er sukkersødede læskedrikke skyldige eller skyldige ved forening?

Gestationsdiabetes mellitus (GDM) er et af de mest almindelige medicinske problemer, der findes under graviditeten. Kategorisering af en kvinde som havende GDM med en glukosetolerancetest (GTT) identificerer de øverste 5-10% af et kontinuum af risiko for visse negative graviditetsresultater. Kvinder med GDM er selv meget tilbøjelige til i sidste ende at udvikle type 2-diabetes. Derudover har afkom fra kvinder med GDM en større risiko for fedme hos børn, glukoseintolerance og diabetes i den tidlige voksenalder. Fordelene ved behandling på ugunstige graviditetsresultater er klart identificeret (1), men der er behov for mere forskning for at afgøre, om Afkoms resultater også kan ændres ved interventioner under graviditet.

risikofaktorerne for udviklingen af GDM er veletablerede, men af de store er kun moderens fedme potentielt forebyggelig eller reversibel. På diagnosetidspunktet vedrører et af de oftest stillede spørgsmål fra patienter, om dårlig kost kan have forårsaget problemet. Selvom vi kan sige, at en ændring i kosten vil have en gunstig virkning, kan vi på dette tidspunkt ikke med sikkerhed sige, at enhver diætfaktor forårsager GDM.

epidemiologiske undersøgelser giver spor, der genererer hypoteser til yderligere forskning. I denne sammenhæng har en sædvanlig diæt, der er høj i fiber, for både unge og middelaldrende kvinder en omvendt tilknytning til udviklingen af type 2-diabetes (2-4). Fordi kostfiber kun findes i plantefødevarer, der er tæt forbundet med stivelse og naturligt forekommende sukkerarter, antyder resultaterne, at diæter med lavt kulhydratindhold sandsynligvis ikke er beskyttende. I meta-analyser, diæt glykæmisk indeks (GI) og glykæmisk belastning (GL) er også forudsigelige for type 2-diabetes (5), hvilket igen antyder, at kulhydratkvaliteten er vigtig. I betragtning af lighederne mellem kvinder, der udvikler type 2-diabetes og kvinder med GDM, der har stor risiko for at udvikle type 2-diabetes, er disse observationer sandsynligvis relevante.

de faktorer, der bidrager til højere insulinresistens eller nedsat insulinsekretion før graviditet, kan forventes at have en arv under graviditeten. Intensive livsstilsinterventioner, såsom større fysisk aktivitet og vægttab, er kendt for at forbedre insulinfølsomheden og insulinsekretorisk funktion (og derved reducere risikoen for type 2-diabetes) (6), men er muligvis ikke det mest passende råd i starten af graviditeten. I modsætning hertil kan diætrådgivning baseret på forbedring af kulhydratkvaliteten hjælpe med at forhindre udvikling af GDM uden risiko for bivirkninger. Både fiberrige diæter (7,8) og diæter med lavt GI (9,10) har vist sig uafhængigt at forbedre insulinfølsomheden og glukosetolerancen. I den eneste store prospektive observationsundersøgelse af risiko for GDM til dato var kombinationen af en diæt, der var høj i fiber og havde en lav GL, forbundet med en halvering af risikoen for GDM i 8 års opfølgning (11).

resultaterne af Chen et al. (12) i dette nummer af diabetesbehandling udvider vi vores forståelse af mulige diætfaktorer forbundet med øget risiko for GDM. Forfatterne antog, at et højere indtag af sukkersødede drikkevarer (SSB ‘er) ville være forbundet med en højere forekomst af GDM i Nurses Health Study II. efter deres definition inkluderede SSB’ er Coca-Cola, Pepsi eller andre colas med sukker; andre kulsyreholdige drikkevarer med sukker (koffeinfri og koffeinfri); og frugtpunch. Frugtsaft var fritaget på trods af at energiindholdet og koncentrationen af naturligt forekommende sukkerarter svarer til SSB ‘ ernes. Interessant nok var der i den mest robuste model (model 4), der justerede for alder, BMI, paritet, familiehistorie af type 2-diabetes, vestligt diætmønster og andre confounders, ingen statistisk signifikant risiko forbundet med et højere indtag af SSB ‘ er. Først da cola-drikkevarer blev adskilt fra andre typer SSB ‘ er, fandt de en betydelig tendens i den fuldt justerede model (RR 1.22 ). Der var ingen risiko eller endda en tendens til højere risiko for GDM forbundet med et højt indtag af andre aromatiserede SSB ‘ er. Selvom forfatterne spekulerede i, at karamelfarverne og smagene i coladrikke muligvis kunne oversættes til højere indtag af avancerede glycerede slutprodukter (aldre) og derfor har potentielle negative virkninger på priscellefunktionen, blev der ikke taget højde for andre alderskilder. Desuden havde kvinder, der drak ikke—kaloriske coladrikke, ikke en højere risiko-tendensen var faktisk negativ (P = 0, 07). Selvom Chen et al. tyder på, at den høje GL (dvs., det matematiske produkt af kulhydratindhold og GI) af cola-flavored SSB ‘ er er mekanismen for deres tilknytning til GDM, coladrikke har den samme GL (til 15 g) som en servering af noncola-drikkevarer, to skiver hvidt brød eller en servering af morgenmadsprodukter (13). Det kan tænkes, at sødede coladrikke, men ikke ikke-kaloriske versioner, simpelthen kan være en markør for et individ, for hvem sund livsstil og adfærd har lav prioritet.

selvom høje indtag af raffineret sukker og især læskedrikke længe har været hævdet at være en årsag til fedme og diabetes, er beviset inkonsekvent. I løbet af de sidste 30 år har majssirup med høj fructose (HFC ‘er) med et forhold mellem fructose og glucose på 55:45 erstattet saccharose som kilde til sødme i mange nordamerikanske fødevarer, herunder SSB’ er. Derfor mistænkes overforbruget af HFC ‘ er og/eller fructosemonosaccharid for at have spillet en rolle i epidemien af fedme og diabetes (14). Men andre steder i verden anvendes rørsukker (saccharose, et disaccharid) stadig som ingrediens i SSB ‘ er, og fedme og diabetes er steget lige så kraftigt (15). Hvis fri fructose er impliceret, bør frugt og frugtsaft, der indeholder en blanding af fri fructose, glucose og saccharose i forskellige proportioner, også overvejes (og de blev specifikt udelukket fra undersøgelsen af Chen et al.). Endelig er det meget muligt, at glukosekomponenten i HFC ‘er, saccharose og stivelsesholdige fødevarer med højt GI er mekanismen for enhver sammenhæng mellem SSB’ er, fedme og diabetes.

efter vores opfattelse er det faktum, at hverken samlede sukkersødede læskedrikke eller ikke-kolasødede læskedrikke overbevisende er knyttet til GDM i undersøgelsen af Chen et al. foreslår den stærke mulighed for, at cola drikkevarer kan lide skyld ved forening. Højt indtag af SSB ‘ er ledsages ofte af et højt indtag af raffinerede korn og forarbejdet kød og et lavt indtag af grøntsager, et diætmønster, der øger oksidativ stress og risikoen for diabetes (16). Desuden henleder det fortsatte fokus på SSB ‘ er opmærksomheden væk fra mere kritiske ernæringsproblemer såsom alkoholindtagelse blandt kvinder i reproduktiv alder. Faktisk kvinderne i undersøgelsen af Chen et al. med de laveste SSB-indtag var de, der indtog mest alkohol (12).

i betragtning af den aktuelle videnstilstand, hvilke evidensbaserede diætråd kan vi tilbyde kvinder for at reducere deres risiko for at udvikle GDM? En Cochrane-gennemgang fra 2008 (17), der specifikt behandlede dette spørgsmål, identificerede kun tre relevante undersøgelser (alle små) og konkluderede, at en diæt med lavt GI kunne være gavnlig, men større undersøgelser var påkrævet. I modsætning hertil fandt en nylig og rimelig stor prospektiv undersøgelse i en kohorte på 1.733 amerikanske kvinder (18), at ingen specifikke diætfaktorer forudsagde udviklingen af GDM. Kvaliteten af fedt (forholdet mellem mættet og flerumættet fedt) kan være lige så vigtigt som kvaliteten af kulhydrat, men har fået lidt opmærksomhed (19).

epidemiologiske undersøgelser har begrænsninger og stiller ofte flere spørgsmål, end de giver svar. Bortset fra et større fokus på forebyggelse af moderens fedme og en logisk formodning om, at en fiberrig og lav GI-diæt kan være gavnlig (og sandsynligvis ikke vil skade), er der i øjeblikket utilstrækkelig dokumentation til at basere nogen fast diætrådgivning om, hvordan man reducerer antallet af GDM. Indtil disse beviser bliver tilgængelige, kan vi forsigtigt rådgive om, at den samlede kvalitet af kulhydrater, fedtstoffer og proteiner sandsynligvis er mere relevant end indtagelsen af en enkelt fødevare. I denne sammenhæng er det usandsynligt, at en servering af SSB selv på daglig basis vil skade.

• kar 2009 af American Diabetes Association.