et 8-årigt barn med forsinket diagnose af Netherton syndrom
abstrakt
Vi rapporterer en 8-årig dreng med Netherton syndrom, der blev fejldiagnosticeret og behandlet som svær atopisk dermatitis. Diagnosen af Netherton syndrom blev ikke stillet, før barnet var 8 år. Vi diskuterer faldgruberne i diagnosen og advarer læger om den korrekte og tidlige diagnose af dette syndrom. Barnet blev behandlet med en lav dosis (0,25 mg/kg) oral acitretin og en topisk fugtighedscreme med markant forbedring af hans hud og kløe på 2 måneder. Ved 6 måneders opfølgning var huden næsten fri for erytem og skalering, og håret var længere og stærkere. Dosis af acitretin blev reduceret til 0, 12 mg/kg i yderligere 6 måneder og derefter seponeret.
1. Introduktion
Netherton syndrom er en autosomal recessiv lidelse af cornification karakteriseret ved triaden af medfødt ichthyosiform erythroderma / ichthyosis linearis circumfleksa, trichorrheksis invaginata (bambushår) og en atopisk diatese. Tilstanden blev først beskrevet i 1958 af Earl Netherton, der rapporterede en pige med en erythematøs skællende dermatitis og bambuslignende knuder i hendes sparsomme skrøbelige hår . Sygdommen bærer nu hans navn.
vi beskriver en malaysisk dreng med Netherton syndrom, hvor diagnosen ikke blev stillet, før han var 8 år gammel. Vi diskuterer faldgruberne i diagnosen og advarer læger om den korrekte og tidlige diagnose af dette syndrom.
2. Case Report
en 8-årig Malaysisk dreng præsenteret med generaliserede vandrende serpiginøse pruritiske skællede pletter og sparsomt hår. Han blev født på sigt til en para 1 gravida 2 25-årig mor ved 39 ugers svangerskab efter en ukompliceret graviditet og normal vaginal fødsel. Forældre var nonconsanguineous. Han blev bemærket at have erythroderma og afskalning, der involverede det meste af kroppen kort efter fødslen. Hans læge diagnosticerede ham som alvorlig atopisk dermatitis og behandlede ham med intensive topiske blødgøringsmidler, kortikosteroider og en calcineurinhæmmer. Udbruddet voksede og aftaget, men aldrig helt ryddet. Der var ingen historie med tilbagevendende infektioner i huden, øvre luftveje eller mave-tarmkanalen. De udviklingsmæssige milepæle var normale. Barnet havde atopisk dermatitis og astma og var allergisk over for æg og nødder. Han havde ingen familiehistorie eller håranomalier eller lignende hudlidelser. Hans 45-årige far havde allergisk rhinitis, og hans 10-årige søster havde atopisk dermatitis og astma.
Ved undersøgelse var hans højde 124 cm (25.percentil) og vægten var 21,5 kg (10. percentil). Der var udbredte serpiginøse, erythematøse pletter med dobbeltkantet perifer skalering typisk for ichthyosis linearis circumfleks på kroppen (Figur 1). Huden var tør med bøjning lichenification. Håret i hovedbunden var kort, skørt og sparsomt. Øjenvipper og øjenbryn var sparsomme. Trichoscopic undersøgelse af hovedbunden hår viste trichorrheksis invaginata (bambus hår) (figur 2). Resten af den fysiske undersøgelse var normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed “irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Immunhistokemi ved anvendelse af specifikke antistoffer viste fuldstændig fravær af lymfoepitelial Kasal-type-relateret hæmmer (LEKTI) i biopsiprøven.
denne patient blev behandlet med oral acitretin 0, 25 mg / kg og en topisk fugtighedscreme med markant forbedring af hudlæsioner og kløe på 2 måneder. Behandlingen var veltolereret uden signifikante bivirkninger. Ved 6 måneders opfølgning var huden næsten fri for erytem og skalering, og håret var længere og stærkere. Dosis af acitretin blev reduceret til 0, 12 mg/kg i yderligere 6 måneder og derefter seponeret. Genetisk rådgivning blev også tilbudt.
3. Diskussion
Netherton syndrom er forårsaget af kimlinjemutationer i serinproteasehæmmeren af Kasal type 5 (SPINK5) gen placeret på kromosom 5k31-32 . Genet koder for en serinproteinkinase kendt som lymfoepithelial Kasal-type hæmmer (LEKTI), udtrykt i slimhinde og epiteloverflade . Disse mutationer resulterer i en ubestridt aktivitet af epidermale proteaser, der fører til for tidlig afskalning af stratum corneum og svækkelse af hudbarrieren. Det anslås, at tilstanden påvirker 1 ud af 100.000 til 200.000 levende fødsler .
Klinisk er Netherton syndrom karakteriseret ved triaden af medfødt ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumfleksa, trichorrheksis invaginata (“bambushår” eller “kugle og stikkontakt” hårskaftdeformitet) og en atopisk diatese . Medfødt ichthyosiform erythroderma er ofte til stede ved fødslen eller kort derefter og manifesterer sig som generaliseret erythroderma og afskalning. Nogle spædbørn er født med en kollodimembran. Over tid udvikler erythroderma sig til ichthyosis linearis circumfleksa karakteriseret ved vandrende, serpiginøse, erythematøse, pletter/plaketter med dobbeltkantede skalaer i periferien . Pruritus er en konstant funktion . Ichthyosis linearis circumfleksa vokser og aftager gennem hele patientens liv . Lichenificering af antecubital og popliteal fossae er almindelig .
håret er typisk lusterløst, tørt, sparsomt, kort, beaded, skørt og let brudt . På grund af invagination af den distale del af hårskaftet i den proksimale del er patognomonisk for Netherton syndrom . Når håret går i stykker på invaginationspunktet, simulerer udseendet en “golf tee” eller “matchstick” . Nogle patienter kan have trichorrheksis nodosa og pili torti. Abnormiteter i hårskaftet udvikler sig normalt først senere i spædbarnet eller den tidlige barndom og visualiseres bedst ved trichoskopi eller trichogram .
atopiske manifestationer inkluderer atopisk dermatitis, astma, allergisk rhinitis, urticaria, angioødem, anafylaktiske reaktioner på mad, hypereosinofili i blodet og forhøjet serum IgE .
tilbagevendende infektioner, især bakterielle infektioner i huden, er almindelige og forekommer hos mindst 30% af de berørte patienter . I en undersøgelse forekom tilbagevendende infektioner hos næsten alle berørte patienter . Andre inkonsekvente træk, der kan være til stede, inkluderer varmeintolerance, mental retardering, væksthæmning, hypoalbuminæmi, enteropati og eksokrin bugspytkirtelinsufficiens .i nærvær af karakteristiske kutane fund (ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumfleksa), trichorrheksis invaginata, atopisk diatese og positiv familiehistorie er diagnosen ligetil. Men når funktionerne er atypiske eller fraværende, kan diagnosen blive forsinket eller savnet.
Netherton syndrom kan fejldiagnosticeres som atopisk dermatitis på grund af tilstedeværelsen af eksemematøse læsioner i Netherton syndrom og personlig / familiehistorie af atopi, som det er illustreret i det foreliggende tilfælde. Dette er især tilfældet, når specifikke træk såsom ichthyosis linearis circumfleksa; sparsomt, kort og sprødt hår; og trichorrheksis invaginata er ikke tydelige. Generelt bliver trichorrheksis invaginata og ichthyosis linearis circumfleksa først tydelige efter henholdsvis et år og to år . Derudover er serum IgE-niveauer kun mildt forhøjet i det tidlige stadium af Netherton syndrom og kan derfor ikke bruges til at differentiere de to tilstande.
i det foreliggende tilfælde, selv om barnet havde erythroderma og afskalning kort efter fødslen, blev diagnosen Netherton overset, fordi der ikke var nogen familiehistorie af syndromet, og håret blev ikke påvirket i den tidlige barndom og det faktum, at hår kan være sparsomt hos raske spædbørn i de første par måneder af livet. Såvel, arten og sværhedsgraden af hudlæsionerne varierer mellem og inden for patienter, hvilket gør diagnosen vanskelig. Også, ichthyosis linearis circumfleksa er måske ikke altid til stede og kan skifte med erythematoskaveplakker .
typisk er diagnosen forsinket indtil udseendet af trichorrheksis invaginata, som er patognomonisk. Derfor bør hårundersøgelse ved trikoskopi eller trichogram udføres tidligt, så diagnosen ikke ville være gået glip af eller forsinket. Det er ikke usædvanligt, at hundreder af hår undersøges, før der findes et hår med trichorrheksis invaginata . Hårskaftets abnormitet visualiseres bedst i øjenbrynshår . Diagnosen kan om nødvendigt bekræftes ved identifikation af en germline SPINK5-mutation ved DNA-sekventering . Omkostningerne ved udførelse af DNA-sekventeringsanalyse begrænser imidlertid dets anvendelse i diagnosen .
i øjeblikket er der ingen kendt kur eller tilfredsstillende behandling for Netherton syndrom. Behandlingsmetoder såsom topiske kortikosteroider, topiske calcineurinhæmmere, topiske retinoider, smalbånd ultraviolet B fototerapi, psoralen og ultraviolet bestråling og oral acitretin er blevet anvendt med varierende succes . Nevet et al. behandlede en 6 måneder gammel pige med Netherton syndrom med oral acitretin 1 mg/kg og topiske fugtighedsbevarende midler, hvilket førte til markant forbedring af erytem og skalering . Et al. behandlet en 14-årig mand med oral acitretin 0,2 mg / kg, hvilket resulterede i gradvis remission af hudlæsionerne . På den anden side fandt andre efterforskere, at behandling med oral acitretin forværrede hudtilstanden . Denne rapport viste, at en lav dosis (0,25 mg/kg) oral acitretin var effektiv til behandling af de kutane manifestationer af denne sygdom. Intravenøs immunglobulin og anti-TNF-kurrus er nye terapeutiske muligheder hos dem med alvorlig sygdom . Man håber, at yderligere forståelse af den grundlæggende patofysiologi af integumentære ændringer vil føre til mere effektive terapeutiske modaliteter.
4. Konklusion
i nærvær af karakteristiske kutane fund, trichorrheksis invaginata, atopisk diatese og positiv familiehistorie er diagnosen Netherton syndrom ligetil. Men når funktionerne er atypiske eller fraværende, kan diagnosen blive forsinket eller savnet. Typisk er diagnosen forsinket indtil fremkomsten af trichorrheksis invaginata som er patognomonisk. Hårundersøgelse skal udføres tidligt, så diagnosen hverken går glip af eller forsinkes.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.