at i sådanne situationer bør der være bekymringer for DIND, mere aggressive, men fokale terapier såsom ballonangioplastik eller intraarterielle vasodilatorer kan være sikrere i denne særlige delmængde af patienter . Forfatterne er enige i denne teori og foreslår, at hvis klinisk præsentation af både PRES og DIND er et problem, kan angiografisk intervention være sikrere for patienten.

Voetsch et al. præsentere et lignende tilfælde af en patient med højre MCA-spasme og DIND, der kræver hyperdynamisk Terapi og intra-arteriel nicardipin . Forøgelse af blodtrykket førte til stigende hovedpine, sløvhed og i sidste ende to generaliserede anfald. MR viste bilaterale occipital og venstre parietal FLAIR ændringer. Hyperdynamisk behandling blev afbrudt. Den højre MCA territory iskæmi steg i størrelse i løbet af hendes indlæggelse, og patienten blev udskrevet med en moderat venstre hemiparesis.

en gennemgang af litteraturen blev udført for at syntetisere et muligt behandlingsparadigme . Alle forfattere indledte en lempelse af trykparametre i deres hyperdynamiske terapi. Nogle rapporterede øjeblikkelig seponering af vasopressorer, mens andre udførte en nedtitrering af vasopressorer over flere dage. De fleste forfattere rapporterede ingen forekomst af DIND ved en patients udskrivning. Voetsch et al. rapporterede en stigning i størrelsen på en patients slagtilfælde, efter at HHH-behandlingen blev afbrudt .

Dhar et al. adresser det vigtige koncept, at måske mere fokale behandlinger i indstillingen af PRES og signifikant vasospasme kan være mere gavnlige end de konventionelle systemiske behandlinger af HHH-terapi . Vores patient gennemgik fokale intraarterielle verapamil-behandlinger og modtog også 48 timer intratekal nicardipin i forsøg på at tackle både hendes vasospasme og hendes PRES. Selvom der stadig skal udføres forskning, kan måske terapier, der traditionelt har fungeret som andenlinjebehandlinger (intra-arterielle vasodilatorer og intratekale vasodilatorer) være gavnlige som tidligere behandlinger i forbindelse med vasospasme i betragtning af de systemiske vanskeligheder og komplikationer forbundet med HHH-terapi.

en gennemgang af den engelske litteratur fandt otte undersøgelser, der rapporterede om brugen af intraventrikulær eller cisternal administration af nicardipin til behandling af aneurysmal SAH-associeret vasospasme (tabel 2). Få af disse undersøgelser var tilstrækkelige i antal og resultatdata til at vide, hvornår intra-thecal nicardipin skulle implementeres i behandlingsalgoritmen. Disse undersøgelser viser imidlertid, at brugen af nicardipin ikke er forbundet med signifikante komplikationer. Hyppigheden af ventrikulære infektioner eller meningitis varierede og blev ikke konsekvent rapporteret. Der er nogle beviser for, at TCD-hastigheder forbedres og opretholder denne forbedring efter administration . Hos patienter, hvor traditionel HHH-behandling kan være kontraindiceret inklusive patienter med PRES, kan denne behandlingsmodalitet fungere som en nyttig ressource. Anekdotisk oplever nogle patienter kvalme og opkastning forbundet med administration. Andre er heller ikke i stand til at tolerere langvarige EVD-klemmetider efter administration af lægemidlet.

i øjeblikket andre midler, herunder intravenøse endothelin-1-receptorantagonister og intratekal nimodipin, og milrinon undersøges som midler til behandling af vasospasme. Endothelinreceptorantagonister viste potentiale i dyreforsøg med reduktionshastigheder for vasospasme og stigning i gennemsnitlig kardiameter; en opdateret metaanalyse har imidlertid vist, at den ikke viser overordnede forbedrede resultater . Levosimendan er en calciumkanalsensibilisator, der for nylig har vist sig at antagonisere prostaglandininduceret vasokonstriktion og opregulere den nitratcykliske guanosinmonophosphatvej og derved inducere øget vasorelaksation. Dyremodeller er endnu ikke undersøgt . Intratekal milrinon demonstrerede en vellykket sikkerheds-og gennemførlighedsundersøgelse i en undersøgelse af 170 patienter, der fik lumbal subarachnoid milrinoninjektioner, men yderligere forsøg er nødvendige for at validere denne protokol . Intratekal nimodipin, nicardipin og milrinon er endnu ikke standarder for pleje og har endnu ikke vist sig at forbedre de samlede resultater i konventionel forskning. Disse terapier har imidlertid vist nytte i specifikke tilfælde af patienter, hvor brugen af konventionelle terapeutiske midler, herunder HHH-terapier, fører til uvelkomne komplikationer. Intratekal administration af nicardipin viser meget små systemiske virkninger .